Tei指数评价先天性肺囊腺瘤样畸形胎儿心功能的应用价值
邓翼业　韦德湛
南方医科大学附属佛山市妇幼保健院功能科，广东佛山　528000
［摘要］目的探讨Tei指数在评价先天性肺囊腺瘤样畸形（CCAM）胎儿心功能中的应用价值。 方法收集2013年7月～2015年6月就诊于我院诊断为CCAM的41例胎儿作为实验组，并根据有无纵隔移位及心力衰竭分为三个亚组（无心力衰竭组35例，包括15例无纵隔移位及20例纵隔移位；心力衰竭组6例），收集同期与其孕龄匹配的123例正常胎儿作为对照组，测量并比较其左、右心室Tei指数。 结果41例CCAM胎儿中，无心力衰竭组胎儿的左、右心室等容收缩时间+舒张时间（ICT+IRT）较正常胎儿无明显延长，心室射血时间（ET）无明显缩短，Tei指数无明显增大，差异无统计学意义（P＞0.05）。心力衰竭组胎儿较正常胎儿左、右心室ICT+IRT明显延长，ET明显缩短，Tei指数明显增大，差异有统计学意义（P＜0.01）；心力衰竭组胎儿较无心力衰竭组胎儿左、右心室ICT+ IRT明显延长，ET明显缩短，Tei指数明显增大，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 Tei指数可作为一种简单可靠的定量综合评价CCAM胎儿心脏收缩和舒张整体功能的指标。
［关键词］Tei指数曰先天性肺囊腺瘤样畸形曰胎儿曰心功能
先天性肺囊腺瘤样畸形（congenita1 cystic adenomatiod ma1formation，CCAM）是一种良性的非肿瘤性质的异常肺组织，组织学上以支气管样气道异常增生、缺乏正常肺泡为特征，提示正常肺泡发育受阻［1］。在胎儿期肺部肿块中，有报道CCAM占76%～80%［2］。CCAM可导致胎儿期出现肺部发育不全、纵隔移位及水肿等并发症，轻者可影响胎儿的生长及发育，重者可威胁患者的生命安全。早期诊断并给予有效的干预可在一定程度上改善胎儿的预后情况［3］。Tei指数即心肌做功指数，又称心肌综合指数，于1995年由日本学者Tei等［4］首先提出，并将其用于综合评价心脏整体功能的研究中。本文旨在探讨Tei指数在评价CCAM胎儿心功能中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2013年7月～2015年6月在我院因CCAM而接受胎儿超声心动图检查的孕妇41例（CCAM组），其中35例无心力衰竭，包括15例纵隔无移位（CCAM无移位组）及20例纵隔移位 （CCAM移位组），6例并心力衰竭（CCAM心力衰竭组，伴纵隔移位）；孕龄19～39周。同时按3倍比例选取同孕龄接受胎儿超声心动图检查且产后证实胎儿正常的孕妇123名作为正常对照组。胎儿心力衰竭的诊断标准［5］：①心脏增大，包括心胸面积比＞0.33、右心＞左心；②三尖瓣反流；③静脉（下腔静、脉脐静脉）搏动性改变，静脉导管a波消失或倒置；④胎儿水肿，包括心包腔、胸腔、腹腔、阴囊内积液，皮肤、头皮水肿。
1.2 方法
采用Medison V20型彩色多普勒超声仪，凸阵探头，经腹扫查，探头频率3.5 MHz。孕妇取仰卧位，常规产前超声系统性扫查胎儿各系统及胎儿附属结构后。测量41例CCAM胎儿（CCAM组）和123例正常胎儿（正常对照组）的左、右心室Tei指数。将脉冲取样门置于左、右心室的流入道和流出道，取得血流流速曲线，尽量使超声速与血流方向平行或者夹角＜30°。记录心室等容收缩时间（ICT）、舒张时间（IRT）、心室射血时间（ET），计算从二尖瓣或三尖瓣口舒张期血流流速曲线止点到下一次流速曲线起点的时间（a）、主动脉瓣（或左室流出道）或肺动脉瓣口（或右室流出道）收缩期血流流速曲线持续时间（b）。Tei指数= （ICT+IRT）/ET=（a_b）/b，连续测定三个心动周期取平均值连续测定3个心动周期取平均值，所有测量数据及图像录像存入工作站。
1.3 统计学处理
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CCAM无心力衰竭组与正常对照组胎儿左尧右心室时间间期尧Tei指数的比较
CCAM无心力衰竭组胎儿较正常胎儿的左、右心室ICT+IRT无明显延长，ET无明显缩短，Tei指数无明显增大，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1　CCAM无心力衰竭组胎儿左、右心室时间间期、Tei指数与正常对照组胎儿比较（±s）

2.2 CCAM心力衰竭组与正常对照组胎儿左尧右心室时间间期尧Tei指数的比较
CCAM心力衰竭组较正常对照组胎儿的左、右心室ICT+IRT明显延长，ET明显缩短，Tei指数明显增大，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。
表2　CCAM心力衰竭组与正常对照组胎儿左、右心室时间间期、Tei指数的比较（±s）

2.3 CCAM心力衰竭组与无心力衰竭组胎儿左尧右心室时间间期尧Tei指数的比较
CCAM心力衰竭组较无心力衰竭组胎儿的左、右心室ICT+IRT明显延长，ET明显缩短，Tei指数明显增大，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。
表3　CCAM心力衰竭组与无心力衰竭组胎儿左、右心室时间间期、Tei指数的比较

3 讨论
3.1 Tei指数法评价胎儿心功能与传统方法测量胎儿心功能的比较
Tei指数作为一种新的评价心脏整体功能的指标，具有测量简便、灵敏度和特异度高、重复性好的优点［6］。它不受心脏几何形态、心率、血压前后负荷及二尖瓣反流等多种因素的影响。早期传统的评价胎儿心功能的方法为多普勒超声法，其指标有射血分数（EF）、短轴缩短率（FS）、心搏出量、二尖瓣口血流流速曲线、肺静脉血流流速曲线分析等。但由于胎儿期心脏体积小，心室内膜显示欠清，受胎动、胎方位及母体腹壁透声差等因素影响，特别是CCAM胎儿，患儿纵隔移位，血管心脏受压，更难标准化心血管结构的方位，对胎儿心功能不全及其严重程度的评估十分困难。通过测量二尖瓣处的血流速度来评价胎儿的心脏舒张功能，此法亦有明显的局限性，即房室瓣膜处的血流速度受心脏负荷状态的影响，并不能直接用于评价心脏舒张功能，特别是CCAM胎儿，常常会引起胎儿心脏移位，此时通过测量胎儿房室瓣膜处的血流速度更不能反映胎儿心室舒张功能。
Tei指数之所以能全面评价胎儿心脏收缩功能与舒张功能，是由于计算Tei指数公式中的ICT、IRT和ET三个指标，均为心动周期中非常重要的时相，其中ICT和IRT尤为重要，因为ATP的利用和Ca2+离子的内流与外流均发生于这两个时相。心功能不全时，ICT 和IRT均延长，ET缩短，故患者的Tei指数升高。因此，用Tei指数评价可以评价胎儿心脏整体功能。
近年来的研究表明，Tei指数可作为一个新的综合评估胎儿心脏舒张和收缩功能的超声心动图指标，其不受孕龄、胎儿心率及心室几何形状的影响，具有重复性强、无创及检测方便的特点，可用来评估正常及病理状态下胎儿心脏功能的变化［7］。Tei指数在本质上更科学合理地反映了心脏功能且具有敏感性高、容易测量、计算简便、重复测量变异小等优点［8］。因此，本研究采用Tei指数这一方法，以期达到有效评估CCAM胎儿心功能的目的。
3.2 Tei指数在评价CCAM胎儿心功能中的价值
在CCAM胎儿肿块相对小，未引起纵隔移位的情况下，一般不会引起胎儿心力衰竭、水肿；当CCAM肿块较大时，常常致使纵隔移位，胎儿心脏受压，继而造成心脏舒张功能下降而导致胎儿非免疫性水肿的发生，出现胸腔积液、腹水、心包积液、皮下水肿等；因此，产前如何有效评价CCAM胎儿心功能，预测胎儿水肿的发生显得尤为重要，也成为了国内外研究的热点。
本研究中CCAM心力衰竭组胎儿左、右心室Tei指数较正常对照组胎儿显著增高，提示心力衰竭胎儿的心脏等容时间延长，射血缩短，Tei指数升高，心功能受损，与刘彦英等［9］的研究结论一致；另本研究中CCAM心力衰竭组胎儿左、右心室Tei指数较CCAM无心力衰竭组胎儿亦显著增高。因此，无论CCAM胎儿心脏是否受压、移位及移位程度如何，Tei指数都可整体评价CCAM胎儿心脏功能情况。
3.3 Tei指数预测心力衰竭在CCAM胎儿的临床处理及时机选择中的价值
近年研究证实，CCAM胎儿肿块体积小且不伴有胎儿水肿、其他畸形、心脏及纵隔移位的胎儿预后较好［10_12］；CCAM胎儿合并水肿预后较差［13_14］。在CCAM胎儿治疗方面，目前主要有保守治疗（药物治疗、定期观察等）、终止妊娠（包括产时胎儿手术、引产等）及当前发展迅猛的胎儿开放性手术治疗；在决定选择治疗方式上，关键在于CCAM胎儿肿块大小及有无继续增大，特别是否引起胎儿心脏功能衰竭；合并纵隔移位的CCAM胎儿一旦出现胎儿心功能衰竭，易出现胎儿水肿征象，胎儿极易出现胎死宫内，因此对于有心力衰竭征兆的CCAM胎儿应给予积极的产前干预治疗。
本研究通过超声测量CCAM胎儿心脏Tei指数以评估CCAM胎儿心脏整体功能，用于临床早期预测CCAM胎儿心力衰竭的发生，有利于临床早期选择宫内干预的时机。有学者认为胎儿Tei指数以0.45为正常值［15］，利用Tei指数＞0.45作为一个临床采取积极干预措施的参考指标［16］。本研究中15例无心力衰竭及纵隔移位的CCAM胎儿在定期复查过程中左右室Tei指数与正常对照组差异无统计学意义，Tei指数值始终都＜0.5，且都无明显增大或增大趋势；15例CCAM胎儿都妊娠至足月分娩，出生后新生儿情况良好，提示Tei指数在正常范围内的CCAM胎儿预后良好，可选择保守治疗而不必过早宫内干预。
本组研究中6例合并心力衰竭的CCAM胎儿，其左、右室Tei指数显著增大，Tei指数值均＞0.5，与正常胎儿Tei指数存在差异，结果未能及时在心力衰竭出现前得到及时治疗，5例由于心力衰竭胎死宫内，1例放弃继续妊娠而引产，提示Tei指数明显增大的病例预后差，发生心功能不全及胎儿水肿的可能性大，需要提前在宫内干预治疗；在20例有纵隔移位但无合并心力衰竭的CCAM胎儿中，其中8例在监测过程中及时发现胎儿左右室Tei指数有不断增大趋势，并在Tei指数＞0.5后实施了胎儿开放性手术，胎儿得以存活；出生后新生儿一般情况良好。其他12例并纵隔移位无心力衰竭的病例中，无一例胎儿左右心室Tei指数明显增大，或呈增大趋势，亦无一例出现胎儿水肿等心力衰竭并发症，经保守治疗后，妊娠至足月，出生后新生儿一般情况良好，提示在合并纵隔移位的CCAM胎儿，Tei指数不断增大预测预后不良，而Tei指数无明显增大，预后则良好。因此，对CCAM胎儿Tei指数不断增大的病例，应给予积极的产前干预治疗。
本研究表明，Tei指数可以有效评价CCAM胎儿心功能，对于CCAM胎儿要定期监测，特别是胎儿心功能的监测，可通过监测CCAM胎儿的左、右心室Tei指数来对此类患儿进行心功能评价，如CCAM胎儿左、右心室的Tei指数在监测过程中无显著增大或显著增大趋势，可通过保守治疗至足月再分娩；如CCAM胎儿的左、右Tei指数出现增大时，即提示胎儿的心室舒张功能下降，胎儿将面临胎死宫内的危险，产科医生可采取相应措施提前干预，必要时终止妊娠，为救治胎儿赢得时间。但关于CCAM胎儿选择在左、右室Tei指数超过多少最合适进行胎儿开放性手术或终止妊娠行产时胎儿手术仍待进一步研究。本文中因病例数较少无法进行统计学评估，但结合临床实践，笔者建议，当Tei值＞0.5时，在未出现心力衰竭前最好对CCAM胎儿进行产前干预治疗，以提高胎儿存活率，避免胎死宫内。
总之，Tei指数不受胎儿心室几何形状、心率、孕龄影响，是评价CCAM胎儿心功能的一种实用指标。通过监测左、右心室Tei指数，可为CCAM胎儿后期的产科管理和儿科介入治疗提供重要依据。
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Value of Tei index for the fetal cardiac function with congenital cystic adenomatoid malformation
DENG Yi-ye　WEI De-zhan
Functiona1 Division，Maternity and Chi1d Care Center of Foshan Affi1iated to Southern Medica1 University，Guangdong Province，Foshan　528000，China
[Abstract]Objective To eva1uate the va1ue of Tei index for the feta1 cardiac function with congenita1 cystic adenomatoid ma1formation　（CCAM）.Methods The date was co11ected from Ju1y 2013 to June 2015 in our hospita1，41 cases of fetuses diagnosed as congenita1 cysts adenoma ma1formation were set as the experimenta1 group，and according to the presence of mediastina1 shift and heart fai1ure，the group was divided into two subgroups　（15 cases without mediastina1 shift and 20 cases with mediastina1 shift）.In the same period，123 cases of norma1 fetuses matching their gestationa1 age were set as the contro1 group.The groups of 1eft and right ventricu1ar Tei index were measured and compared between the different groups.Results In tota1 of 41 cases of CCAM，the data of 1eft and right ventricu1ar ICT+IRT，ET interva1，Tei index in CCAM without heart fai1ure had no significant difference when compared with the contro1 group（P＞0.05）. The data of 1eft and right ventricu1ar ICT+IRT，ET interva1，Tei index between the CCAM with heart fai1ure and the contro1 group had significant differences　（P＜0.01）.In the CCAM with heart fai1ure group，the 1eft and right ventricu1ar ICT+IRT extended more obvious1y，ET interva1 was shorter and the Tei index increased more obvious1y than the contro1 group，the data between the two subgroups a1so had significant difference（P＜0.01）.Conclusion Tei index is a re-1iab1e quantitative assessment of CCAM feta1 cardiac systo1ic and diasto1ic function indexes.
[Key words]Tei index；Congenita1 cystic adenomatoid ma1formation of the 1ung；Fetus；Heart function
［中图分类号］R445.2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（c）-0079-04
［基金项目］广东省佛山市医学类科技攻关项目（201308010）
［作者简介］邓翼业（1977_），男，本科，副主任医师，研究方向：产前超声诊断
（收稿日期：2016_02_10本文编辑：卫　轲）