单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿复发疝的临床效果
赖北平　钟　飞
江西省大余县人民医院普外科，江西大余　341500
［摘要］目的探讨单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿复发疝的临床效果。　方法选取2009年3月～2015年3月在本院接受再次治疗的20例小儿复发疝患者作为研究对象，随机分成观察组和对照组，各10例。观察组采用单孔腹腔镜疝囊高位结扎术，对照组采用小切口手术，比较两组的治疗效果。　结果观察组的手术时间为（17.6± 2.4）min，显著短于对照组的（22.8±2.7）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的术中出血量为（17.7±5.4）m1，显著少于对照组的（23.8±6.8）m1，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患儿麻醉清醒后6～8 h即可进食流质食物，术后1～2 d下地活动，术后2～4 d出院。观察组无一例复发，对照组术后发生1例伤口感染和1例血肿。　结论单孔腹腔镜疝囊高位结扎术在小儿复发疝手术中的应用效果显著，安全可靠，损伤小，手术时间短，值得临床推广应用。
［关键词］单孔腹腔镜疝囊高位结扎术；复发疝；腹股沟斜疝
小儿腹股沟疝是常见的小儿外科疾病，其中斜疝所占比例最高［1-2］，临床上多采用手术治疗［3］，目前常采用的术式为疝囊高位结扎术。国内外研究显示［4-5］，小儿腹股沟疝术后复发率较高，为1.0%～2.5%，复发后再次手术后复发率更高，达4.0%～5.0%。随着微创手术技术的不断发展以及患儿家属为保护患儿心理健康而对于“皮肤美观”手术结果的要求，近年来，外科手术医师的研究热点逐渐倾向于“无瘢痕”技术的开发和应用。经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术通过脐部天然的皮肤皱褶对手术过程中产生的瘢痕进行遮掩，能够在保证手术质量的同时实现患儿家属的无瘢痕要求。本研究选取本院收治的的小儿传统开刀疝囊高位结扎术术后复发患者作为研究对象，采用单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗，取得了良好的效果。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2009年3月～2015年3月在本院普外科住院治疗的20例小儿传统开刀疝囊高位结扎术术后复发患者作为研究对象，其中男孩18例，女孩2例；年龄3～12岁，平均（5.4±2.6）岁；左侧6例，右侧11例，双侧3例；复发时间为手术后2～18个月，平均（9.7± 3.6）个月；同期行腹股沟彩超检查提示腹股沟疝术后复发，术中证实为腹股沟复发疝；复发原因：疝囊结扎不完全4例，疝囊结扎位置偏低12例，外环口超过两横指4例；复发患儿并发症：哮喘2例，便秘1例。将入选患儿随机分为观察组和对照组，各10例。两组的年龄、性别、疝囊位置、复发时间、复发原因、并发症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　手术方法
观察组行单孔腹腔镜疝囊高位结扎术，行气管插管全身麻醉成功后，脐部穿刺插入气腹针，注入氧气8～12 mmHg，建立气腹，脐部置入套管针，直径约5 mm。于复发疝患侧内环口体表处做一个1.5 mm小切口，将自制腹股沟管穿刺针从小切口刺入，于疝内环口腹膜外潜行分离腹膜半圈，腹腔内出针，用自制抓钳将对折4号线从自制腹股沟管穿刺针推入腹腔，然后推出自制腹股沟管穿刺针，对折丝线腹腔内留约5 cm长，用同样的方法缝合另外半圈腹膜至对折线处腹腔内出针，将自制抓钳从自制腹股沟管穿刺针进入腹腔，抓紧对折4号线后从自制腹股沟管穿刺针退出腹腔外，抽线退针将原4号线带出体外，在体外收紧4号线结扎关闭疝内环口，小儿疝囊高位结扎术即完成，放气、退镜，粘合术口，手术结束。
对照组行小切口手术，患儿行静脉全身麻醉后于患侧内环口体表投影的腹横纹处做1.5 cm长的横切口，逐层切开皮下各层，找到疝囊后将其彻底剥离到内环口，2-0线高位缝扎，切除疝囊后缝合。
1.3　观察指标
观察两组的手术时间、术中出血量，术后以电话回访或家访的形式定期对患儿家属进行随访，了解患儿的术后并发症及复发情况。
1.4　统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组手术情况的比较
两组麻醉清醒后6～8 h即可进食流质食物，术后1～2 d下地活动，术后2～4 d出院。观察组的手术时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组手术情况的比较（±s）
2.2　两组术后的并发症发生情况
两组术中腹腔镜下显露疝囊内环口、精索、精索血管、膀胱，未造成腹股沟区神经、血管、精索等损伤，观察组术后无医源性隐睾、伤口感染、阴囊水肿、血肿等情况发生，对照组术后发生1例伤口感染和1例血肿，经对症治疗后痊愈。两组术后皮肤切口无须缝线，安全美观。术后随访1个月，两组均未发生脐部截孔疝、血肿、气腹等并发症，男童未发生患侧睾丸萎缩，随访6～12个月未发现复发患儿。
3　讨论
腹股沟疝是一种常见的先天性腹壁发育异常疾病，其发病率为1.0%～4.0%，男性发病率远高于女性［6-7］。该病多在出生后3个月内发病，也有少部分发病较晚，在1～2岁才表现出来［8-9］。小儿腹股沟疝中最常见的是腹股沟斜疝，且多为右侧单侧疝气［10-11］，其发病机制为患儿出现先天性腹膜鞘状突未关闭，部分为闭锁不完全，导致腹股沟管内环口出现缺损［12］。多数患儿未出现腹股沟关闭损伤，部分可出现腹股沟管壁局部区域薄弱，但可在患儿生长发育过程中得到加强［13］。
复发疝再手术时常因局部粘连、瘢痕形成导致局部解剖层次不清，在分离腹外斜肌下间隙极易造成腹股沟区神经、血管、精索、膀胱等损伤，手术后容易导致医源性隐睾、伤口感染、阴囊水肿、血肿等情况［14-15］。单孔腹腔镜疝囊高位结扎术在小儿复发疝手术中可避免经原手术切口进入腹腔，内环口腹膜外荷包缝合对腹股沟管干扰少，不破坏腹股沟部结构，可达到完全结扎内环口的目的［16］。
近年来，患儿家属已经不满足于疝气手术治疗获得的满意效果，而是在此基础上，提出了“术后瘢痕小或者无瘢痕”的要求，以保证患儿在成长过程中不会因为瘢痕而产生消极心理。随着微创手术技术的发展，腹壁无瘢痕微创手术获得了广泛的关注和应用。单孔腹腔镜手术最大的特点和优势就是术后瘢痕小，甚至无瘢痕。在单孔腹腔镜疝囊高位结扎术中，手术医师仅通过一把分离钳钳拉内环口处的腹膜即可，与普通手术相比术野较小，但从操作和技术上来讲，并未使手术操作难度增加，而该手术的切口位于脐部自然的皮肤皱褶处，术后瘢痕隐藏于皱褶中不易被发现，具有极好的美观性。
本研究中，观察组的手术时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义。观察组术后未发生不良并发症，对照组出现1例伤口感染和1例血肿。两组术后随访6～12个月未发现复发患儿。
经过多例手术，笔者总结出以下经验：①内半周缝合时，穿刺针可在疝囊内侧纵向多出1 cm，或可向腹膜注入3 m1左右的生理盐水，增大与输精管的间隙，这样更容易跨过输精管；②半荷包缝合时，进针位点彼此尽量靠近，避免结扎太多的软组织，内环口出针位点也尽量靠近，这样可以避免在外半周缝合过程中出现间隙，造成缝合不完全，导致疝气复发；③手术患儿的年龄最好＞1岁，这样在手术过程中患儿的腹腔空间大，便于操作，术后不易复发。
小儿复发腹股沟斜疝中常出现局部粘连，首次手术中形成的瘢痕能够导致局部解剖层次不清，手术医师可采用经脐单孔腹腔镜疝囊高位结扎术进行复发疝的治疗，该术式手术时间短、损伤小、安全美观、术后恢复快、复发率低、操作简便。
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Clinical effect of high ligation hernial sac under single-Port laParoscoPe in the treatment of Pediatric recurrent hernia
LAI Bei-ping　ZHONG Fei
Department of Genera1 Surgery，Peop1e＇s Hospita1 of Dayu County in Jiangxi Province，Dayu　341500，China
［Abstract］Objective To exp1ore the c1inica1 effect of high 1igation hernia1 sac under sing1e-port 1aparoscope in the treatment of pediatric recurrent hernia.Methods 20 chi1dren with recurrent hernia treated again from March 2009 to March 2015 in our hospita1 were se1ected and random1y divided into the observation group and the contro1 group，10 cases in each group.The observation group was treated with high 1igation hernia1 sac under sing1e-port 1aparoscope，the contro1 group was treated with sma11 incision.The therapeutic effect in the two groups was compared.Results The operation time in the observation group was（17.6±2.4）min，which was shorter than（22.8±2.7）min in the contro1 group，with significant difference（P＜0.05）.The intraoperative amount of b1eeding in the observation group was（17.7±5.4）m1，which was 1ess than（23.8±6.8）m1 in the contro1 group，with significant difference（P＜0.05）.After awaking from anesthesia，1iquid diet can be taken within 6 to 8 hours，off-bed for movement 1 to 2 days，and discharge from hospita1 2 to 4 days after surgery.In the observation group，there was no recurrence，whi1e in the contro1 group，one case with wound infection and one with hematoma after surgery were disp1ayed.Conclusion The app1ication effect of high 1igation hernia1 sac under sing1e-port 1aparoscope in the treatment of pediatric recurrent hernia is significant，which is safe and re1iab1e on pediatric recurrent hernia at advantages of mi1d damage and short operation time，it is worthy of c1inica1 promotion and app1ication.
［Key words］High 1igation hernia1 sac under sing1e-port 1aparoscope；Recurrent hernia；Ob1ique inguina1 hernia
［中图分类号］R729
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0104-03
（收稿日期：2015-12-16本文编辑：祁海文）