阴腹联合缝法在50例中央型前置胎盘剖宫产术中的应用分析
聂东娥　李　莉　李仲瑞
广东省河源市妇幼保健院产科，广东河源　517000
［摘要］目的探讨阴腹联合缝法在中央型前置胎盘剖宫产中的应用效果。 方法选取2014年7月～2015年5月本院收治的100例中央型前置胎盘剖宫产患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各50例。观察组采用阴腹联合缝法，对照组采用常规缝合法。比较两组的术中出血量、止血时间、手术时间、术后并发症发生率、新生儿结局。　结果观察组的术中出血量显著少于对照组，止血时间、手术时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组的术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组术后的胎盘植入、早产儿、低体重儿以及新生儿窒息发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。　结论阴腹联合缝法在中央型前置胎盘剖宫产术中的应用效果显著，子宫复旧正常，产褥期并发症少。
［关键词］临床分析；中央型前置胎盘；阴腹联合缝法
中央型前置胎盘的宫颈内口全部为胎盘组织覆盖，出血时间较早且出血量较多，对母婴影响较大，在分娩时，中央型前置胎盘患者必须行剖宫产。严重者在行剖宫产时，胎盘剥离缺乏良好的收缩性，导致血窦不能闭合，引起大出血，需进行子宫切除，而子宫切除不仅导致患者丧失再次生育的能力，也会影响女性卵巢血流的运行，使机体激素分泌紊乱，导致更年期提前、衰老、肥胖等。这不仅对患者的生命安全、质量及心理造成严重影响，同时也对胎儿造成安全影响［1-3］，因此如何保留子宫，有效治疗中央型前置胎盘成为人们日益关注的重点。随着人们需求的不断提高，越来越多的学者对中央型前置胎盘进行了深入研究。目前的研究［4-5］显示，在中央前置胎盘剖宫产术中进行阴腹联合缝法能够使子宫复旧正常，无产褥期并发症发生，临床效果确切。本研究选取本院的中央型前置胎盘患者作为研究对象，探讨中央型前置胎盘剖宫产术中的缝合方式及对患者预后的影响。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2014年7月～2015年5月本院收治的100例中央型前置胎盘患者作为研究对象，妊娠31～38周，平均（33.5±2.6）周；年龄24～38岁，平均（26.7±2.7）岁；经产妇80例，初产妇20例；均有人工流产史；术前无阴道出血者20例，出血量＜400 m1者30例，出血量＞400 m1者50例。纳入标准：符合中华医学会妇产科学会制订的前置胎盘诊断标准［6］；经实验室生化检查、临床特征、腹部影像学检查确诊为中央型前置胎盘者。将入选患者按照随机数字表法分为对照组与观察组，各50例。观察组中，妊娠31～38周，平均（33.5±2.5）周；年龄24～38岁，平均（26.7±2.6）岁；经产妇40例，初产妇10例；术前无阴道出血者10例，出血量＜400 m1者15例，出血量＞400 m1者25例。对照组中，妊娠31～38周，平均（33.5±2.5）周；年龄24～38岁，平均（26.7± 2.6）岁；经产妇40例，初产妇10例；术前无阴道出血者10例，出血量＜400 m1者15例，出血量＞400 m1者25例，两组的年龄、孕周、术前阴道出血情况、产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　方法
观察组采用阴腹联合缝法，即血流暂时阻断后，在子宫下段前壁直视下将膀胱充分下推后，用可吸收线沿双侧子宫动脉的内侧做环形缝合以阻止前壁出血，采用同样方式缝合子宫下段后壁，直视下不会伤及直肠、输尿管及大血管；如有宫颈出血，需经阴道进行宫颈牵拉，于宫颈管的4～5点进针，出针点为1～2点，进针点为10～11点，出针点为7～8点；分别在两侧子宫穹隆处打结，对子宫动脉下行支血管进行阻断。在麻醉效果欠佳、暴露宫颈相对困难的情况下，可进行宫颈钳钳夹宫颈3、6、9、12点30 min，暂时阻断子宫动脉下行支。对照组进行常规缝合方式。
1.3　观察指标
比较两组的术中出血量、止血时间、手术时间等临床指标以及两组的术后并发症情况，对两组的术后新生儿结局进行评估。
1.4　统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组各项临床指标的比较
观察组的术中出血量显著少于对照组，止血时间、手术时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。
表1　两组各项临床指标的评估比较（±s）
2.2　两组术后并发症发生率的比较
观察组的术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.47，P＜0.01）（表2）。
表2　两组术后并发症发生率的比较［n（%）］
与对照组比较，*P＜0.01
2.3　两组术后新生儿结局的比较
观察组术后的胎盘植入、早产儿、低体重儿以及新生儿窒息发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。
表3　两组术后新生儿结局的比较［n（%）］
与对照组比较，*P＜0.01
3　讨论
前置胎盘是妊娠晚期出血的最主要因素之一，目前尚无特效治疗方式能够有效预测和处理前置胎盘患者妊娠过程中的大出血症状。临床研究［7］显示，宫腔纱布填塞可能引起再次出血和感染，还会出现阴道不流血但宫腔内继续流血的假象，因此如何控制子宫流血是人们关注的重点。随着医学的不断进步和发展，虽然目前前置胎盘的发病机制尚未完全明确，但大部分学者认为其可能与下列因素有关：①多次剖宫产术和刮宫操作、人工流产术等损伤子宫内膜，当受精卵在子宫蜕膜着床后可出现供血缺乏，为得到更高的营养，胎盘面积渐渐增大，甚至向子宫下段伸展［8-9］；②当胚胎卵到达子宫腔时，其滋养层缓慢发育，尚未成熟至可着床的阶段而向子宫下段继续植入，在子宫下段继续发育生长形成前置胎盘；③有研究［10-12］显示，毒品和吸烟可降低子宫胎盘的血液供应水平，胎盘为获得更多的氧而扩大供氧面积，可能覆盖子宫颈内口，发生前置胎盘；④多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至累及宫颈内口。目前，在中央型前置胎盘剖宫产术中采用阴腹联合缝法已成为重要的研究内容［13］。
本研究结果显示，观察组的术中出血量显著少于对照组，止血时间、手术时间显著短于对照组（P＜0.01）；观察组术后出现术后大出血、子宫复旧异常、血性恶露等并发症的发生率显著低于对照组（P＜0.01）；观察组术后胎盘植入、早产儿、低体重儿以及新生儿窒息的发生率显著低于对照组（P＜0.01），与李巨等［14］的研究结果大体一致。该方式均在子宫下段进行，对膀胱、输尿管及大血管不会造成损伤；相同方式对子宫下段后壁进行缝合，监视下不会对直肠、输尿管及大血管造成损伤。从解剖结构角度看，髂内动脉分支为子宫动脉，其经阔韧带到达子宫峡部，可分为宫颈支、宫体支，宫颈支为子宫下段、宫颈及阴道上1/3部位供血，因此行子宫下段局部环形缝合时，对子宫动脉下行支同时进行结扎，可迅速建立侧支循环，不影响子宫下段及宫颈血供，能够避免其坏死。术后可吸收线溶解脱落以及侧支循环的建立，使子宫下段血流重新建立，避免了术后并发症［15］。阴腹联合缝法能够暂时阻断子宫血流，使术野清晰，方便缝合；按照胎盘附着于子宫下段的面积和部位评估缝合的部位和范围，用可吸收线环形间断性缝合7 d使局部血流量大大减少，能够加速血栓形成，促进平滑肌收缩，且缝合后不影响宫缩，不影响宫体血供。
综上所述，在中央前置胎盘剖宫产术中进行阴腹联合缝法能够使子宫复旧正常，且无产褥期并发症情况，临床效果确切，值得临床推广应用。
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APPlication analysis of abdominal-vaginal suturing method in 50 cases of adoPting the cesarean section of central Placenta Previa
NIE Dong-e　LI Li　LI Zhong-rui
Department of Obstetrics，Materna1 and Chi1d Hea1th Care Hospita1 of Heyuan City in Guangdong Province，Heyuan 517000，China
［Abstract］Objective To exp1ore the app1ication effect of abdomina1-vagina1 suturing method in adopting the cesarean section of centra1 p1acenta previa.Methods 100 patients with adopting the cesarean section of centra1 p1acenta previa from Ju1y 2014 to May 2015 in our hospita1 were se1ected and random1y divided into the contro1 group and the observation group，50 cases in each group.The observation group was given the abdomina1-vagina1 suturing method，the contro1 group was given the conventiona1 suturing method.The amount of b1eeding，b1eeding time，operation time，incidence rate of postoperative comp1ication，and neonata1 outcome was compared between the two groups.Results The amount of b1eeding in the observation group was 1ess than that in the contro1 group，the b1eeding time，the operation time in the observation group was shorter than that in the contro1 group，with significant difference　（P＜0.01）.The incidence rate of postoperative comp1ication in the observation group was 1ower than that in the contro1 group，with significant difference （P＜0.01）.The incidence rate of p1acenta imp1antation，premature infant，1ow-birth weight and neonata1 asphyxia in observation group was 1ower than that in the contro1 group，with significant difference　（P＜0.01）.Conclusion The app1ication effect of abdomina1-vagina1 suturing method in patients of adopting the cesarean section of centra1 p1acenta previa ia significant，which has the norma1 invo1ution of uterus and puerperium comp1ication is 1itt1e.
［Key words］C1inica1 ana1ysis；Centra1 p1acenta previa；Abdomina1-vagina1 suturing method
［中图分类号］R719.8
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0125-03
（收稿日期：2016-03-28本文编辑：祁海文）