不同方法治疗全手脱套伤的效果比较
丁德伟1 王洪财1 王丽华2 王春梅3
1.广东省东莞仁康医院手足显微外科，广东东莞 523952；2.广东省东莞仁康医院护理部，广东东莞 523952；3.广东省东莞仁康医院整形美容中心，广东东莞 523952
1.广东省东莞仁康医院手足显微外科，广东东莞 523952；2.广东省东莞仁康医院护理部，广东东莞 523952；3.广东省东莞仁康医院整形美容中心，广东东莞 523952
［摘要］目的探讨双侧足趾联合一期修复在全手脱套伤中的应用效果。方法选取我院2010年1月～2015年1月收治的10例全手脱套伤患者，行双侧足踇趾腓侧皮瓣加第4趾甲皮瓣瓦合双手指，带双足背皮瓣覆盖手背及股前外侧皮瓣覆盖手掌创面治疗（A组）；另选取我院同期采用传统腹部袋状皮瓣修复的8例患者作为对照组（B组），比较两组患手感觉恢复情况，总主动活动度（ROM）、握力、静态两点辨别觉（s2PD）和返回正常工作时间。结果A组10例患者，成活9例，坏死1例，其中1例术后24 h内发生静脉危象，给予二期皮瓣修复后痊愈，皮瓣修复后治愈，再造手指存活，但外观较回植者差。患者均获得随访，时间6～24个月，指端两点分辨觉为4.8 mm。B组8例患者中成活7例，坏死1例，A组患者术后手指感觉恢复和主动活动度均明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者返回正常工作岗位的时间明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论双侧足趾联合一期修复可恢复缺损手指的外形及功能，疗效满意，是多个手指脱套伤治疗的较好选择。
［关键词］指损伤；手部脱套伤；趾关节；一期修复；移植
手皮肤套状撕脱伤是手部较严重的外伤，常发生于手被两个滚轴间碾压后或手因机器挤压患者保护性回抽时。伤情取决于两个滚轴之间的间距、受压时间、温度及是否因机器回车而重复致伤等因素［1］。重者可造成手部皮肤撕脱挫灭并累及肌腱、骨与关节损伤，严重影响手功能的恢复。随着显微外科技术的发展，组织缺损的处理方法显得不再那么复杂，有多种方法可供选择，选择一种损伤最小的术式就显得尤为重要［2］。足趾移植再造手指能够恢复缺损手指的功能和外形，长期疗效显著［3］。本文选择在我院行双侧足趾联合一期修复手部脱套伤的患者10例，对其疗效及失败原因进行回顾性分析，为提高全手脱套伤的成功率提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月～2015年1月收治的10例全手脱套伤患者（A组），其中，男6例，女4例；年龄18～50岁，平均（34.2±2.7）岁。右手6例，左手4例，致伤原因：冲压伤5例，交通伤3例，其他2例。损伤部位：自手掌心、腕背横纹及虎口以远皮肤全缺损6例，自手掌心、掌背后1/3及虎口以远皮肤全缺损4例。跖背动脉分型采用Gi1bert分型：Ⅰ型为跖背动脉行于骨间肌浅面；Ⅱ型为跖背动脉行于骨间肌内；Ⅲ型为跖背动脉细小。本组跖背动脉分型为Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例。受伤至手术时间2 h～122 d。另选择我院同期采用传统腹部袋状皮瓣修复的8例患者作为对照组（B组），其中，男5例，女3例；年龄18～55岁，平均（33.7±3.1）岁。右手5例，左手3例，致伤原因：冲压伤4例，交通伤3例，其他1例。损伤部位：自手掌心、腕背横纹及虎口以远皮肤全缺损5例，自手掌心、掌背后1/3及虎口以远皮肤全缺损3例。本组跖背动脉分型为I型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。受伤至手术时间2 h～122 d。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤部位、跖背动脉分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 A组 ①皮瓣设计：术前常规用多普勒超声探测双侧足踇趾腓侧动脉和双侧第4跖背动脉及其在趾蹼处的交通支及皮支，远端以双侧4、5趾蹼近端1.5～2.0 cm处为旋转点，旋转点到创缘的距离为血管蒂的长度，以第4、5跖骨间隙中线为皮瓣轴线，皮瓣切取面积根据皮肤缺损大小适当放大10 mm左右；近端可达跗跖关节1.0～2.5 cm。由于皮瓣内存在直接皮支，可适当扩大皮瓣比例。②皮瓣切取：首先于旋转点附近切开皮肤、筋膜，探查交通支存在后，采用逆行法解剖，切开皮瓣一侧（注意不要损伤皮支），于深筋膜与骨间肌肌膜之间锐性分离，牵开趾伸肌腱，找到双侧足踇趾腓侧和第4跖背血管束，此时可切开皮瓣另一侧。因为皮瓣内有直接皮支，可形成单一血管蒂的皮瓣，所以向远端游离至旋转点附近时，注意勿损伤此处的交通支，小心分离，并保留皮神经的分支于皮瓣内。为防止血管损伤，保护血供，此处可携带少许筋膜。掀起皮瓣后观察血运良好，切取完毕。③皮瓣转移：第4趾伸肌腱处于血管蒂的上方，恰又在其内侧，如果将血管蒂直接绕过肌腱，可因肌腱收缩而增加蒂部张力，势必对皮瓣血供造成影响，故应将伸肌腱提起，将皮瓣从其下方穿过，然后根据旋转点到创缘的距离做一宽松的皮下隧道，将皮瓣导出覆盖创面缝合，注意保持皮瓣张力适中。供区取全厚层皮片打包植皮。通过吻合血管重建或改善血液循环，将撕脱皮肤原位缝合。在显微镜下彻底清创，清除异物，剪除失活的肌肉碎块及脂肪颗粒，修整撕脱皮肤使之呈阶梯状，越靠近边缘越薄，并寻找血管断端，修复损伤的骨、肌腱、神经等组织。有动脉损伤时需吻合损伤动脉，以建立足够的血供。将找到的皮瓣边缘静脉与近端静脉尽量多地吻合以利血液回流，置橡皮引流条引流［4］。皮肤缝合不宜过密，同时避免张力下缝合。撕脱皮肤层次较浅，无可供吻合血管，且挫伤较轻，创面血运好者，行彻底清创，将皮肤修薄并戳小孔后回植于创面，加压包扎。皮肤挫伤重且无法回植者采用游离植皮加压包扎。术后患肢疏松包扎，抬高略高于心脏水平并制动，行常规“三抗”治疗。如无肌腱损伤，伤后3 d即行适当功能锻炼。
1.2.2 B组 患者均采用腹部“一”字形横切口，长度为患者手腕近侧腕横纹处2/3周径。切开皮肤后，根据保留手指数量，在脂肪层中形成相应数量的皮洞以插入手指，形成宽大皮袋容纳手掌。彻底止血后，将手指及手掌分别放入其中，缝合切口。术后3周行皮瓣延迟术，延迟术后10 d行腹部皮瓣断蒂及手掌植皮术。切口愈合后3个月行分指术、皮瓣修薄术。如行多次分指术，每次分指术间隔至少3个月。
1.3 疗效评价
采用1954年英国医学院神经外伤学会提出的手指感觉恢复评定方法和静态两点辨别觉（static twopoint discrimination，s2PD）进行感觉恢复评价［5］。记录两组患手感觉、握力、总主动活动度（active tota1 range of motion，ROM）及患者正常工作时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差
表示，组间比较采用χ2检验或独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，组间比较采用χ2检验或独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者治疗效果的比较
A组10例患者，成活9例，坏死1例；其中1例术后24 h内发生静脉危象，给予二期皮瓣修复后痊愈，皮瓣修复后治愈，再造手指存活，但外观较回植者差。患者均获得随访，时间6～24个月，指端两点分辨觉为4.8 mm。B组8例患者中成活7例，坏死1例。
2.2 两组患者术后手功能评价的比较
A组患者术后手指感觉恢复和主动活动度均明显优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者返回正常工作岗位的时间明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者术后手功能评价的比较（
±s）
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3 讨论
手部皮肤套状撕脱伤伤情复杂，轻重不一，选择何种治疗方法应视具体伤情而定。以往手掌及手背部逆行撕脱伤直接原位缝合常导致皮瓣大部坏死［6］。选择显微镜下清创可以使清创更彻底，同时降低了再次损伤血管的风险，吻合静脉后能改善静脉回流，防止了静脉血淤滞导致的皮瓣坏死［7］。手指的完全撕脱伤回植原理同断指再植，需重新建立血液循环，注意术后肿胀及皮肤内血管受压引起供血障碍，因此应疏松缝合固定［8-10］。皮肤挫伤重、无法回植同时有肌腱骨外露者，单纯游离植皮无法成活，采用皮瓣修复是常用的治疗方法。术后皮瓣臃肿或并指等畸形常需要二次手术，对此类患者应争取早期用皮瓣覆盖封闭创面，防止创面长期外露、组织坏死、肌腱粘连、瘢痕增生所造成的手功能障碍［11-12］。皮瓣较厚时将皮瓣远端厚度逐渐修薄可以改善皮瓣臃肿畸形。甲瓣移植修复手拇指脱套伤及多块组织组合移植修复全手脱套伤能更好地恢复伤指外观及功能，但对术者的技术要求更高，还要患者的积极配合及对失败风险充分的思想准备。全手皮肤套状撕脱伤经彻底清创，咬除拇指末节基部以远及手指中节远端指骨，分别将伤指插入腹部皮下称腹部袋状皮瓣术，术后6周分别取出附有腹部脂肪的手指，经修剪，取整张中厚层皮片间隔戳孔覆盖手掌掌背侧创面，再用中厚层皮片做成皮套套入各伤指加压包扎，可以获得较满意的临床效果［13-16］。有不少学者采用真皮下血管网的腹部瓦合皮瓣治疗，也获得了满意的临床效果［17-20］。这些方法基本能保留手指的功能长度及对捏功能，个别能恢复握的功能。在上述手术处置过程中，若某些环节操作不当，将影响手指脂肪附着致皮片成活不良，导致瘢痕挛缩影响手指的外形与功能，尤其是高龄患者因腹都袋状皮瓣制动时间较长而继发关节强直。
本研究认为，足趾移植可获得相对好的外形；拇指缺损合并虎口或手部皮肤损伤患者可选择带足背皮瓣移植。术前应通过CT血管造影或血管彩超确定跖背动脉类型，并进行充分评估。此外，血管及神经吻合是手术的关键，术中损伤血管将严重影响供区手指的血液循环，引起血管痉挛或血栓形成，造成血管危象。术者在血管吻合顺序上，应先吻合动脉，再吻合静脉，操作应准确无误，同时注意吻合血管的张力，最后吻合神经和肌腱。术后缝合包扎不宜过紧，严密观察移植指的供血情况，以减少血管危象的发生。
手部皮肤呈逆行套状撕脱而远端指体挫伤较轻尚有血供者，可将撕脱皮肤还纳，仔细观察皮肤血液循环，根据皮肤挫伤程度决定清创。有循环障碍的皮肤及指体，尽量采用吻合血管或血管移植的方法恢复指体及手掌掌背侧皮肤血供，以最大限度保全指体及手掌掌背侧皮肤［21］。挫灭的皮肤应予以切除，采用皮片移植处理。全手皮肤套状撕脱并挫灭，造成肌腱、骨、关节损伤，治疗方法较多，大致可归纳为三种：①拇指皮肤套状撕脱，采用蹲甲皮瓣或带足背皮瓣的跨甲皮瓣移植修复；手掌掌背侧及2～5指皮肤撕脱，采用1块或2块较大面积游离皮瓣移植修复并形成虎口，术后呈棉手套样手［22］。背侧皮肤臃肿需再次手术去除脂肪及整形，要求分指者可择期行分指术；有的术者为获得一期分指，术中分别切除中、小指，残存的拇、示、环指，采用分叶股前外侧皮瓣移植覆盖。术后经康复治疗可恢复手的对捏功能。②对上述伤情采用多块游离组织移植再造与修复。切取一侧蹲甲皮瓣连同同侧第2趾一并移植再造拇指及示指，切取对侧第2趾移植再造中指，切取2块较大面积皮瓣移植覆盖手掌掌背侧创面并修复虎口，采用血管串联或并联吻合方法重建血液循环。采用多块游离组织移植的血液循环重建需制定周密的方案才能成功，所以本手术有较高的技术难度与风险，对供区有一定影响，而最后的手术效果仅恢复手的对捏功能［23］。③采用2块带大面积足背皮瓣的鼹甲皮瓣或第2趾（甲皮瓣）及第2、3趾（甲皮瓣）移植再造修复。其特点是除切取足趾再造拇手指外，同时从足背切取2块较大面积及多块足背皮瓣移植覆盖手掌的掌、背侧创面，并修复虎口。术后呈足趾样手指，仅恢复手的对捏功能，无握的功能。两足部供区均为植皮瘢痕，部分有瘢痕挛缩改变，对足部功能有一定的损害［24］。本研究中采用双侧足踇趾腓侧皮瓣加第4趾甲皮瓣瓦合双手指，带双足背皮瓣覆盖手背及股前外侧皮瓣覆盖手掌创面治疗，第4趾背动脉的解剖学特点：胫前动脉经上下伸肌支持带后，移行为足背动脉，足背动脉在足背部的主要分支有跗外侧动脉、跗内侧动脉等，向下并向足背外侧弓状弯行成弓状动脉，弓状动脉向第1～5趾骨间发出第1～4跖背动脉至趾背，第4跖背动脉在走行过程中发出多条皮支且在趾蹼处有条恒定的皮支，趾蹼处分成的两条动脉分别行于相邻趾背成趾背动脉，在跖背动脉分成两趾背动脉处发出一穿支与足底动脉吻合。临床上常以该穿支为旋转点设计皮瓣。临床应用价值比较及优缺点：趾蹼作为趾间的正常结构，具有重要的功能。它使相邻趾保持一定的间隙，各趾均匀受力，利于负重；使足趾活动不受邻趾的约束，活动灵活有力；另外还利于发挥足趾皮肤的泌汗作用。传统方法常采用创面直接植皮的方式来解决趾蹼皮肤缺损，因为此创面除较深之外，还存在软组织常不能较好地覆盖第2跖骨残端的缺点，常导致植皮处部分坏死甚至全部坏死，即使成活也是“皮包骨”，且没有感觉，不耐磨，严重影响了患者的生活质量，大多数患者不得不采取二次手术来解决该问题，使功能锻炼时间延长；另外，该处植皮后，会有或多或少的瘢痕挛缩，使第3趾作用于地面的力量也相应减弱，这样在缺少第2趾的同时，会增加患者改变走路姿势的机会；该处植皮后质地薄，而且位于跖趾关节，长期活动，反复牵拉、摩擦，常产生溃疡，病程迁延不愈，增加感染的机会。与之相比，第4跖背动脉逆行岛状皮瓣对第2足趾再造手指供区趾蹼皮肤缺损有几方面优势：①该皮瓣质地良好，血运可靠，抗感染能力强；皮瓣中有可供吻合的神经，皮瓣修复后感觉恢复快；形成了良好的趾蹼，避免了足趾的畸形，保证了足趾各项功能的发挥，减少了再造指术后供区的副损伤。②皮瓣供区创面平整，植皮易于成活；避免瘢痕挛缩产生的影响［25］。③耐磨，不会产生因摩擦而引起的溃疡，而供区的植皮，避免了关节的部位，降低了因长期活动，反复牵拉、摩擦而发生的溃疡情况。但该术式也存在缺陷：增加了足背的另一个创面；皮瓣切取面积有限。
综上所述，无论何种治疗方法，本研究认为其治疗目的无外乎最大限度地恢复伤手的外观及功能，同时使患者尽可能付出最小的代价。因此有条件再回植使撕脱皮肤成活的，应争取回植，成活后其保留了原有皮肤的全层厚度，有弹性，感觉好，无瘢痕挛缩，外形美观，能更好地满足关节屈伸活动功能，同时避免了皮瓣移植、取皮植皮等手术带来的二次创伤，并缩短了手术时间，降低了患者高昂的医疗费用，是目前治疗的最佳方案。植皮、皮瓣移植及复合组织移植是治疗方法上很好的补充。对于年龄较大的患者手指远端皮肤套状撕脱伤，因患者对手的要求不高，多要求截指，也有其他原因如血糖高、全身慢性疾病不能耐受长时间手术等，此时截指残端修整也不失为一种方便快捷的治疗方法。
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ComParison the effects of different methods in treating comPlete hand skin tissue of degloving injury
DING De-wei1WANG Hong-cai1WANG Li-hua2WANG Chun-mei3
1.Department of Foot and Hand Microsurgery，Dongguan Renkang Hospita1 in Guangdong Province，Dongguan 523952，China；2.Department of Nursing，Dongguan Renkang Hospita1 in Guangdong Province，Dongguan 523952，China；3.P1astic and Cosmetic Center in Dongguan Renkang Hospita1，Guangdong Province，Dongguan 523952，China
1.Department of Foot and Hand Microsurgery，Dongguan Renkang Hospita1 in Guangdong Province，Dongguan 523952，China；2.Department of Nursing，Dongguan Renkang Hospita1 in Guangdong Province，Dongguan 523952，China；3.P1astic and Cosmetic Center in Dongguan Renkang Hospita1，Guangdong Province，Dongguan 523952，China
［Abstract］Objective To exp1ore the effects of bi1atera1 toes combined with primary repair in treating comp1ete hand skin tissue of deg1oving injury.Methods 10 hands skin tissue of deg1oving injury patients from January 2010 to January 2015 of our hospita1 were given doub1e parapodum toe phi1 side f1ap with the fourth toenai1 skin f1ap in both hands，with doub1e dorsa1is pedis f1ap to cover the back of hand and femora1 antero1atera1 f1ap covering of the pa1m of hands（group A）.8 cases were given traditiona1 abdomina1 pocket f1ap repair in our hospita1 at the same term were se-1ected as contro1 group（group B）.Hand fee1ing recovery situation，active tota1 range of motion（ROM），grip strength，static two-point discrimination（s2PD），and time of going back to work between two groups were compared.Results 10 patients in group A，with 9 cases survived and 1 necrosis；1 cases appeared venous crisis within 24 h after operation and recovered after given phaseⅡf1ap repair，cured after skin f1aps repaired，the reengineering finger surviva1 but the appearance was 1ess than rep1antation patients.A11 patients got fo11owing up and the time from 6 to 24 months.Two finger tip reso-1ution was 4.8 mm.10 patients in group B，with 9 cases survived and 1 necrosis.The hand fee1ing recovery situation and ROM in group A was obvious better than that of group B respective1y with statistica1 difference（P＜0.05）.The time of going back to work in group A was obvious shorter than that of group B with statistica1 difference（P＜0.05）.Conclusion Bi1atera1 toes combined with primary repair can repair the appearance and function of finger defects，with good effects.It is a good choice for the treatment of hand skin tissue of deg1oving injury.
［Key words］Finger defects；Hand skin tissue of deg1oving injury；Toe joint；Primary repair；Transp1antation
［中图分类号］R622［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0019-05
［基金项目］广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研一般项目（2015105101042）
（收稿日期：2016-02-23 本文编辑：王红双）