体位性低血压的研究进展
朱冰冰 王炳银 刘 峰▲
上海交通大学医学院苏州九龙医院心血管内科，苏州 215028 ［摘要］体位性低血压（OH）是一种常见的心血管疾病，其发病率随年龄增长呈上升趋势。OH使高血压、心脏衰竭和冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗复杂化，晕倒和摔伤的风险增加，明显降低患者的生活质量。OH是心肌梗死、脑卒中、心脏衰竭、房颤发病率及死亡率升高的一个独立危险因素。本文对OH的发病情况、发病机制及诊断和治疗等内容及特殊情况下OH的问题进行阐述和讨论。
［关键词］体位性低血压；心血管疾病；危险因素
体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）又称直立性脱虚，是由于体位改变引起的低血压、脑供血不足。OH分为突发性和继发性两种。突发性多因植物神经功能紊乱；继发性多见于脊髓疾病，急性传染病或严重感染，内分泌紊乱，慢性营养不良或使用降压药、镇静药。当心血管调节功能下降时，直立体位的静脉回流减少不能被充分代偿，就会发生明显的OH，老年人和儿童易发病，也是晕厥的第二大病因，在晕厥的病因中约占15%［1］。目前OH的治疗尚不令人十分满意，且常导致多种并发症的发生［2］。OH使高血压、心脏衰竭和冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗复杂化，晕倒和摔伤的风险增加，明显降低患者的生活质量。OH使心肌梗死、脑卒中、心脏衰竭、房颤发病率及死亡率升高。临床医务工作者应重视和充分认识OH。
1 OH的定义
OH被定义为：改变为站立位3 min内，收缩压持续下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，或高血压患者收缩压持续下降≥30 mmHg即为OH［3］。JNC7将此诊断标准更改为：改变体位为直立位后收缩压下降≥10 mmHg，并出现头晕或晕厥的症状，即血压降低后出现脑灌注不足表现者即属于OH。OH患者血压降低的幅度与基础值呈正比。
2 OH的流行病学及预后
OH的发生通常与神经变性疾病、年老体弱、慢性心脏衰竭等有关，其也常发生于高血压患者和糖尿病患者。有研究［4］表明，OH的发病率为6%～35%，甚至更高，其取决于研究对象的年龄结构和相关合并症的不同。体位相关性血流动力学不稳定影响全因死亡率及心血管疾病发病率［5］。有资料［6］表明，OH是全因死亡风险、冠心病、心脏衰竭和脑卒中的独立危险因素，在＜65岁的人群中OH与死亡率的关联性更强。OH患者的昼夜血压变异大、仰卧位血压升高，引起间歇性后负荷增加，易导致永久性的靶器官损害，增加充血性心力衰竭和心肌缺血的发生风险［7］。
3 OH的分类及发病机制
OH有各种不同的分类方法，按疾病原因分为原发性和继发性；按起病缓急分为急性和慢性；按病理、生理分为结构性和功能性；按发病的临床方式分为经典OH、延迟OH和初始OH。有些药物可诱发OH，如利尿剂、α-受体阻滞剂、血管扩张剂及部分抗抑郁药。此外，导致神经病变的系统性疾病如糖尿病、淀粉样变及晚期肾脏衰竭易发生OH［8］。原发性自主神经退行性变（帕金森病等）导致的OH少见，但症状更为严重。了解不同类型OH及其发病机制有利于临床防治。
3.1 经典OH
经典OH是指在站立或直立倾斜试验时倾斜角度达60°后30～180 s发生的OH［2］。仰卧位高血压的患者，收缩压下降≥30 mmHg的标准似乎更合适，因为OH患者血压降低的幅度与基础值呈正比［2］。虽然经典OH与神经源性OH密切相关，但经典OH很少有普遍的自主神经功能障碍症状［8］。经典OH往往与血压的快速调节机制受损有关，该调节在体位突然改变数秒到数分钟内开始起作用。颈动脉窦、主动脉弓减压反射的作用在快速动脉血压调节机制中最为重要。
3.2 延迟OH
延迟OH是指在直立后3～45 min发生的血压缓慢渐进性的下降。血压的维持有赖于血压的长期缓慢调节机制，该机制在血压变动数分钟后启动，包括肾素-血管紧张素-血管收缩调节机制、血管应力性舒张反应 （血压改变后血管腔和血管阻力也相应改变）及组织间隙和毛细血管间体液转移。延迟OH往往与交感肾上腺素功能轻微的异常有关，表明延迟OH出现的症状可能不太严重或是自主神经功能衰竭的早期表现形式［3］。
3.3 初始OH
初始OH为站立30 s内发生的瞬时血压下降［8］，是晕厥易被忽视或漏诊的原因。初始OH仅与主动站立活动相关，被动倾斜时血压下降很小，一般不会引起OH。主要是静脉回流突然减少与血管代偿性收缩之间发生短暂的不匹配，导致了初始OH的发生。初始OH只能通过连续监测主动站立血压进行诊断，诊断比较困难。
3.4 OH的遗传相关性
研究资料提示，OH与遗传有一定相关性，但研究数据仍非常有限，有待进一步深入研究。有研究［9］发现，G蛋白对心血管交感神经的活性有影响，G蛋白多态性相关基因GNAS1和GNB3与OH有关。NEDD4L基因多态性也与OH有关，该基因与远段肾小管的钠离子重吸收有关［10］。但是，有研究［11］发现，在欧洲血统受试者中基因多态性与OH患者的血压调节关系不大；然而该研究发现早期B细胞因子1基因位点与OH有明显相关性。研究证明α-突触核蛋白基因SNCA及朊蛋白基因M129V多态性在自主神经衰竭患者中参与氧化应激和炎症反应的发生［12］。这些初步研究为自主神经衰竭遗传基础的进一步研究提供了方向。在极少数情况下，患者表现为继发于多巴胺β羟化酶缺乏的常染色体隐性遗传性疾病。多巴胺β羟化酶在多巴胺转化为去甲肾上腺素时起作用，此种疾病的特点是选择性的去甲肾上腺素能交感神经和肾上腺髓质衰竭，而副交感神经和交感神经胆碱能功能完整［13］。屈昔多巴是一种口服合成去甲肾上腺素前体，可用于这些患者的治疗。交感神经系统在血压调节中起着举足轻重的作用，并对位置变化有影响。α2-肾上腺素能受体常见基因变异可能导致OH。有研究［14］显示，β1-AR Arg389/甘氨酸多态性可能与女性高血压患者的OH相关。
4 OH的诊断
直立倾斜试验对OH的诊断和鉴别诊断具有重要价值。通过床边直立测试或直立倾斜试验证明直立期间存在显著持久的血压下降即可诊断。直立倾斜试验一般主要用于有典型OH症状的患者，如不明原因晕厥或跌倒。考虑到OH具有显著的年龄依赖性，＞70岁人群的发病率达1/3［15］，因此笔者建议对＞70岁的人常规做床边直立血压监测，＜70岁的人在有OH临床症状时进行直立测试。
5 OH防治相关事宜
5.1 细致的患者宣教至关重要
①合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒。
②坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立。
③对少数慢性OH患者症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。
④警惕易引起OH的药物，包括抗高血压药，镇静类药，抗肾上腺素药等。为预防OH发生，长期卧床的患者和患有高血压的老年人，在站立时动作应缓慢，在站立前先做准备动作，即做些轻微的四肢活动，以促进静脉血向心脏回流，升高血压，做好体位转换的过渡动作，即卧位到坐位，坐位到站立位，从而避免OH发生。
5.2 腹带
对静脉毛细血管床加压可减轻静脉淤积，促进静脉回流，进而防止OH的发生。全身最大的静脉毛细血管床是内脏-肠系膜血管床，因此，通过腹带对内脏-肠系膜血管床加压较单独对腿部静脉加压更有效［16］。
5.3 大剂量水治疗和抬高床头
大剂量水治疗是指患者快速、连续地喝完450 m1凉开水，其会使站立位收缩压升高约20 mmHg，可维持1～2 h［17］。其机制与交感肾上腺素能神经活性增强、血浆肾上腺素浓度升高有关，该作用可被一种自主神经节阻滞剂——咪芬抑制［17］。应鼓励患者对大剂量水治疗时进行监控，以确保维持正常直立位血压的周期。例如，第一个大剂量水治疗应在起立时，第二个在购物前，第三个在运动前。患者一天可进行3～4次大剂量水治疗。应注意避免频繁少量饮水，机体得不到足够负荷量的水，起不到治疗作用。OH患者有明显卧位高血压时应避免平躺，建议睡眠时床头应抬高10 cm，白天卧位休息时床头应抬高30°。
5.4 肌肉收缩练习
肌肉收缩能通过肌肉加压反应升高血压，其是握力试验的基础。实际方法是使双侧对称的肌肉收缩30 s后放松，重复上述对抗。简单的练习包括用脚趾站立及交叉双腿并进行挤压［18］。部分患者站立时会进行一些不易被察觉的肌肉收缩，如收缩臀部、大腿或小腿的肌肉，其能使总的外周阻力快速升高，对预防OH有效。
5.5 药物治疗
米多君是一种α1-肾上腺素能受体激动剂。米多君及其代谢产物脱甘氨酸米多君的疗效作用可持续2～4 h。其主要副作用是卧位性高血压、感觉异常和起鸡皮疙瘩。少数患者出现膀胱疼痛或排空障碍。
氟氢可的松能增加血容量及增强α-肾上腺素能受体的敏感性，常用剂量为0.1～0.2 mg/d，主要不良反应是低血钾和卧位性高血压。
屈昔多巴是口服去甲肾上腺素前体药，Ⅲ期临床实验证明，其可改善OH症状、升高站立位收缩压［19］，最近被FDA批准用于治疗OH。屈昔多巴的有效时间为6～8 h。目前，米多君依然是首选药物，屈昔多巴可用于不能耐受米多君的患者。多巴胺β-羟化酶缺陷的患者应用屈昔多巴的升压效果较米多君好。
吡啶斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂，能改善OH患者的直立位血压，且不会加重卧位性高血压［20］。站立时，压力感受器受低压刺激后起作用，休息时作用最小。本药的局限性是其作用太弱。升压药在维持站立位血压正常的同时往往要以卧位高血压为代价。
6 特殊情况的OH
6.1 OH和餐后低血压
餐后低血压的定义是餐后2 h内收缩压下降≥20 mmHg［21］，通常在餐后15 min内发生，30～60 min达高峰，持续到餐后2 h。餐后低血压可伴随多种症状，即使在坐位也可能发生，包括头晕、困倦且有并发OH的趋势，增加了摔倒和晕厥的风险。引起餐后低血压的原因很多，包括胃肠道和胰腺多肽的释放，多肽可以促进血管舒张。自主神经衰竭的患者口服高糖负荷和高糖类的早餐使胰腺舒张血管肽分泌增加，可诱发餐后低血压的发生［22］。而奥曲肽和咖啡因等阻止这些肽类释放，可用于本病的治疗。α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖可降低小肠对葡萄糖的吸收，自主神经衰竭患者在餐前20 min服用可缓解餐后血压的下降［23］。
6.2 老年高血压和OH
为防止OH的恶化及血压降低带来的摔倒风险，医生常会建议老年高血压患者停用降压药物，但这是一种错误的指导。血压未得到控制的患者OH的发病率和摔倒风险明显较高［24］。长期降压治疗可能增加了脑血流量、提高了颈动脉的舒张功能，进而起到保护作用。因此，不予降压治疗会加重OH。对老年高血压合并OH患者选择性应用降压药物很重要，降压药物应用时起始剂量应小，逐渐加量时应密切监测OH和不良事件。
6.3 卧位高血压和OH
至少50%自主神经功能衰竭患者合并有卧位高血压，卧位高血压的定义是卧位收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg［25］。因通常仅测量坐位血压，卧位高血压不易被发现。OH患者出现卧位高血压会限制升压药的应用，增加了靶器官的损害和急性心血管事件的发生风险，易诱导夜间尿钠排泄而使OH恶化。白天，控制自主神经衰竭的OH患者高血压的最有效方法是避免平卧。大部分患者仅夜间需要药物治疗［26］。OH合并卧位高血压的非药物保守治疗包括睡前吃快餐，其会诱导餐后低血压的发生；也可在夜间抬高床头15～20 cm降低血压、减少夜间压力性尿钠排泄。对持续高血压的患者，睡前应给予短效药物治疗，包括经皮予以硝酸甘油、西地那非、硝苯地平等［27］。
7 小结与展望
OH是一种常见的心血管疾病，其发病率随年龄增长呈上升趋势。OH使高血压、心脏衰竭和冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗复杂化，降低患者的生活质量。OH是心肌梗死、脑卒中、心脏衰竭、房颤发病率及死亡率升高的一个独立危险因素。临床医务工作者重视OH的识别和正确处置意义重大。
［参考文献］
［1］Sutton R.C1inica1 c1assification of syncope［J］.Prog Cardiovasc Dis，2013，55（4）：339-344.
［2］Fedorowski A，Me1ander O.Syndromes of orthostatic into1-erance：a hidden danger［J］.J Intern Med，2012，273（4）：322-335.
［3］Freeman R，Wie1ing W，Axe1rod FB，et al.Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension，neura11ymediated syncope and the postura1 tachycardia syndrome［J］. C1in Auton Res，2011，21（2）：69-72.
［4］Metz1er M，Duerr S，Granata R，et al.Neurogenic orthostatic hypotension：pathophysio1ogy，eva1uation，and management［J］.J Neuro1，2013，260（9）：2212-2219.
［5］Verwoert GC，Mattace-Raso FU，Hofman A，et al.Orthostatic hypotension and risk of cardiovascu1ar disease in e1der1y peop1e：the Rotterdam study［J］.J Am Geriatr Soc，2008，56（10）：1816-1820.
［6］Ricci F，Fedorowski A，Radico F，et al.Cardiovascu1ar morbidity and morta1ity re1ated to orthostatic hypotension：a meta-ana1ysis of prospective observationa1 studies［J］.Eur Heart J，2015，36（25）：1609-1617.
［7］A1agiakrishnan K，Pate1 K，Desai RV，et al.Orthostatic hypotension and incident heart fai1ure in communitydwe11ing o1der adu1ts［J］.J Geronto1 A Bio1 Sci Med Sci，2014，69（2）：223-230.
［8］Ricci F，Renda G，De Caterina R.Antithrombotic therapy in atria1 fibri11ation：state of the art and perspectives［J］.G Ita1 Cardio1（Rome），2013，14（1）：21-34.
［9］Moya A，Sutton R，Ammirati F，et al.Guide1ines for the diagnosis and management of syncope（version 2009）［J］.Eur Heart J，2009，30（21）：2631-2671.
［10］Tabara Y，Kohara K，Miki T.Po1ymorphisms of genes encoding components of the sympathetic nervous system but not the renin-angiotensin system as risk factors for orthostatic hypotension［J］.J Hypertens，2002，20（4）：651-656.
［11］LuoF，WangY，WangX，etal.Afunctiona1variantofNEDD4L is associated with hypertension，antihypertensive response，and orthostatic hypotension［J］.Hypertension，2009，54（4）：796-801.
［12］Fedorowski A，Franceschini N，Brody J，et al.Orthostatic hypotension and nove1 b1ood pressure associated gene variants：genetics of postura1 hemodynamics（GPH）consortium［J］.Eur Heart J，2012，33（18）：2331-2341.
［13］Stemberger S，Scho1z SW，Sing1eton AB，et al.Genetic p1ayers in mu1tip1e system atrophy：unfo1ding the nature of the beast［J］.Neurobio1 Aging，2011，32（10）：1924.e5-1924. e14.
［14］Gao Y，Lin Y，Sun K，et al.Orthostatic b1ood pressure dysregu1ation and po1ymorphisms of β-adrenergic receptor genes in hypertensive patients［J］.J C1in Hypertens （Greenwich），2014，16（3）：207-213.
［15］Low PA.Preva1ence of orthostatic hypotension［J］.C1in Auton Res，2008，18（Supp1 1）：8-13.
［16］Figueroa JJ，Singer W，Sandroni P，et al.Effects of patient-contro11ed abdomina1 compression on standing systo1ic b1ood pressure in adu1ts with orthostatic hypotension［J］.Arch Phys Med Rehabi1，2015，96（3）：505-510.
［17］Jordan J，Shannon JR，B1ack BK，et al.The pressor response to water drinking in humans：a sympathetic ref1ex？［J］.Circu1ation，2000，101（5）：504-509.
［18］Arno1d AC，Shibao C.Current concepts in orthostatic hypotension management［J］.Curr Hypertens Rep，2013，15 （4）：304-312.
［19］Kaufmann H，Freeman R，Biaggioni I，et al.Droxidopa for neurogenic orthostatic hypotension：a randomized，p1acebo-contro11ed，phase 3 tria1［J］.Neuro1ogy，2014，83（4）：328-335.
［20］Singer W，Sandroni P，Opfer-Gehrking TL，et al.Pyridostigmine treatment tria1 in neurogenic orthostatic hypotension［J］.Arch Neuro1，2006，63（4）：513-518.
［21］Luciano GL，Brennan MJ，Rothberg MB.Postprandia1 hypotension［J］.Am J Med，2010，123（3）：281.
［22］Choi JH，Lee HS，Lee TY，et al.A case of postprandia1 hypotension in the intensive care unit treated with acarbose［J］.Korean Circ J，2011，41（10）：629-631.
［23］Shibao C，Gamboa A，Diedrich A，et al.Acarbose，an a1-pha-g1ucosidase inhibitor，attenuates postprandia1hypotension in autonomic fai1ure［J］.Hypertension，2007，50 （1）：54-61.
［24］Gangavati A，Hajjar I，Quach L，et al.Hypertension，orthostatic hypotension，and the risk of fa11s in a community-dwe11ing e1der1y popu1ation：the maintenance of ba1-ance，independent 1iving，inte11ect，and zest in the e1der1y of Boston study［J］.J Am Geriatr Soc，2011，59（3）：383-389.
［25］Biaggioni I，Robertson RM.Hypertension in orthostatic hypotension and autonomic dysfunction［J］.Cardio1 C1in，2002，20（2）：291-301.
［26］Arno1d AC，Biaggioni I.Management approaches to hypertension in autonomic fai1ure［J］.Curr Opin Nephro1 Hypertens，2012，21（5）：481-485.
［27］Arno1d AC，Okamoto LE，Gamboa A，et al.AngiotensinⅡ，independent of p1asma renin activity，contributes to the hypertension of autonomic fai1ure［J］.Hypertension，2013，61（3）：701-706.
Study Progress of orthostatic hyPotension
ZHU Bing-bing WANG Bing-yin LIU Feng▲
Deparment of Cardiovascu1ar Medicine，Suzhou Jiu1ong Hospita1 Affi1iated to Schoo1 of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Suzhou 215028，China ［Abstract］Orthostatic hypotension（OH）is a common cardiovascu1ar disease and its incidence with age on the rise.OH makes the treatment of hypertension，heart fai1ure and coronary atherosc1erotic heart disease comp1icated，increasing the risk of faint and fa11 and obvious decrease the 1ife qua1ity of patients.OH is a dependent risk factors of myocardia1 infarction，stroke，heart fai1er，increasing the incidence rate and morta1ity of atria1 fibri11ation.This paper studys the some prob1ems of OH，inc1uding morbidity，pathogenesis，diagnosis and treatment，and expounds and discusses the prob1em of OH in specia1 circumstances.
［Key words］Orthostatic hypotension；Cardiovascu1ar disease；Risk factors
［中图分类号］R544.2［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0011-04
［基金项目］江苏省苏州市卫生局科技项目（LCZX201321）
▲通讯作者
（收稿日期：2016-02-17 本文编辑：王红双） |