强直性脊柱炎患者心脏受累危险因素研究
薛晓燕1 李军霞2▲ 李小峰2
1.山西医科大学，太原 030001；2.山西医科大学第二医院风湿免疫科，太原 030001
［摘要］目的探讨强直性脊柱炎（AS）患者心脏受累的患病率，观察心脏受累的表现，并分析年龄、性别、病程、实验室指标及长期激素治疗、长期免疫抑制剂治疗与AS心脏受累的相关性。方法回顾性分析2014年1月～2015年11月我院确诊的AS住院患者131例（A组），其中合并心脏受累即ECG和（或）UCG异常的患者为研究组（A1组）61例（46.56%），无心脏受累的患者作为对照组（A2组）70例（53.43%）。同时选取217名我院体检中心均行ECG和UCG检查的体检者作为正常组（B组）。比较A1、A2组的相关实验室指标。对单因素组间比较有统计学意义的可疑危险因素进行Logistic回归分析，确定危险因素。结果A组患者出现心脏受累的患病率为46.56%（61/131），而B组为22.58%（49/217），2组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A1组与A2组之间年龄、病程、吸烟、饮酒、HLA_B27、长期免疫抑制剂治疗差异无统计学意义（P＞0.05）；ESR、Hb、性别、长期激素治疗差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示长期激素治疗及高ESR值是AS患者心脏受累的危险因素。 结论 长期激素治疗及高ESR值是AS患者发生心脏受累的危险因素。
［关键词］强直性脊柱炎；心脏受累；回顾性分析
强直性脊柱炎（anky1osing spondy1itis，AS）是一种慢性进行性疾病，炎症性腰背痛和腰背部僵硬在疾病早期常见。临床以炎性下腰痛为主要表现，此外AS患者可合并许多关节外表现，如皮肤、黏膜、眼睛、肺和肠，并可影响心血管系统。AS患者心脏受累发病率为10%～30%［1］。研究发现AS与20%～40%的心血管疾病致死事件相关［2］，而且AS合并心脏受累可导致其发生心力衰竭及猝死的危险性增加。AS患者心脏受累的及时诊断和治疗对缓解病情、提高生活质量和改善预后起重要作用。本文通过探讨AS心脏受累的特点及危险因素，旨在加强对AS心脏受累的认识并提高诊治水平，减少心脏受累导致的不良事件。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年1月～2015年11月山西医科大学第二医院风湿免疫科住院的AS患者135例。其诊断均由有经验的风湿病学临床医师以1984年修订的强直性脊柱炎纽约标准做出诊断。
入选病例符合如下条件：①经过系统的体格检查；②住院期间至少曾行静息状态12导联心电图（ECG）和（或）超声心动图（UCG）检查；③排除既往有冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、原发性心肌病变、先天性心脏病、甲状腺功能亢进症、严重贫血、梅毒及肝肾损害、慢性感染性疾病及其他结缔组织病等可能影响心血管系统疾病的患者。
135 例中2例高血压，1例冠心病，1例梅毒阳性患者。符合入选条件者共131例，纳入本研究（A组）。其中男性97例，女性34例；年龄16～76岁，平均37岁；病程10天～60年，中位病程为9年。体检中心健康体检者（B组）217名，其中男性120名，女性93名；年龄20～76岁，平均35岁。
1.2 心脏受累的诊断标准
依据ECG和UCG检查结果，参照陈太波等人［3］的系统性红斑狼疮的心脏损害标准进行诊断。
1.3 病例分组
A1组61例，ECG和（或）UCG检查异常，男性40例，女性21例；年龄16～76岁，中位年龄39岁；病程4个月～40年，中位病程30年。A2组70例，无心脏受累者，男性57例，女性13例；年龄17～75岁，中位年龄35岁；病程10天～60年，中位病程29年。
1.4 研究方法
首先统计分析心脏受累在A组与B组中发生率差异有无统计学意义；其次将A组依心脏受累的诊断标准，分为A1组和A2组。分析A1组ECG及UCG表现，并比较A1、A2组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史，病程，长期激素治疗（使用时间大于1年）、长期免疫抑制剂治疗（使用时间大于1年），以及实验室指标有无差异。实验室指标包括非特异性炎症指标、血脂、血糖、肾功能及人类白细胞抗原（HLA_B27）。对单因素分析有统计学意义的因素进行多因素分析，筛选出AS患者合并心脏受累的危险因素。
1.5 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料的统计描述用中位数表示，Mann_Whitney U检验用作比较两组间的差异；计数资料统计描述用例数（百分比）表示，单因素分析用X2检验或Fisher精确概率检验比较；采用Logistic回归进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 A组与B组心脏受累发生率的比较
131 例AS患者中61例有心脏受累，占46.56%；217例健康体检者中49例有心脏受累，占22.58%，两组心脏受累发生率比较，差异有统计学意义（X2=21.737，P＜0.001）。
2.2 A1组ECG检查
主要表现为窦房结功能受累13.7%（心律不齐、窦性心动过速、窦性心动过缓）、ST_T改变12.9%（ST段降低、T波低平或倒置）、传导阻滞2.3%（Ⅰ度房室传导阻滞、左前分支传导阻滞房性、完全右束支传导阻滞）及左室高电压1.5%、左心室肥厚0.7%、室性早搏0.7%、房性早搏0.7%。
2.3 A1组UCG检查
左心室舒张功能减低21例（16%）、瓣膜病变7例（包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣瓣膜增厚、反流或关闭不全）、心肌增大4例（左心室壁增厚、左心房增大）、心包积液（少量）2例（1.5%）、升主动脉根部增宽2例（1.5%）、主动脉根增宽2例（1.5%）、肺动脉高压（轻度）1例（0.7%）。
2.4 A1组、A2组计数资料可疑危险因素的比较
A1组与A2组之间吸烟、饮酒、HLA_B27、长期免疫抑制剂治疗差异无统计学意义（P＞0.05）；性别、长期激素治疗差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 A1、A2组计数资料可疑危险因素的比较［n（%）］
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2.5 A1组与A2组计量资料可疑危险因素的比较
A1组ESR值明显高于A2组，A1组Hb值明显低于A2组，组间ESR、Hb差异均有统计学意义（表2）。2.6 Logistic回归分析
表2 A1、A2组计量资料可疑危险因素的比较（中位数）
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对A1组与A2组比较差异有统计学意义的指标BinaryLogistic回归分析，说明AS心脏损害与ESR、Hb、长期持续激素治疗存在相关性（表3）。
表3 Logistic回归方程中A1组危险因素及有关参数估计值
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3 讨论
本研究显示AS心脏受累发生率46.56%，与国内张红菊等［4］报道相符。但与国外资料报道的10%～30%［5］有较大差异，这可能与样本量较少有关，有待进一步扩大样本量研究。AS患者心脏受累表现形式多样，包括心脏传导阻滞、瓣膜性心脏病和心肌病以及心包积液［6］。当前，国内外对AS心脏受累的研究已有报道，但是AS治疗药物对心脏受累的影响研究较少。本研究旨在探讨AS患者心脏受累表现的同时，分析AS治疗药物及其他因素与心脏受累的相关性。
3.1 AS心脏受累表现分析
本组资料心脏受累主要表现为心肌舒张功能不全、窦房结功能受累、ST_T异常改变、传导阻滞、瓣膜病变等，其中心肌舒张功能不全发生率16%为最高。这与文献报道的心脏受累主要表现相符［7］，且发病率相似。因此我们认为AS患者舒张功能降低是心脏受累的主要表现。AS患者的心脏受累在早期近50%无症状，仅在检查时发现左室舒张功能异常。所以，AS患者早期心脏受累的筛查对疾病治疗和预防起重要作用［8］。
3.2 各因素对AS心脏受累的影响
3.2.1 长期激素治疗对AS心脏受累的影响 目前，AS尚无有效的治疗药物，糖皮质激素（GC）在AS治疗过程中扮演重要角色。最新研究表明，GC能促进心脏纤维化，导致心脏损害，最终致心力衰竭［9］。GC通过盐皮质激素受体（MR）参与心肌肥大、纤维化和心肌重构，且GC还可以引起MR活化，导致促炎反应和加重AS。所以封锁盐皮质激素受体（MR）可降低慢性心力衰竭患者的死亡率［10_11］。本研究纳入使用GC患者，为至少使用12月以上的患者，共64人，使用时间12～480个月，中位使用时间17个月。本研究结果显示长期持续激素治疗是AS心脏受累的相关性因素。Logistic回归分析显示长期持续激素治疗是AS心脏受累的危险因素。免疫抑制剂的应用可降低糖皮质激素的负荷量，从而延缓AS患者心脏受累进展。因此，在AS患者治疗中我们提倡更多选择免疫抑制剂联合应用，以期最大限度地发挥其治疗作用，并最大限度避免GC的毒副反应。
3.2.2 炎症对AS心脏受累的影响 本研究资料显示ESR与AS心脏受累有关，回归分析表明ESR是AS发生心脏受累的危险因素之一。在AS患者中ESR水平越高，发生心血管疾病的危险就越高。研究认为AS患者自主神经功能下降，不仅可以引起炎症反应，而且与心脏受累密切相关，且越是活动期其表现越明显［12］。ESR作为炎症反应的一个指标，是AS患者自主神经功能改变引起心脏受累的外在表观，而被众多研究者发现［13_14］。临床工作中，应关注血沉的变化，血沉加速，表示病情复发和活跃，同时需关注心脏受累可能；当病情好转或静止时，血沉也逐渐恢复。依据ESR的变化，可及时给予临床干预指导，促进患者康复，避免心脏不良事件发生。
3.2.3 Hb对AS心脏受累的影响 本研究首次发现，Hb与AS心脏受累有相关性，且经多因素回归分析，Hb为AS心脏受累的危险因素之一。贫血时血液携氧量下降，冠脉供氧不足，冠脉易发生痉挛，同时前负荷增加，心率增快，因而易诱发或加重心肌缺血［15_16］；血液稀释，回心血量增加，心脏负荷增大，组织缺氧后血管扩张，激活交感神经系统和肾素_血管紧张素系统；心肌肥厚，心脏扩大。心室重塑，心肌收缩力下降，可促进心功能恶化［17］。本试验纳入的患者血红蛋白大多数波动于正常范围内，其中只有2例患者为轻度贫血，该病例均发生心脏损害。我们认为血红蛋白与心脏受累有关，虽该组病例血红蛋白多数处于正常范围，但不排除其血红蛋白基线较高，存在贫血的病理生理表现，导致心脏受累。该结论有待进一步加大样本量证实。
3.2.4 性别对AS心脏受累的影响 本资料单因素分析显示患者性别与AS心脏受累有关，考虑因入选对象男女比例严重失衡（男性97例，女性34例）导致。
3.2.5 HLA-B27、年龄、CRP、血脂对AS心脏受累的影响 AS心脏受累与HLA_B27相关，有学者提出HLA_ B27相关心脏病的概念［18］。据报道［18］，HLA_B27是与心脏综合征（心脏传导阻滞和主动脉瓣反流）相关的重要基因标记，与正常人群相比伴心血管累及的AS的死亡风险超过40%［19］。本组资料秩和检验结果显示，两组间无统计学意义，两者无相关性。Logistic回归统计分析HLA_B27也非其危险因素。这一结果与国内张红菊等［4］的研究结果一致。AS心脏受累与HLA_ B27相关性，需扩大样本量进一步研究。
本组资料年龄、CRP、血脂经单因素分析与其心脏受累无相关性。年龄、CRP与张红菊等［4］研究不同。血脂与古洁若等［20］研究结果不同。
综合本研究结果，结合临床实际情况，AS患者存在心脏损害时常因无明显临床症状而容易漏诊，因此临床上应重视对AS患者心脏受累的症状观察及体格检查。对AS患者，尤其是有激素使用史的患者，应常规进行心电图、超声心动图、ESR、Hb、心肌酶等检查，以期发现早期合并的亚临床心脏病变，这有助于提高AS心脏病变的早期诊断率，及时制订适当的治疗措施，从而改善患者预后。对重症患者则应予以心电监测，以期发现心脏损害的线索及动态变化，避免出现严重心脏损伤，降低恶性心血管事件的发生率和死亡率。在治疗方面，我们提倡应用免疫抑制剂和生物制剂，控制疾病的发展。
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Study of the risk factors for cardiac involvement in the patients with ankylosing spondylitis
XUE Xiao-yan1 LI Jun-xia2▲ LI Xiao-feng2
1.Shanxi Medica1 University，Taiyuan 030001，China；2.Department of Rheumato1ogy，Shanxi Medica1 University the Second Hospita1，Taiyuan 030001，China
1.Shanxi Medica1 University，Taiyuan 030001，China；2.Department of Rheumato1ogy，Shanxi Medica1 University the Second Hospita1，Taiyuan 030001，China
［Abstract］Objective To exp1ore the preva1ence rate of cardiac invo1vement in the patients with anky1osing spondy1itis （AS），to observe the performance of cardiac invo1vement，and to ana1yze the corre1ations of AS cardiac invo1vement with age，gender，course of disease，1aboratory indices，1ong_term hormone treatment，and 1ong_term immunosuppressor treatment.Methods 131 hospita1ized patients with AS（group A）who were diagnosedin our hospita1 from January 2014 to November 2015 were retrospective1y ana1yzed.Among them，61 patients （46.56%）comp1icated with cardiac invo1vement i.e. ECG and （or）abnorma1 UCG were se1ected in the research group （group A1），and the patients without cardiac invo1vement（53.43%）were se1ected in the contro1 group（group A2）.217 peop1e who were given ECG and UCG examinations in the physica1 examination center in our hospita1 were se1ected as the hea1thy group （group B）at the same time.Re1evant 1aboratory indices were compared between group A1 and group A2.Logistic regression ana1ysis was carried out for susceptib1e risk factors which were statistica11y significant in the univariate intra_group comparison，and risk factors were determined.Results The preva1ence rate of cardiac invo1vement in group A was 46.56% （61/131），and that in group B was 22.58% （49/217），the differences between two groups were statistica11y significant（P＜0.05）.There were no statistica11y significant differences between group A1 and group A2 in terms of age，course of disease，smoking，a1coho1 drinking，HLA_B27 and 1ong_term immunosuppressor treatment（P＞0.05）.There were statistica11y significant differences of ESR，Hb，gender and 1ong_term hormone treatment（P＜0.05）.According to the 1ogistic regression ana1ysis，1ong_term hormone therapy and high ESR va1ue were risk factors for cardiac invo1vement in the patients with AS.Conclusion Long_term hormone therapy and high ESR va1ue are risk factors for cardiac invo1vement in the patients with AS.
［Key words］Anky1osing spondy1itis；Cardiac invo1vement；Retrospective ana1ysis
［中图分类号］R59［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（c）-0022-04
▲通讯作者
（收稿日期：2016_01_28本文编辑：方菊花）