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异常早期妊娠的超声诊断进展

高喜梅1　于　冰2▲

1.山西医科大学，太原　030000；2.山西大医院妇产科超声室，太原　030000

［摘要］异常早期妊娠发病率高，可出现异常阴道出血、腹痛、腹腔大出血及继发失血性休克等并发症，严重威胁着孕妇生命健康，临床上应尽早诊断。近年来超声技术迅速发展，同时结合临床多种相关化验指标，大大提高了异常早期妊娠的检出率，为临床医师的进一步诊疗提供了重要依据。本文针对常见异常早期妊娠的超声诊断进展进行综述。

［关键词］异常早期妊娠；超声；诊断进展

异常早期妊娠是妇产科多发病，近年来随着环境、母体、父源及胚胎等多因素的变化其发病率呈上升趋势［1］，严重威胁着孕妇生命健康，临床上应尽早诊断，在患者出现并发症前实施及时的临床干预，最大程度降低对其生育能力的影响。超声检查因无创性、可多次、易于操作及诊断准确性高等优势，成为影像学中诊断异常早期妊娠的首选方法。近年来异常早期妊娠的检出率随着超声诊断技术的发展显著提高，本文对临床常见异常早期妊娠的超声诊断进展进行综述。

1 定义

13周末之前称为早期妊娠，若在此期间胚胎种植在宫腔外或在宫内发育时间过短或不发育都属于异常早期妊娠［1］，稽留流产、葡萄胎及异位妊娠是发病率较高的三种异常早期妊娠。

2 超声诊断进展

早期应用超声可直接观察有无妊娠、着床部位、孕囊及卵黄囊大小形态及位置，胚胎发育及存活情况，同时结合病史明确是否流产及提示流产程度，诊断及鉴别异位妊娠，通过显示病灶内部血运及盆腹腔积血情况，预测病情进展，为临床医师选择合理及时的治疗方式提供可靠依据。对于临床中较常见的早期稽留流产，葡萄胎及异位妊娠等疾病的诊疗，超声检查具有重要价值。

2.1 三种常见异常早期妊娠疾病的超声诊断进展

2.1.1 稽留流产

孕囊明显小于停经天数，形态失常，李淑媛［2］对452例自然受孕孕妇超声检查并跟踪其妊娠结局，结果提示，卵黄囊形态学改变同妊娠早期结局具有密切联系，故可以通过超声测量卵黄囊大小及时了解胚胎发育情况，对临床预测早期妊娠结局具有重要指导意义。侯立业等［3］对常规超声、阴道彩超及经腹高频彩超图像及诊断率进行对比发现，经腹高频超声分辨力高，尤其在胚胎长＜5 mm时其优势更加明显，较常规超声提早1～2周诊断胎停育，与阴道超声诊断率相当，但高频超声操作更方便，更易被患者接受。由于稽留流产的病理改变较为复杂，超声图像变化多端，可表现为妊娠囊变形空虚、轮廓显示不清、内见光团及光斑，极易误诊及漏诊，包亚玲［4］对30例患者超声扫查，诊断符合率为90.0%，2例超声误诊为不典型葡萄胎，1例误诊为绒癌。但稽留流产中妊囊囊壁完整，与肌壁界限清晰，有文献［5］报道，稽留流产的绒毛间血流无明显变化，稽留流产患者因胚胎死亡着床环境不良，仍有活性的少量绒毛组织分泌少量人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），对黄体刺激能力减弱，所以其血供不足，血流频谱呈现高阻型［6］，单静［7］对过期流产和正常早孕患者各30例，通过彩色多普勒超声分别获取子宫动脉、放射动脉、螺旋动脉及弓状动脉的血流动力学参数并进行对比分析，发现两组间均有差异，过期流产阻力指数均高于正常早孕，因此可通过彩色多普勒超声动态监测子宫动脉血流动力学参数来鉴别过期流产与正常早孕，从而预测妊娠结局，指导临床进一步诊治，与多项研究结果相符，显示出彩色多普勒超声的明显优势。

2.1.2 葡萄胎

典型声像图特征：子宫较正常月份明显增大，宫壁薄回声不均匀，连续性完整，宫腔内回声呈“落雪状”，其间可见形似“蜂窝状”的数个液性无回声区。李洪波等［8］总结葡萄胎患者宫壁内呈异常丰富的血流信号，宫腔内因充满水肿绒毛而呈现为无血流信号的液性暗区。子宫动脉呈相对较高的阻力指数（RI约为0.6），病灶区血流极丰富，频谱检测为RI＜0.49的低阻动脉型频谱，部分可见丰富的静脉频谱和动静脉瘘频谱［9］。当肌壁内探及血流异常丰富时，侵蚀性葡萄胎亦不能除外。部分性葡萄胎水泡样变性较完全性葡萄胎程度轻，常被误诊为过期流产、不全流产及稽留流产，在二维声像图中鉴别较困难。王茜［10］的研究发现，不典型葡萄胎图像中宫腔内见较大实质性强回声区，内见多个散在不规则的小液性暗区，而稽留流产超声显示，实质性区域回声多数均一致密，范围明显小于不典型葡萄胎，且散在分布，宫腔内液性暗区较不典型葡萄胎大。因此实质性强回声区特点对不典型葡萄胎的诊断价值较大。但完全性葡萄胎、部分性葡萄胎及胚胎停育合并胎盘退行性变超声图像复查多变，误诊率高，不能仅凭二维声像特点诊断，需结合彩色多普勒超声以提高诊断准确率。任秀娥［11］通过病例图像分析发现，部分性葡萄胎血流信号只在周边呈圆环状，且内部回声不均，频谱多普勒显示为子宫动脉血流频谱。易健［12］的研究结果显示，不典型葡萄胎肌壁内及周边均可探及较丰富血流信号，较稽留流产胎盘水泡样变性血供丰富的病例多，不典型葡萄胎多普勒血流频谱可表现为极低阻力型、低阻力型、高阻力型、无舒张期及反向舒张期等多种血流频谱，而稽留流产胎盘水泡样变性多为高阻力型，HCG阳性时也可为低阻力型血流频谱。因此对葡萄胎的诊断还需结合病史，体征及其他指标综合判断。

2.1.3 异位妊娠

2.1.3.1 二维彩色多谱勒超声　国内外学者经过大量病例分析与研究认为，对于异位妊娠，阴超较腹超诊断准确率更高。Condous等［13］报道，经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠灵敏度为 90.9%，特异度为99.9%。国内外多项研究［13_15］表明，子宫内膜厚度、形态及其内部血流情况在正常妊娠与异常早期妊娠中均有差异。朱小平等［14］的研究指出，双层子宫内膜厚度≤8 mm可作为筛查异位妊娠和正常早期妊娠的界值。Co1_Madendag等［15］的研究指出，患者血HCG≤1000 mIU/m1，超声提示附件区未见明显病灶时，输卵管妊娠中内膜呈三线型的病例更易发生破裂，但内膜厚度与异位病灶破裂间无统计学上的关联性。钱孝纲［16］将26例异位妊娠的血流动力学参数与52例正常宫内妊娠完全性流产病例作对照分析，结果显示，异位妊娠组子宫动脉RI值明显高于对照组，螺旋动脉值却恰恰相反，因此采用彩色多谱勒超声动态监测可疑病例的相关血流阻力指数，对异位妊娠的诊断和鉴别诊断有重要意义。

2.1.3.2 超声造影　通过动态观察组织微循环内血流灌注情况（造影剂进入和消退时间、强化强度和强化方式），可清晰显示彩色多普勒显像中不敏感的低速血流，有助于其定位诊断。龚业琼等［17］的研究中，超声造影诊断准确而彩色多普勒超声误诊的18例病例中，15例为输卵管妊娠流产出血聚积于输卵管内，3例为宫内孕残留，二维超声诊断为厚壁囊肿型黄体而无法明确显示卵巢，彩色多普勒超声误认为输卵管环，而超声造影可清晰显示卵巢结构及其内的妊娠黄体，超声造影可区分输卵管壁回声与其周边的血块、黏液栓及坏死组织，而彩超声像图中却难以分辨，同时可显示二维超声难以发现的孕囊与输卵管壁间的少量积血，从而提示有无输卵管妊娠流产及破裂，超声造影诊断异位妊娠的准确性高于彩色多普勒超声。

2.1.3.3 经阴道三维彩色多谱勒超声　通过切割和旋转观察感兴趣区域，同时可获取其血流速、时相、方向及血管内病变信息及定量反映血流束的面积、长度及起源，从不同角度了解和掌握病灶内部及周围细微信息。郑冬明等［18］研究结果显示，经阴道三维及彩色多普勒超声诊断正确率为94.12%，能精准定位孕囊着床部位，不受病灶周边子宫肌层影响，在间质部妊娠的诊断中作用突显。王琦等［19］的研究提出，异位妊娠黄体血流信号低于宫内妊娠黄体，异位妊娠黄体血管形成指数（VI）、血管形成_血流指数（VFI）低于宫内妊娠黄体，其黄体血流指数（FI）低于宫内妊娠黄体。因此阴道三维能量多普勒超声检测妊娠黄体血流参数有助于异位妊娠的诊断。

2.1.3.4 经阴道三维超声联合断层超声显像（TUI）技术 TUI技术是一种基于三维超声的新型显像模式，通过获取观察区域容积数据并整合，对整个病灶进行断层分析，适时调节断层图像层间距与断层数，利用三维立体重建技术清晰显示选取区域的细微结构，提高了常规彩超难以发觉的微小病灶的检出率，具有时间与空间分辨率高、重复性好、立体直观、便于会诊等优点。李蒙森等［20］发现，92例早期输卵管妊娠经阴道三维超声联合TUI成像显示的84例输卵管包块，73.8%边界清晰或较清晰，83.3%内部结构清晰或较清晰，82.1%包块与输卵管及卵巢位置关系清晰或较清晰，三维超声的优势在于通过体积重建获得子宫及附件的立体图像，直观显示包块与子宫、输卵管及卵巢位置关系，为异位妊娠的诊断提供了丰富的依据。

3 超声结合其他指标对异常早期妊娠诊断展望

近年来随着超声技术的迅猛发展，早期异常妊娠的诊断敏感度及准确性不断提高，但实际工作中仍会遇到不少困难，形态方面的交叉声像无论在二维及三维超声，还是彩色多普勒血流显像及频谱多普勒均普遍存在。目前已有研究［21］提出，血清孕酮、妊娠相关蛋白A及抑制素A对孕妇早期诊断异位妊娠及稽留流产具有临床预测价值。徐波等［22］指出，血β_ HCG、孕酮、CA125、白血病抑制因子及血管内皮生长因子5项指标联合检测可提高异位妊娠诊断的灵敏度与特异度。杨小兰等［23］动态监测316例早期异常妊娠患者血清β_HCG及孕酮值，并行经阴道彩超检查，先兆流产组血清β_HCG及孕酮值均高于稽留流产组和异位妊娠组，建议经阴道彩超检查结合血清β_HCG及孕酮值，以提高早期异常妊娠的诊断准确率。张凌［24］研究发现，当血β_HCG＞800 mIU/m1且超声在宫内和宫外均无阳性发现时，如测及双侧子宫动脉PI相差百分比＞18.88%和（或）双侧子宫动脉RI相差百分比＞3.89%，可认为低阻的一侧可能存在输卵管妊娠，而与黄体的位置无关。王艳等［25］分别测定异位妊娠组、妊娠正常组和妊娠自然流产组的子宫内膜厚度及β_HCG值，两项指标联合检测的诊断符合率高于单一指标，可达98.0%，因此临床中可联合检测血清孕酮与β_HCG值等多种指标，结合超声，必要时行诊断性刮宫术、腹腔镜检查，提高异常早期妊娠诊断的准确率，为临床治疗措施的选择提供更有力的证据。

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Advances in ultrasonographic diagnosis of abnormal first trimester pregnaney

GAO Xi_mei1 YU Bing2▲
1.Shanxi Medica1 University，Taiyuan　030000，China；2.Department of Obstetrics and Gyneco1ogy U1trasound Room，Shanxi Dayi Hospita1，Taiyuan　030000，China

［Abstract］With the high incidence of abnorma1 first trimester pregnancy that can cause a variety of c1inica1 manifestations，such as abnorma1 vagina1 b1eeding，abdomina1 pain，abdomina1 b1eeding and secondary hemorrhagic shock，it has become a serious threat to the 1ife and hea1th of pregnant women，so it shou1d be c1inica11y diagnosed as ear1y as possib1e.In recent years，due to the fast deve1opment of u1trasonic techno1ogy combined with a number of c1inica11y re1evant assay index，providing important basis for further diagnosis and treatment for c1inicians，re1evance ratio of abnorma1 first trimester pregnancy is great1y improved.This artic1e main1y discusses and summarizes the u1trasound diagnosis progress of common abnorma1 first trimester pregnancy.

［Key words］Abnorma1 first trimester pregnaney；U1trasonography；Diagnosis progress

［中图分类号］R445.1

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）04（c）-0019-04

［作者简介］高喜梅（1989_），女，山西医科大学2013级妇产科在读硕士研究生；于冰（1964_），女，硕士，主任医师，主任，主要从事妇产科超声工作
▲通讯作者：

（收稿日期：2016_01_21　本文编辑：王红双）