肺保护性通气和常规机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的临床效果
刘军
广东省中山市南朗医院综合ICU，广东中山　528451
［摘要］目的探究肺保护性通气与机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的临床疗效。 方法 选取2013年12月～2015年12月我院收治的急性呼吸窘迫综合征患者共73例，将其随机分为对照组（n=36）与观察组（n=37），对照组给予常规机械通气治疗，观察组给予肺保护性通气治疗。比较两组患者血气指标、住院时间、通气时间、肺损伤发生率及死亡率。　结果治疗后48 h，观察组PaO2、氧合指数（PaO2/FiO2）、SpO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组（P＜0.05）。观察组住院时间、通气时间明显短于对照组（P＜0.05）。观察组呼吸机相关肺损伤发生率为5.4%，明显低于对照组的25.0%，观察组死亡率明显低于对照组（P＜0.05）。　结论肺保护性通气治疗急性呼吸窘迫综合征有较好的临床疗效，能明显改善血气相关指标，降低呼吸机相关肺损伤发生率及死亡率，值得临床推广应用。
［关键词］肺保护性通气；机械通气；急性呼吸窘迫综合征；对比研究
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床上常见的危重症之一，具有较高的发病率与病死率，我国ARDS病死率高达60%～70%［1］。严重创伤、感染或较大外科手术后易发生ARDS，ARDS临床上主要表现为呼吸窘迫、低氧血症及非心源性肺水肿为特征的临床症状体征。目前关于ARDS的发病机制还尚未明确，但发生ARDS时肺病理改变为肺水肿及肺不张在肺内呈不均匀分布及肺透明膜形成［2］。临床治疗ARDS除了尽快祛除病因外，主要是氧疗，机械通气已成为治疗ARDS的主要策略，但长期临床实践发现［3］，常规机械通气会提高呼吸机相关肺炎的发生率，或参数设置不当会引起肺泡过度膨胀、萎缩。肺保护性通气是近年来提出的新型呼吸支持策略，提倡通气方式向小潮气量与最佳正压通气转变［4］，本研究主要观察肺保护性通气与机械通气治疗ARDS的临床疗效。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2013年12月～2015年12月我院收治的ARDS患者共73例，纳入与排除标准：①所有患者均满足ARDS的临床诊断标准［5］，即急性发病且呼吸频率＞28/min；氧合指数＜200 mmHg；胸片可见弥漫性浸润阴影。②排除合并急性左心衰引起的急性肺水肿的患者。③排除合并严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者。④排除合并气胸、严重心律失常的患者。⑤排除不愿签署研究知情同意书的患者。按照住院号采用随机数字表法将所有患者随机分为对照组与观察组。对照组36例，男23例，女13例，年龄（34.15± 12.04）岁，病程（6.42±2.03）h，基础疾病分布：暴力创伤12例，肺炎15例，休克8例，其他1例。观察组37例，男22例，女15例，年龄（35.68±13.04）岁，病程（6.31±2.08）h，基础疾病分布：暴力创伤16例，肺炎12例，休克6例，其他3例。两组患者性别比、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　治疗方法
两组患者均接受ARDS常规治疗及护理，包括抗感染、肺表面活性物质、糖皮质激素、营养支持、维持水电解质平衡等措施。对照组患者接受常规机械通气治疗，选择TYCOPB840呼吸机（美国泰科责任有限公司），呼吸参数设置为：潮气量为10～12 m1/kg，呼气末正压设置为10～15 cmH2O，呼吸比为1∶1.5～1∶2.0，呼吸频率设置为12～18/min，定时观察患者一般生命体征及血气指标。观察组患者接受肺保护性通气治疗，具体模式采取同步间歇强制通气 （SIMA）+压力支持通气（PSV）+正压通气（PEEP），选择小潮气量，即5～8 m1/kg，PEEP由5 cmH2O逐渐上调至18 cmH2O，呼吸比为1∶1.5～1∶2.0，呼吸频率设置为18～20/min。定期观察患者一般生命体征及血气指标，必要时调整呼吸参数。
1.3　观察指标
比较两组患者治疗前、治疗后48 h血气指标，比较两组患者住院时间、通气时间、呼吸机相关肺损伤发生率及死亡率。血气指标选择动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）及血氧饱和度（SpO2）。
1.4　统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者治疗前、治疗后48 h血气相关指标的比较
两组患者治疗前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2及SpO2指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后48 h，观察组PaO2、PaO2/FiO2、SpO2指标明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者治疗前、治疗后48 h血气相关指标的比较（±s）
2.2　两组患者住院时间、通气时间、肺损伤发生率及死亡率的比较
观察组住院时间、通气时间明显短于对照组（P＜0.05）；观察组发生呼吸机相关肺损伤2例，发生率为5.4%，明显低于对照组的25.0%，观察组死亡率明显低于对照组（P＜0.05）（表2）。
表2　两组患者住院时间、通气时间、肺损伤发生率及死亡率的比较（±s）
3　讨论
ARDS的病理学改变为肺水肿、肺不张在肺内呈不均匀分布及肺透明膜形成，目前关于ARDS的发病机制尚未明确，普遍认为是炎症反应失衡引起弥漫性肺实质损伤［6］。临床上造成ARDS的因素主要有严重肺部感染、全身炎症反应综合征或药物中毒引起的血管内皮损伤［7］。
本研究主要观察肺保护性通气与常规机械通气治疗ARDS的临床疗效，结果发现，观察组血气指标明显优于对照组（P＜0.05）。常规机械通气治疗主要以低呼吸频率、大潮气量及高吸气压为特征，呼吸参数设置尽量以改善血气指标为标准，但大样本临床实验［8-10］发现，机械通气会提高患者呼吸机相关肺损伤的发生率，本研究观察组采取肺保护性通气策略主要以SIMA+PSV+PEEP为特征，呼吸机参数设置主要以小潮气量、最佳呼气末正压为主，符合近年来提出的肺保护性通气策略［11］。肺保护性通气策略包括很多措施，如小潮气量、允许性高碳酸血症、压力支持通气等措施，其目的是在于避免扩张性肺损伤及切变力性肺损伤，即防止肺泡过度扩张、保持塌陷肺泡保持持续开放［12］。ARDS患者由于肺不张不均匀分布，部分肺泡顺应性较差，但部分肺泡顺应性较好，常规机械通气时，潮气量较大，为10～12 m1/kg，大部分通气进入肺顺应性较好的肺泡，从而造成部分肺泡过度膨胀，而顺应性较差的肺泡始终保持塌陷状态，整体影响肺通气/血流比，故改善血气的效果不佳，此外，常规机械通气由于潮气量较大，呼气末正压较高，易对顺应性差的肺泡产生切应变力，故易发生呼吸机相关肺损伤［13-14］。肺保护性通气策略采用最佳PEEP，相当于ARDS压力-容量曲线上的低位拐点，理论上可以使全部塌陷的肺不张区域肺泡复张，从而消除塌陷肺泡因周期性开放导致的切变力性损伤［15］，本研究观察组呼吸机相关肺炎发生率低于对照组（P＜0.05），与理论研究结果一致。本研究观察组呼吸参数设置为小潮气量，即5～8 m1/kg，PEEP由5 cmH2O逐渐上调至18 cmH2O，最佳PEEP并非数值很高的PEEP，而是不同于传统低PEEP的设置，可以避免肺不张区域周期性开放与闭合，最佳PEEP=Pf1ex（机械通气时S型PV曲线低位拐点）+2 cmH2O［16］。
综上所述，肺保护性通气治疗ARDS有较好的临床疗效，能明显改善血气指标，缩短住院时间及通气时间，降低呼吸机相关肺损伤及死亡率，值得临床推广应用。
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Clinical effect of lung Protective ventilation and conventional mechanical ventilation in the treatment of acute resPiratory distress syndrome
LIU Jun
Department of Comprehensive ICU，Nan1ang Hospita1 of Zhongshan City in Guangdong Province，Zhongshan　528451，China
［Abstract］Objective To exp1ore the curative effect of 1ung protective venti1ation and mechanica1 venti1ation in the treatment of ARDS.Methods A tota1 of 73 patients with ARDS in our hospita1 from December 2013 to December 2015 were random1y divided into contro1 group（n=36）and observation group（n=37）.The contro1 group was treated with conventiona1 mechanica1 venti1ation，the observation group were treated with 1ung protective venti1ation.The b1ood gas indicators，1ength of stay，venti1ation time，incidence of 1ung injury and morta1ity were compared between the two groups.Results After 48 h of treatment，PaO2，oxygenation index and SpO2in the observation group was significant1y higher than that of the contro1 group respective1y，PaCO2in the observation group was significant1y 1ower than that in the contro1 group（P＜0.05）.The hospita1ization time，venti1ation time in observation group was significant1y shorter than that of the contro1 group respective1y（P＜0.05）.The incidence of venti1ator associated 1ung injury in the observation group was 5.4%，significant1y 1ower than 25%of the contro1 group，the morta1ity rate of the observation group was significant1y 1ower than that of the contro1 group（P＜0.05）.Conclusion Lung protective venti1ation treatment of ARDS has better c1inica1 efficacy，can significant1y improve the b1ood gas index，reduce venti1ator associated 1ung injury incidence rate and morta1ity，is worthy of c1inica1 popu1arization and app1ication.
［Key words］Lung protective venti1ation；Mechanica1 venti1ation；Acute respiratory distress syndrome；Comparative study
［中图分类号］R563.8
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0029-03
（收稿日期：2016-03-08本文编辑：王红双）