二级胸痛中心管理模式对救治急性ST抬高型心肌梗死患者的临床价值
廖尚宇　张志广　廖富彪
广东省云浮市人民医院心内科，广东云浮　527300
［摘要］目的探讨二级胸痛中心管理模式在救治急性ST抬高型心肌梗死的临床应用价值。 方法回顾性分析我院从2007年1月～2009年12月急诊收治的60例急性ST抬高型心肌梗死患者的临床资料，将其与2010年1月～2013年12月急诊收治的或转院的STEMI患者58例的临床资料相比较。我院2010年开始建立二级胸痛中心管理模式，将建立前收治患者定义为对照组，建立后收治患者定义为观察组。比较两组患者死亡率、实施经皮冠状动脉介入术人数、治疗7 d后患者BNP、EF、心源性休克发生率、恶性心率失常发生率、再灌注成功率及入门-球囊时间等指标。　结果观察组死亡率、心源性休克发生率、恶性心率失常发生率显著低于对照组，实施PCI术患者占比及再灌注成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者治疗7 d后BNP及EF指标显著优于对照组，观察组入门-球囊时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。　结论临床使用二级胸痛中心管理模式对抢救STEMI患者效果显著，有效缩短STEMI再灌注治疗时间、降低患者死亡率、改善患者预后，值得在本地区及经济欠发达地区或边远地区推广应用。
［关键词］二级胸痛中心管理模式；急性ST抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；进门-球囊时间
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）作为心内科常见危重症，基本病因是冠脉粥样硬化（偶为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）造成一支或多支管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。通常患者发病迅速、病情讯速恶化，因此其可急救时间短、致死率极高［1］。临床针对于STEMI患者实施PCI术再灌注治疗是目前常用的方法，但PCI术再灌注时效性极强，越早疏通病变血管其治疗效果越佳。我院从2010年1月开始研究二级胸痛中心管理模式在救治STEMI的临床价值，现报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
我院从2010年开始实施二级胸痛中心管理模式，选取2007年1月～2009年12月急诊收治的60例STEMI患者的临床资料，将其与2010年1月～2013年12月急诊收治的或转院的STEMI患者58例的临床资料相比较，所有患者均符合STEMI的临床诊断标准［2］。按照患者入院时二级胸痛中心管理模式是否建立将患者分为观察组58例与对照组60例。观察组中男性39例，女性19例；年龄52～75岁，平均（58.5± 10.5）岁；入院时发病时间1～12 h，平均（4.3±2.1）h。对照组中男性42例，女性18例；年龄53～76岁，平均（58.6±10.7）岁；入院时发病时间1～12 h，平均（4.2± 2.3）h，上述患者排除严重心脑肾肝功能不全者，发病时间超过24 h，入院前接受过溶栓再通治疗者［3］。两组患者的性别、年龄、入院时发病时间及心肌坏死生化标志物指标等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　方法
1.2.1　对照组患者在二级胸痛中心管理模式建立前行常规急诊入院诊治流程 所有患者由于急性胸痛进入医院急诊科就诊，由首诊医师负责完成接诊，检测患者心电图及心肌生化标志物指标，对于疑似STEMI患者召集心内科专家会诊，确诊后，签署PCI手术知情同意书，患者快速进入导管室完成PCI手术［4］。
1.2.2　观察组患者应用二级胸痛中心管理模式统一的标准化诊治流程 应用二级胸痛中心管理模式统一的标准化诊治流程。自行来院的急诊病例接诊后，无需挂号先行心电图，确诊为STEMI后，通知心内科医师术前准备，启动导管室，急诊直接将患者快速进入导管室完成PCI手术；转院或120呼叫中心接诊病例，应用12导联心电图远程实时传输系统，心内科医师远程会诊确诊为STEMI后，启动导管室，做好术前准备，患者到达医院后直接进入导管室实施PCI手术［5］。
1.3　观察指标
统计两组患者的死亡率、实施PCI术占比、治疗7 d后患者脑钠肽（BNP）、左心室射血分数（LVEF）、心源性休克发生率、恶性心率失常发生率、再灌注成功率及入门-球囊时间等临床指标［6］。应用超声心动图测量计算左心室脉搏量与心室舒张末期容积的比值即为LVEF。
1.4　统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者疗效及预后情况的比较
观察组死亡率、心源性休克发生率、恶性心率失常发生率显著低于对照组，实施PCI术患者占比及再灌注成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者疗效及预后情况的比较［n（%）］
2.2　两组患者围术期临床指标变化的比较
观察组治疗7 d后BNP及LVEF指标显著优于对照组，观察组入门-球囊时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组患者围术期临床指标变化的比较（±s）
3　讨论
研究结果显示［7］，在我国STEMI的患病率及致死率呈逐年递增趋势，发病年龄向低龄年轻化发展，STEMI患者预后不良可发生致残或丧失劳动能力，加重了患者家庭及社会的负担。报道称［8］，治疗急性STEMI患者的关键在于尽早疏通罪犯血管，使心肌完成再灌注，虽然目前急性心肌梗死患者首选措施为再灌注治疗，由于各地方医疗资源与技术的发展程度不同，导致该病的治疗效果存在地域性差异，经济落后地区及边远地区再灌注治疗的应用还不够广泛。
报道称［9］，我国急性冠脉综合征临床路径研究（c1inica1 pathway for acute coronary syndromes in China，CPACS）项目研究结果提示，ACS临床诊治上的普遍问题为，首先患者治疗时机不及时，统计结果显示患者从发病到有效诊治所用时间各级医院差别较大，时差可达3 h以上；其次是诊断流程的规范性方面，1/5的患者出院诊断为误诊；再次是治疗方案的规范性，仅30%左右的STEMI患者实施了再灌注治疗，绝大多数高危患者未接受介入检查，导致治疗不及时；最后治疗后预后不理想，部分ACS患者院内出现心力衰竭，在二级医院其发生率较高，可达15%～20%［9］。
研究结果显示［10］，二级胸痛中心管理模式是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，国外研究早于国内，20世纪末我国部分大城市才开始研究与实施该项技术，国内外研究结果均显示，二级胸痛中心管理模式在救治急性STEMI患者过程中，通过减少胸痛确诊用时，可显著提高再灌注应用率，缩短住院天数，为患者降低治疗费用［11］。统计数据显示，我国的二级胸痛中心管理模式建立多为大城市的中心医院，经济条件落后与偏远地区的医院还没有建立，今后很长一段时间针对经济条件落后与偏远地区如何建立二级胸痛中心管理模式将成为研究的重点［12-13］。我院作为广州军区广州总医院二级胸痛中心管理模式成立较早的医院，也是广州军区广州总医院在广东省成立的第一个二级胸痛中心管理模式，一方面通过院前传输心电图与周边县医院建立区域救治网络，使合适患者尽快接受PCI或溶栓术；另一方面通过与上级二级胸痛中心管理模式联系接受指导，必要时转运病人至上级医院或从广州转运医生处理难度较大的技术问题，将网络内的不同病情的患者在最短的时间内获得区域内最佳的救治方案。我院通过回顾性分析建立二级胸痛中心管理模式前后急性STEMI患者的临床资料，结果显示，观察组患者的死亡率、心源性休克发生率、恶性心率失常发生率显著低于对照组，实施PCI术患者占比及再灌注成功率高于对照组，差异有统计学意义。
大量实验研究结果显示［14-15］，越早疏通患者病变血管，将有效降低急性心肌梗死的并发症及致死率。我院通过建立二级胸痛中心管理模式机制，优化胸痛诊疗流程，改善院前及院内科室的合作机制，通过合理调配医疗资源，大大地降低诊疗用时、有效降低误诊与漏诊几率、有利于患者预后恢复［16］。二级胸痛中心管理模式的建立将区域内急救医疗服务体系（EMS）整合、搭建胸痛救治网络，将无法实施PCI手术的基层医院及社区纳入进来，通过转诊流程，应用12导联心电图远程实时传输系统，心内科医师远程会诊确诊为STEMI后，启动导管室，做好术前准备，患者到达医院后直接进入导管室实施PCI手术，实现了绕行急诊科［17-18］。观察组患者治疗7 d后BNP及LVEF指标显著优于对照组，观察组患者的入门-球囊时间短于对照组患者，差异有统计学意义。
综上所述，临床使用二级胸痛中心管理模式模式对抢救STEMI患者效果显著，有效地缩短STEMI再灌注治疗时间、降低患者死亡率、改善患者预后，值得在本地区及经济欠发达地区或边远地区推广应用。
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Clinical value of central management mode in second-level chest Pain on rescuing Patients with ST-segment elevation myocardial infarction
LIAO Shang-yu　ZHANG Zhi-guang　LIAO Fu-biao
Department of Cardio1ogy，Peop1e＇s Hospita1 of Yunfu City in Guangdong Province，Yunfu　527300，China
［Abstract］Objective To exp1ore the c1inica1 app1ication va1ue of centra1 management mode in second-1eve1 chest pain on rescuing patients with ST-segment e1evation myocardia1 infarction　（STEMI）.Methods From January 2007 to December 2009，c1inica1 data from 60 patients with STEMI for emergency admitted into our hospita1 were retrospective1y ana1yzed.The c1inica1 data from another group of 58 patients with STEMI who were admitted into our hospita1 for emergency or transferred into our hospita1 ranging from January 2010 to December 2013 were se1ected as contro1.The centra1 management mode in second-1eve1 chest pain was estab1ished in our hospita1 in 2010.Patients admitted into the hospita1 before estab1ishment were c1assified into contro1 group，and after estab1ishment，these participants were categorized into observation group.The indexes of morta1ity rate，number of patients by percutaneous coronary intervention（PCI），content of brain natriuretic peptide（BNP）7 days after therapy，ejection fraction（EF），incidence of cardiogenic shock，incidence of ma1ignant abnorma1ities of heart rate，reperfusion success rate，and time of door-to-ba11oon were compared. Results The morta1ity，incidence of cardiogenic shock，and incidence of ma1ignant abnorma1ities of heart rate in the observation group were a11 great1y 1ower than those of contro1 group.The proportion of imp1ementing PCI and reperfusion success rate in the observation group were higher than those of contro1 group with statistica1 differences（P＜0.05）.In the observation group，indexes of BNP 7 days after therapy and EF were superior to those of contro1 group.The time of doorto-ba11oon in the observation group was shorter in comparison with that in the contro1 group，which was disp1ayed a statistica1 difference　（P＜0.05）.Conclusion C1inica1 app1ication of centra1 management mode in second-1eve1 chest pain can obtain a remarkab1e effect on rescuing STEMI patients，effective1y shorten therapeutic time of reperfusion in STEMI，decrease morta1ity，and improve patient＇s prognosis.It is worthy of promotion in 1oca1 areas，economic 1ess-deve1oped areas or remote areas.
［Key words］Centra1 management mode in second-1eve1 chest pain；Acute ST e1evation myocardia1 infarction；Percutaneous coronary intervention；Door-ba11oon time
［中图分类号］R542.2+2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0035-04
［基金项目］广东省云浮市科技计划项目（WS1406）
（收稿日期：2016-03-14本文编辑：顾雪菲）