张　银　丁长青2▲　王雪璐　张玉娜　孙惠芳　刘　文

江苏省徐州市丰县人民医院影像科，江苏丰县　221700

［摘要］目的探讨多层螺旋CT在主动脉夹层（AD）中的诊断价值。方法回顾性分析丰县人民医院2013年10月～2015年11月收治的27例临床随访证实的AD患者的CT资料。 结果27例患者均有CT平扫资料，7例有增强CT资料。CT平扫特征包括主动脉增宽、双腔征、内膜钙化斑移位、线样征等。增强CT及后处理较好地显示了主动脉全程及其分支，对AD的破口位置、累及范围、真假腔、内膜片及血栓的形成显示良好。　结论 多层螺旋CT尤其是增强CT及其后处理对AD的诊断准确可靠，值得推广。

［关键词］主动脉夹层;体层摄影术袁X线计算机;血管成像

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种严重威胁患者生命的临床急症，可引起心脏压塞等严重并发症［1］。AD临床表现多样，部分又常为夜间急诊就医。因此，认识其平扫及增强CT征象对于诊断及鉴别、临床治疗方案的选择以及患者预后的评价至关重要［2］。多层螺旋CT尤其是64层以上螺旋CT具有极高的时间与空间分辨率，其后处理重建图像质量高，可以准确诊断AD并精细测量。本文收集我科诊断的27例AD病例，旨在探讨AD的平扫征象及增强表现特点，以期提高对AD疾病的认识。

1.1 一般资料

选择2013年10月～2015年11月我科诊治的27例AD，其中男22例，女5例；年龄36～89岁，平均76.5岁；19例患者有胸背部剧烈撕裂样疼痛，7例胸闷，1例无自觉症状；有慢性高血压病史者26例，动脉粥样硬化病史者11例，Marfan综合征病史者1例；20例为急诊入院。

1.2 CT检查及图像评价方法

平扫采用Phi1ips Bri11iance16或64层CT机。扫描范围自肺尖至髂总动脉分叉处以下。扫描条件120 kV，200 mA，原始采集层厚0.625 mm，重建层厚5 mm，螺距1.0～1.5（增强1.0）。7例还行增强扫描，经前臂静脉专用高压注射器注入碘对比剂90～100 m1，注射流率3.5～4.0 m1/s，图像采集前采用团注少许对比剂追踪法监测主动脉腔内对比剂浓度，监测平面位于胸椎体10上下水平，感兴趣区置于主动脉中央部，当感兴趣区达到设定阈值150 HU后，延迟7～8 s自动启动正式扫描。由本科室2名高年资医师对其CT表现进行分析，经讨论达成一致意见。重点观察胸部心脏大血管形态、密度有无异常、有无心包积液、肺部伴发症等；对于增强病例，重点观察夹层所累及的范围、分型，破口的位置、大小，真假腔及撕裂内膜片的形态、走行特点，有无血栓形成，后处理对真假腔，破口的显示情况等。

1.3 分型

1.3.1 Debakey分型 Ⅰ型：内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿累及升主动脉、主动脉弓部及降主动脉，也可向分支延伸；Ⅱ型：内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿也仅累及升主动脉；Ⅲ型：内膜撕裂口位于主动脉峡部，夹层血肿可仅限于膈上胸主动脉（Ⅲa型）或同时累及腹主动脉（Ⅲb型）。

1.3.2 Stanford分型 A型：所有累及升主动脉的AD（包括DebackeyⅠ型和Ⅱ型）；B型：病变仅累及左锁骨动脉开口远端（即DebakeyⅢ型）。

2.1 患者分型的统计

本研究Debakey分型中，Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例；Stanford分型中，A型16例，B型11例。

2.2 平扫直接及间接征象的统计

2.2.1 直接征象 本组均可见主动脉不同程度增宽、部分迂曲，平均直径达4.3 cm；伴管腔内线样征25例，包括线样征可呈高密度者（8例）、稍高密度（12例）或低密度者（5例）；伴双腔征23例；内膜瓣钙化内移15例，内移程度3～27 mm；管腔内血栓形成9例，多为低密度（图1）。

 

图1　轴位平扫图像，示腹主动脉迂曲增宽，伴内膜钙化斑移位、线样征（箭头）及低密度血栓

2.2.2 间接征象　伴心包积液者10例 （其中9例为Stanford A型，发生急性心脏压塞），纵隔积液5例，双侧胸腔积液7例，双肺渗出性影8例，马赛克灌注6例，小叶间隔增厚4例。

2.3 增强CT的表现

7例增强CT及其后处理可见撕裂内膜片及真、假腔的形态走行、破口部位及数目、分支受累情况等（图2～5）。

 

图2　轴位增强图像，可见双腔征及低密度血栓

 

图3　矢状位重建图像

 

图4　冠状位重建图像（降主动脉）

 

图5　冠状位重建图像（主动脉弓）

假腔多较大，可与真腔平行或呈螺旋状走行并包绕真腔，部分呈“鸟嘴征”表现或呈“夹心饼”表现。增强对撕裂内膜片显示准确，表现为分隔真假腔的线状或螺旋状低密度影，轴位图像上撕裂内膜片常凸向假腔。二维多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）图像多可以直观显示破口部位及数目，细小或斜行破口尤以MPR斜冠矢状面显示较佳，典型夹层的假腔完全血栓化则不能显示破口；分支受累情况（2例主动脉弓三大分支受累，1例腹腔干受累，1例左肾动脉受累），真、假腔及撕裂内膜片的形态、走行，MPR显示细节尤为清楚（图3～5，同一患者的MPR重建图像）。

急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）是一组严重的、危及生命的主动脉疾病，包括急性AD、壁内血肿及穿透主动脉溃疡，其中以AD最为常见。先天性心血管缺陷、遗传综合征和非综合征性遗传变异体、高血压、动脉粥样硬化、妊娠、外伤等因素都被认为与AAS的发生相关［2_4］。AD是一种主动脉壁中膜弹力组织及平滑肌病变，由于高血压或血流动力学急剧变化所致的内膜撕裂，血液进入中膜，将主动脉壁分为两部分，形成主动脉壁间血肿，并进一步发展［5］。AD多起病突然，典型的临床表现为胸背部剧烈疼痛，可放射至头颈或胸腹部，多呈撕裂样或刀割样剧痛。非典型的表现有低血压或高血压或脉压明显升高，休克与血压症状不平行；胸闷、气短；腹痛等腹部不适症状；短暂性脑缺血性发作及意识障碍等，临床易误诊为冠心病、心肌梗死、肺动脉栓塞、胰腺炎、胆囊炎、输尿管结石等，一周内死亡率%～70%［6］。AD既往的报道多以累及胸主动脉及腹主动脉最为常见，随着影像学检查手段的逐步普及，近年诸如孤立的肠系膜上动脉夹层所致的小肠缺血等小动脉夹层的报道也越来越多［7_8］。

本组CT平扫均显示胸主动脉增宽或伴迂曲，但此征象尚见于动脉瘤、动脉炎等病变。

平扫上撕裂的内膜片在管腔内无血栓附着时，可呈不规则稍高密度条状线影，有血栓附着则呈宽带状分隔主动脉；内膜片剥离时可呈扭曲状或螺旋形，与管壁呈锐角时则形如“鸟嘴样”。双腔征为AD的特有征象，系内膜撕裂血肿在动脉壁内扩展延伸形成假腔与原真腔构成，病变范围越大，假腔越大，真腔多居于内侧，假腔一般比真腔大，部分可包绕真腔。由于假腔的压迫，主动脉轮廓多不规则，假腔常表现为新月状，致主动脉壁呈半月形或环形增厚。真假腔密度因血流速度不同、是否有血栓形成而密度多有所差异，密度差异明显者更易显示双腔征［7］。文献报道，AD易伴发肺间质病变、心包积液、胸腔积液等，Stanford A型更易发生心包积液或心脏压塞［9］。

多层螺旋CT及双源CT增强可很好地进行MPR、曲面重建（CPR）、MIP和容积再现技术（VR）等后处理［10_12］。MPR是任意层面的二维图像，CPR图像由血管曲面拉伸拉直图像，其整体观优于MPR，但图像扭曲、操作繁琐，难以反映真实走行，易于误判破口位置。MIP最大强度像素三维重组而成，可显示细小血管及血管壁的钙化，但难以区别局部重叠的强化血管及邻近骨骼。VR图像可360°旋转，整体观强，显示的真假腔颜色深度有区别，直观而且完整。一组研究认为，MPR、CPR对夹层初始破口、内膜瓣和真假腔的显示率分别为94.5%、100%、100%，VR与MIP对初始破口显示率分别为15.1%、13.7%，MIP对内膜瓣和真假腔显示率为71.2%［10］。轴位平扫及增强图像仍是影像诊断的基础，与各种后重建方法综合利用，可互补并从不同角度显示动脉瘤性病变的病理改变［11］。多层螺旋CT增强在诸如冠状动脉、肺动脉、胸主动脉等急性胸痛病因鉴别诊断中，可一次注射造影剂同时显示这几个血管，无创、快速且较为准确，具有较好的诊断及鉴别价值［13］。增强图像还易于将线样征与伪影鉴别，也易于与大动脉炎等鉴别。

一项随访研究表明，对于单纯腹AD，积极控制血压、每年定期CT或MR检查对于监测夹层有无进展、是否手术干预具有重要意义，对于无明显进展病例，保守治疗依然可获得较好效果［14］。多层螺旋CT血管造影技术在AD术前诊断及术后随访中具有较高的诊断价值及优越性［15］。鉴于很多患者急诊入院，对于影像科医师来说，认识AD平扫征象，对可疑患者建议进一步CT是必要的。尽管CT可明确AD的诊断，但目前国内多数基层医院及部分三级医院未开展急诊CT检查，急诊医生应该对合适患者建议CT检查，以发现可能存在的AD［16］。

［1］吴秀明，丁长青，刘杰，等.9例急性心包填塞患者CT成像特点及预后分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2015，23 （4）：95_97.

［2］印隆林，杨志刚，陈加源，等.64层螺旋CT血管成像在主动脉夹层诊断中的临床价值［J］.放射学实践，2012，27 （4）：406_410.

［3］C1ough RE，Nienaber CA.Management of acute aortic syndrome［J］.Nat Rev Cardio1，2015，12（2）：103_114.

［4］李金矿，龚福林，范伟，等.外伤性主动脉夹层的CT诊断（附2例报告）［J］.放射学实践，2014，29（4）：447_449.

［5］姚传顺，刘金有，杨世喜，等.64排螺旋CT对主动脉夹层的诊断价值［J］.南昌大学学报（医学版），2013，53（2）：71_73.

［6］付振华.主动脉夹层CT平扫影像学特征［J］.医学临床研究，2013，30（4）：805_806.

［7］Aimi M，Amano C，Yoshida R，et al.Iso1ated superior mesenteric artery dissection with sma11 intestine ischemia［J］.Case Rep Gastroentero1，2015，9（3）：341_346.

［8］吉六舟，刘秀平，李洪涛，等.主动脉夹层CT平扫与CT血管造影的对比分析［J］.医疗卫生装备，2012，33（7）：58_ 60.

［9］崔倩，于铁链，李东，等.急性主动脉夹层患者肺部改变的多排CT研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2013，20 （3）：178_181.

［10］王利伟，殷信道，王绍娟，等.多层螺旋CT三维重建技术诊断急性主动脉夹层的价值［J］.实用放射学杂志，2012，28（6）：856_859.

［11］王大伟，孙晓艳，熊文激，等.主动脉瘤和主动脉夹层的双源CT评价［J］.中国老年学杂志，2012，32（4）：1357_ 1358.

［12］刘琦，陈德基，谭理连，等.320排CT血管造影诊断主动脉夹层［J］.中国医学影像技术，2012，28（1）：113_ 116.

［13］齐晨晖，范红燕，史琼王.64排螺旋CT血管成像胸部三联检查对急性胸痛的诊断价值［J］.实用放射学杂志，2012，28（10）：1534_1537.

［14］Vermeersch N，Hendriks JM，Lauwers P，et al.Aortic dissection 1imited to abdomina1 aorta：an under recognized entity［J］.Acta Chir Be1g，2015，115（4）：293_298.

［15］林婷婷，邓克学.64排螺旋CT血管造影技术在主动脉夹层术前诊断及术后随访中的价值及优越性［J］.安徽医科大学学报，2012，47（3）：305_307.

［16］Prabhakar AM，Le TQ，Abujudeh HH，et al.Incidenta1 findings and recommendations are common on ED CT angiography to eva1uate for aortic dissection［J］.Am J Emerg Med，2015，33（11）：1639_1641.

 

Application value of multi-slice spiral CT in aortic dissection

ZHANG Yin　DING Chang-qing2▲　WANG Xue-lu　ZHANG Yu-na　SUN Hui-fang　LIU Wen Department of Image，Fengxian Peop1e′s Hospita1，Jiangsu Province，Fengxian　221700，China

[Abstract]Objective To exp1ore the va1ue of mu1ti_s1ice spira1 CT in diagnosis aortic dissection.Methods Aortic dissection CT data of 27 patients，c1inica1 fo11ow_up confirmed，from October 2013 to November 2015 of Fengxian Peop1e′s Hospita1 were Retrospective ana1yzed.Results A11 of 27 patients had CT scan data and 7 cases had contrast_enhanced CT data.The feature of CT scan data inc1uded aortic en1argement，doub1e cavity，1ining disp1acement of ca1cified p1aque and 1inear sign.Contrast_enhanced CT and post_processing we11 showed the who1e aorta and its branches，which cou1d get satisfactory showing of breach of aortic dissection，invo1ving range，true or fa1se 1umen，intima1 f1ap and the formation of thrombosis.Conclusion Mu1ti_s1ice spira1 CT，especia11y contrast_enhanced CT and post_processing，has accurate and re1iab1e diagnosis for aortic dissection and is worth to app1ication.

[Key words]Aortic dissection；Tomography，X_ray computed；Angiography