胸腰段脊柱脊髓伤合并胸腹脏器伤的诊断和治疗
梁惠明　叶志伟
中山大学附属第三医院急诊科，广东广州　510000
［摘要］目的探讨胸腰段脊柱脊髓伤合并胸腹脏器伤不同诊断方法的效果及治疗结局，以期为临床研究提供可参考依据。 方法选取2010年1月～2012年1月入住我院胸腰段脊柱脊髓损伤的患者120例，其中46例合并胸腹脏器损伤定为并发组，另74例未合并胸腹脏器损伤定为未并发组。未并发组采用脊柱外固定器联合经皮椎体内植骨术治疗38例，后路经椎弓根内固定术结合椎体成形术治疗27例，后路经椎弓根内固定术治疗9例；并发组采用脊柱外固定器联合经皮椎体内植骨术治疗16例，后路经椎弓根内固定术结合椎体成形术治疗23例，后路经椎弓根内固定术治疗7例。观察两组患者手术情况、住院时间、B超与CT诊断情况、手术对神经功能的影响及预后情况。　结果并发组中死亡2例，合并脾破裂及血气胸患者各1例，其余手术均顺利完成；未并发组无死亡病例。并发组手术时间、术中出血量及住院时间均高于未并发组（均P＜0.05）；以手术结果为“金标准”，B超诊断符合率为71.74%低于CT诊断符合率95.65%（P＜0.05）；并发组末次随访感觉及运动神经功能评分均高于术前（P＜0.05），与未并发组同期同指标对比，差异无统计学意义；未并发组优秀率95.95%高于并发组72.73%（P＜0.05）。　结论对于胸腰段脊柱脊髓伤患者，应采取多种检查方法共同诊断，以减少误诊、漏诊的发生，治疗中要优先处理危及生命的胸腹脏器损伤，无论是否合并脏器损伤，经不同脊柱固定治疗，对患者远期运动、感觉神经影响不明显。
［关键词］胸腰段；脊柱脊髓伤；胸腹脏器伤；诊断；手术治疗
目前，由于多种因素影响交通事故及高处坠落伤的发生率越来越高，脊柱骨折常发生，其胸腰段脊柱脊髓损伤发生率最高，可达30%～60%［1］。研究发现［2］，在临床工作中，脊柱骨折脊髓损伤常伴有患处剧烈疼痛及截瘫，易掩盖脏器损伤的临床症状，增加了胸腹部脏器损伤误诊、漏诊的发生，如处理不当，可增加脊髓损伤或胸腹脏器损伤程度，甚至因胸腹脏器损伤危及患者生命。提示，早期确诊胸腰段脊髓损伤是否合并胸腹脏器损伤，并给予合理有效治疗，对患者生命健康意义重大。在此背景下，本研究探讨胸腰段脊柱脊髓伤合并胸腹脏器伤的诊断和治疗方法，为其临床研究提供可参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月～2012年1月入住我院胸腰段脊柱脊髓损伤的患者120例，平均入院时间（2.2±1.2）d，致伤原因为：车祸伤33例，高处坠落伤32例，重物砸伤胸背部伤27例，其他28例；胸椎骨折76例，腰椎骨折44例。其中，46例并发胸腹脏器损伤，发生率为38.33%；并发胸部损伤81例中，28例为血气胸，32例为肋骨骨折，11例为肺挫伤，其他10例；并发腹部损伤39例，其中13例为肝破裂，7例为脾破裂，7例为肠破裂，4例为创伤性膈疝，3例为肾挫伤，腹腔多脏器损伤5例。合并胸腹脏器伤者定为并发组（46例），其余患者均未合并胸腹脏器伤，为未并发组（74例），并发组中，男性25例，女性21例，年龄18～50岁，平均（32.9±7.2）岁；未并发组中，男性37例，女性37例，年龄18～63岁，平均（33.6±5.2）岁。所有患者均排除各种严重肝肾功能不全、急慢性感染、血液系统疾病、恶性肿瘤及免疫系统疾病等。两组患者年龄、性别、致伤原因对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
入院后采用统一的调查表详细记录患者的基本信息及相关病史，积极完善胸腹部B超或CT等相关检查、化验，并给予相应的对症支持治疗。未并发症组根据患者病情给予手术治疗，其中采用脊柱外固定器联合经皮椎体内植骨术治疗38例，后路经椎弓根内固定术结合椎体成形术治疗27例，后路经椎弓根内固定术治疗9例；并发组中采用脊柱外固定器联合经皮椎体内植骨术治疗16例，后路经椎弓根内固定术结合椎体成形术治疗23例，后路经椎弓根内固定术治疗7例。并发组给予脊柱固定联合胸腹脏器同期手术治疗，合并肺挫伤者给予肺叶切除或修补术治疗，合并肝脏破裂患者给予肝叶部分切除或修补术治疗，脾脏破裂患者给予脾切除或修补术治疗，肠破裂酌情给予切除吻合或修补术治疗，肾损伤患者给予修补术治疗。手术后给予患者常规使用抗生素预防感染，放置负压引流管，术后根据具体情况2～3 d拔除引流管，12～14 d拆线。嘱患者绝对卧床2～3周，患者可于术后3～5 d在康复医师指导下行功能锻炼。
1.3 观察指标及随访
详细记录两组手术情况，包括：手术方法、手术时间、术中出血量情况。术后对患者行10个月的随访，术前及末次随访均进行运动神经和感觉神经功能评分，观察两组手术对神经功能影响及治疗效果。
1.4 疗效评定
运动神经和感觉神经功能评分以运动功能评分（AMS）及感觉功能评分（ASS）进行评定，AMS总分100分，ASS总分224分，得分越高对感觉及运动神经影响越小，反之则越大［3］。
疗效评定综合临床表现及对神经功能影响评定，手术后患者情况良好，未见椎管狭窄、Cobb角丢失，感觉及运动神经功能未见明显影响为优；手术后患者情况良好，见轻度椎管狭窄、Cobb角轻度丢失，未见明显脊柱畸形，且对感觉及运动神经功能未造成严重影响为良；手术后患者情况良好，椎管狭窄明显、Cobb角丢失、感觉及运动神经功能丧失为差［4］。优秀率为（优+良）例数/n×100%。
1.5 统计学分析
采用SPSS 12.0软件包进行数据处理。计量资料经检验为正态分布者，且方差齐者（均数±标准差）采用t检验。计数资料用百分数表示，组间比较用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术一般情况及住院时间的比较
两组患者均给予手术治疗，并发组中死亡2例，合并脾破裂及血气胸患者各1例，其余手术均顺利完成；未并发组无死亡病例。剔除死亡病例，两组手术时间、术中出血量对比，差异均有统计学意义 （均P＜0.05），术后经积极治疗，均顺利出院，两组住院时间对比，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组手术一般情况及住院时间的比较（±s）

2.2 不同诊断方法诊断符合率的比较
以手术治疗结果为“金标准”，B超共诊断合并胸腹脏器损伤33例（71.74%），CT共诊断合并胸腹脏器损伤44例（95.65%），两组诊断结果对比，差异有统计学意义（X2=9.638，P=0.002＜0.05）（表2）。
表2　不同诊断方法诊断符合率的比较［n（%）］

2.3 两组手术前后神经功能评分的比较
两组术前感觉神经、运动神经评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；同组同指标末次随访与术前对比，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组末次随访同指标组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3　两组手术前后神经功能评分的比较（分，±s）

 
与同组术前比较，aP＜0.05
2.4 两组疗效的对比
出院时，除死亡患者，两组均顺利出院，并发组总优秀率为72.73%，未并发组优秀率为95.95%，两组优秀率对比，差异有统计学意义（X2=13.406，P=0.000＜0.05）（表4）。
表4　两组疗效的对比（n）

3 讨论
流行病学研究［5］发现，胸腰段脊柱骨折是脊柱骨折的好发部位，由于多种因素的影响，一些患者常常并发胸腹脏器的损伤，不仅给临床诊断造成障碍，同时对患者的及时治疗亦造成严重干扰。临床上，对于脊柱损伤患者需尽早明确是否合并胸腹脏器损伤、损伤脏器严重程度等，特别需要明确是否存在重要脏器损伤，避免延误抢救时机，危及患者生命［6］。但在临床操作过程中，受患者家属表述、创伤、脊柱及脊髓损伤掩盖其他部位症状及胸腹脏器损伤程度等多因素影响下，易发生误诊或漏诊，比如脊柱骨折发生后腹膜血肿，同时出现腹腔脏器破裂患者，常常易误诊为脊柱损伤造成后腹膜血肿。研究［7］发现，胸腰段脊柱脊髓损伤发生瘫痪患者，如果并发腹内脏器的损伤，其腹部体征常常不明显，容易造成漏诊，甚至导致患者死亡。提示，胸腰段脊柱脊髓损伤患者，应及早明确诊断，对手术治疗效果、治疗结局及患者生命健康至关重要。
目前，对脊柱、胸腹脏器损伤主要检查方法为CT、B超、X线、MRI等。B超是临床公认的无创检查方法，具有操作简单、携带方便、价格低廉等优点，且可对脏器进行动态检测，成为临床诊断脏器损伤常用的检查方法。相关文献［8］也显示，B超对实质脏器损伤诊断准确率及敏感度较高。CT是各科室诊断疾病重要检查方法，可对骨骼、脏器损伤、出血等诊断具有独特优势，具有受体位影响小、价格适中、图像信息丰富等优点，且具有强大的后处理系统支持，对骨骼、脏器及脏器周围组织关系显示清楚。本研究结果显示，以手术结果为 “金标准”，B超诊断符合率71.74%低于CT诊断符合率95.65%（P＜0.05）。可见，CT较B超诊断胸腹脏器损伤符合率较高，但仍有一定的误差。主要原因为CT对胰腺具有延迟现象，无法进行连续性检测，而B超可弥补此缺点［9_10］。故笔者认为，两种检查方法应联合应用，可发挥缺点互补，从而降低胸腰段脊柱脊髓伤合并胸腹腔脏器伤误诊、漏诊的发生。
脊柱外固定器是目前治疗脊柱骨折的首选方法，具有良好的生物学稳定性，其优点为：对受伤的脊柱节段实施弹性固定，进而可以起到持续牵张复位的作用，以减少长期固定引起的邻近节段椎间盘的退行性变，且可以使患者尽早进行功能锻炼，使患者脊柱的运动功能有了更大的保留［11_12］。椎体成形术是一种微创手术，该术式对患者造成的创伤比较小，能够为脊柱提供可靠的前柱支撑，提高损伤脊柱的强度。卢畅等［13］通过对17例老年人胸腰段脊椎骨折患者采用后路经椎弓根内固定结合椎体成形术治疗发现，在该研究的随访期内，所有患者无内固定松动及断裂，术后患者损伤脊柱前方高度的丢失≤2 mm。该研究认为后路经椎弓根内固定结合椎体成形术是治疗老年人胸腰椎骨折的一种有效方法。
本研究结果显示，未并发组给予三种不同手术方法治疗，术后感觉神经、运动神经评分优于治疗前（P＜0.05），术后感觉神经、运动神经评分与并发组末次随访对比，差异无统计学意义，且术后优秀率高于并发组（P＜0.05）。可见，三种方法对胸腰段脊柱骨折损伤均有一定的疗效，且术后神经功能恢复疗效与是否并发胸腹脏器损伤无明显相关性。提示在临床工作中，在病情比较稳定的条件下，可以根据病情选择合适的腰椎固定方式。在实际工作中，对胸腰椎骨折患者，应给予B超联合CT检查，以减少胸腹脏器损伤误诊、漏诊的发生。确诊并发胸腹脏器损伤的患者必须强调合理的处理顺序，早期积极维持患者循环功能的正常，保证生命体征的平稳，根据病情给予气管插管或胸腔引流术等。对于疑似合并胸腹脏器损伤的患者，必要时行剖腹探查等处理，需要行手术治疗时应及时手术，以便抢救患者生命［14_15］。
综上所述，对于胸腰段脊柱脊髓伤患者，应采取多种检查方法共同诊断，以减少误诊、漏诊的发生，治疗中要优先处理危及生命的胸腹脏器损伤，无论是否合并脏器损伤，经不同脊柱固定治疗，对患者远期运动、感觉神经影响都不明显。
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Diagnosis and treatment in thoracolumbar spine and spinal cord injuries patients combined with thoracoabdominal injuries
LIANG Hui_ming　YE Zhi_wei
Department of Emergency，the Third Hospita1 Affi1iated to Sun yat_sen University，Guangzhou 510000，China
［Abstract］Objective To discuss effectiveness of different diagnostic methods diagnosis and treatment outcome of thoraco1umbar spine and spina1 cord injury combined with thoracoabdomina1 injury，in order to provide reference for c1inica1 research.Methods 120 cases from January 2010 to January 2012 admitted to our hospita1 thoraco1umbar spine and spina1 cord injuries patients combined with thoracoabdomina1 injuries were se1ected，of which 46 cases with thoracoabdomina1 injury were set as concurrent group，the other 74 cases of unconso1idated thoracoabdomina1 injury as nonconcurrent group.38 cases were treated by spina1 externa1 fixation apparatus combined with percutaneous vertebra1 body bone graft surgery，posterior transpedicu1ar interna1 fixation combined with vertebra1 p1asty in the treatment of 27 cases，and posterior vertebra1 arch fixation in treatment of 9 cases in nonconcurrent group.Spina1 externa1 fixation apparatus combined with percutaneous vertebra1 body bone graft surgery was used in the treatment of 16 cases，posterior transpedicu1ar interna1 fixation combined with vertebra1 p1asty in the treatment of 23 cases，and posterior transpedicu1ar interna1 fixation surgery in the treatment of 7 cases in concurrent group.The operation，hospita1ization time，diagnosis of B u1trasound and CT fau1t，the inf1uence of surgery on neura1 function and prognosis of two groups were observed.Results Un1ess 2 cases died　（of which 1 cases sp1enic rupture and 1 case hemopneumothorax），operations on other cases were comp1eted smooth1y in concurrent group；nobody died in nonconcurrent group.Operation time，intraoperative b1eeding and hospita1ization time in concurrent group were higher than those in nonconcurrent group（a11 P＜0.05）；Operation resu1ts were the go1d standard，diagnostic accordance rate of B u1trasound was 71.74%1ower than that of CT（95.65%）（P＜0.05）；Sensory and motor nerve function score in concurrent group at the end of fo11ow_up were higher than those before operation（P＜0.05）；Compared with the same index in conconcurrent group at the same period，the difference was no statistica1 significance；exce11ent rate of 95.95%in nonconcurrent group was higher than 72.73%in concurrent group（P＜0.05）.Conclusion For patients with thoraco1umbar spine and spina1 cord injury，shou1d take a variety of inspection methods，in order to reduce the misdiagnosis and missed diagnosis，and give preferentia1 treatment to endanger the 1ife of thoracoabdomina1 injury，regard1ess of whether the associated organ injury，different spina1 fixation for patients on 1ong_ term movement，sensory nerve has no affect.
［Key words］Thoraco1umbar segment；Spine and spina1 cord injury；Thoracoabdomina1 injury；Diagnosis；Surgery
［中图分类号］R6
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（c）-0026-04
（收稿日期：2016_02_12本文编辑：方菊花）