油调膏外敷治疗湿热毒盛型糖尿病足溃疡的临床效果观察
李可可1　李大勇2
1.辽宁中医药大学，沈阳　110032；2.辽宁中医药大学附属医院外二科，沈阳　110032
[摘要]目的探讨油调膏外敷治疗湿热毒盛型糖尿病足溃疡的临床效果。　方法选取本院2014年12月～2015年9月收治的48例湿热毒盛型糖尿病足患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，各24例。对照组在常规治疗的基础上局部采用庆大霉素+胰岛素换药，治疗组在常规治疗的基础上给予油调膏外敷处理。比较两组的总有效率、疮面红肿开始消退时间及不良反应发生率。　结果 治疗组的总有效率为91.67%，显著高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组的疮面红肿开始消退时间为（3.21±1.35）d，显著短于对照组的（5.29± 1.98）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均无明显不良反应。　结论油调膏外敷既可以促进湿热毒盛型糖尿病足的疮面愈合，又可以明显缩短局部肿胀消除时间，不良反应发生率低，安全性好，具有较高的临床应用价值。
[关键词]糖尿病足;中医外治;箍围药;湿热毒盛
随着社会经济的发展，人们的生活水平在不断提高，糖尿病的发生危险因素也在增加，其发生率逐年上升，同时糖尿病足的发生率也迅速上升。糖尿病足的一般疗程较长，病情易反复，长期不愈导致患者自身消耗过多，营养状态差，身体机能下降，形成恶性循环，这不仅导致糖尿病患者的生活质量下降，而且也造成了巨大的经济和社会负担。糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，属于中医“脱疽”范畴，最早出现于《黄帝内经》，称为“脱痈”。脱疽的命名最早见于南北朝龚庆宜的《刘涓子鬼遗方·九江黄父痈疽论》。糖尿病足是指与糖尿病患者神经病变和血管病变相关的足部溃疡、感染和深层组织破坏［1］，是糖尿病的严重慢性并发症之一［2_3］。其疮面感染易沿皮下脂肪层及深层肌腱扩散，处理不及时或处理不当，可使病情迅速加重，最终导致截肢，严重者危及生命。《素问·至真要大论》曰，“内者内治，外者外治”，强调了中医外治法在外科疾病治疗中的重要性。古国明等［4］认为箍围药具有箍集围聚、收束疮毒、除寒热、调气血的作用，应用时应注意局部辨证，保持箍围药的范围、厚度及湿度。中药成本低廉，可针对局部辨证用药，直接作用于疮面，效果直达病所。本研究采用油调膏外用治疗湿热毒盛型糖尿病足，并与临床常用药物庆大霉素+胰岛素外用进行比较，探讨其治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院周围血管外科2014年12月～2015年9月收治的48例湿热毒盛型糖尿病足患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，各24例。治疗组中，男性15例，女性9例；平均年龄59.9岁；平均糖尿病病程11.7年；平均空腹血糖12.1 mmo1/L；李仕明分级Ⅰ级3例，Ⅱ级16例，Ⅲ级5例。对照组中，男性17例，女性7例；平均年龄62.4岁；平均糖尿病病程13.5年；平均空腹血糖11.6 mmo1/L；李仕明分级Ⅰ级4例，Ⅱ级15例，Ⅲ级5例。两组的性别、年龄、病程、空腹血糖、分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①均符合世界卫生组织（WHO）定义的糖尿病足诊断标准；②足部溃疡符合李仕明分级法Ⅰ～Ⅲ级；③糖尿病足局部辨证符合湿热毒盛型；④踝肱指数（ABI）＞0.7；⑤受试者知情同意。
1.2.2 排除标准 ①不符合纳入标准者；②有严重全身疾病者或孕妇；③正在接受其他相关作用药物治疗，可能对效应指标观测有影响者；④不合作者、不愿接受研究措施及精神疾病未能合作者；⑤其他原因导致不能随访者。
1.3 李仕明糖尿病足分级方法
1995年中华医学会糖尿病学会通过了李仕明对糖尿病足的分级方法，根据症状分为0～Ⅴ级，共6级。0级：皮肤无开放性病灶，常表现为肢端供血不足、皮肤发凉、颜色紫褐、麻木、刺痛灼痛、感觉迟钝或丧失、兼有足趾或足的畸形等高危足表现。Ⅰ级：肢端皮肤有开放性病灶，如水疱、血泡、鸡眼或冻伤、烫伤及其他皮肤操作所引起的皮肤浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，常有蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成或感染沿肌间隙扩大造成足底背贯通性溃疡，脓性分泌物较多，但肌腱韧带尚未破坏。Ⅲ级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显。Ⅳ级：严重感染易造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏，或已形成假关节，部分指趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽。Ⅴ级：足的大部分或足全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏死；肢端变黑、尸干，常波及踝关节及小腿，一般多采用外科高位截肢。
1.4 治疗方法
1.4.1 全身治疗 两组入院后均给予糖尿病饮食；胰岛素皮下注射或者口服降糖药物控制血糖（维持空腹血糖＜7 mmo1/L，餐后2 h血糖＜11.17 mmo1/L）；对疮面脓液进行细菌培养+药敏，根据检验结果选用敏感药物抗感染治疗；静脉点滴活血化瘀类中成药物以改善微循环；口服营养神经药物以改善糖尿病周围神经病变；给予支持治疗等内科治疗。
1.4.2 局部治疗 两组入院后首先根据患者的创面情况行清创治疗，腱鞘感染者需全部切开通畅引流；皮下脂肪及肌腱坏死者需沿肌腱走行方向切开皮肤、皮下组织，清除坏死肌腱；足趾坏死不可挽回时，需及时清除以保持引流通畅；关节离断时，须将近端骨节的关节面软骨咬去，以便新鲜肉芽能够覆盖；换药期间使用蚕食清创法逐渐清除坏死组织。在此基础上，治疗组给予碘伏无菌消毒，0.9%氯化钠注射液冲洗干净疮面，再给予油调膏（水调散用香油调和而成，辽药制字Z05010335）外敷，油调膏外敷范围大于疮面周围红肿范围1 cm，厚度为1.0～1.5 mm，无菌纱布覆盖并固定。对照组在碘伏无菌消毒、0.9%氯化钠注射液冲洗疮面后给予庆大霉素加胰岛素湿敷，凡士林纱布覆盖，包扎固定。两组每日定时换药1次，3周为1个治疗周期。
1.5 观察指标
主要疗效指标为两组治疗前后疮面面积的变化，次要疗效指标为疮面肿胀程度的变化及不良反应发生情况，安全性指标为治疗前后血常规、尿常规、肝功、肾功及心电图检测。
1.6 疗效判定标准
痊愈：创面完全愈合，局部症状完全消失；显效：2/3≤创面愈合＜1，局部症状明显改善；有效：1/3≤创面愈合＜2/3，局部症状改善；无效：创面愈合＜1/3或者疮面面积逐渐扩大，局部症状改善不明显或无明显变化，甚至进行性加重。愈合率=（治疗前溃疡面积_治疗后溃疡面积）/治疗前溃疡面积×100%；总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。
1.7 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效的比较
治疗组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组临床疗效的比较[n（%）]

 
与对照组比较，*P＜0.05
2.2 两组疮面红肿开始消退时间的比较
治疗组的疮面红肿开始消退时间为（3.21±1.35）d，显著短于对照组的（5.29±1.98）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 两组的安全性指标分析
两组治疗后的血常规、尿常规，肝功、肾功及心电图检测均无明显异常。
2.4 两组的不良反应发生情况
两组治疗期间均无明显不良反应发生。
3 讨论
糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，其病变基础主要是周围神经病变和周围血管病变，感染则促使糖尿病足患者病情进一步恶化。合并感染的糖尿病足患者截肢危险是无感染患者的154.5倍［5］。糖尿病的周围血管病变和神经病变导致糖尿病患者对外界反应不明显，再加上白细胞功能和细胞免疫受损导致抵抗力低下，损伤不易愈合，所以其较一般人感染的机会更多［6_7］。彭智等［8］认为糖尿病长期高血糖状态易导致患者体内代谢紊乱，细胞功能及结构异常以及组织缺氧坏死，同时为细菌及微生物的繁殖提供了良好的培养基。随着糖尿病患者病程的延长，患者全身多系统疾病的发生率大大增加，足部位于人体远端，更容易导致病变引发感染，因此，应定期到医院进行糖尿病足相关危险因素筛查，及时发现血管情况和神经病变情况［9］，一旦确定为糖尿病足发生高危者，及早进行干预。许樟荣等［10_11］认为水肿会导致局部血流减慢，进而影响溃疡的愈合，故在积极有效的抗感染治疗后，患处局部肿胀仍会延缓疮面的愈合。疮面长久不愈，反复溃破，易引发新的感染，使邪气从外部进入疮面，向身体其他部位扩散，导致病情加重，甚至危及生命。
箍围又称为围药，就是将药物围敷于患处，箍聚疮毒、收束疮形，制止毒邪扩散，使疮疡易消、易溃、易敛的一种外治方法［12］。《医学源流论·治法·围药论》曰：“诸邪四面皆会，惟围药能截之，使不并合，则周身之火毒不至矣。其已聚之毒，不能透出皮肤，势必四布为害，惟围药能朿之，使不散漫，则气聚而外泄矣。如此则形小顶高，易脓易溃矣”，提示古人对箍围药治疗痈疽疮毒方面的重视，同时指出箍围药具有收束疮毒、在疮毒周围形成护场的作用。于秀辰等［13_14］认为，箍围药可以收束局部疮毒，使之不向身体其他部位扩散，同时能够阻止机体其他部位的邪气蔓延到疮疡局部，达到围箍集聚、消肿或促进脓液形成及限制疮毒发展的作用。此外，箍围药治疗溃疡方面应局部辨证。
本研究结果显示，油调膏具有明显的促进疮面消肿作用，能够进一步促进疮面愈合。箍围药药性有寒热之分，油调膏为清热解毒型箍围药，主要用于红肿热痛明显的阳证疮疡，适用于湿热毒盛型糖尿病足溃疡的治疗。油调膏外敷直接作用于疮面，起效迅速，可以有效降低整体辨证与局部辨证分离弊端所造成的不良影响，促进溃疡愈合，加快红肿消退。油调膏是由水调散用香油调和而成，具有润泽肌肤的作用，其主要成分为黄柏及煅石膏，黄柏药性苦寒，归肾、膀胱、大肠经，具有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮的作用。《神农本草经》云：“主五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泻利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。”李友山等［15］的研究结果显示，黄柏作用于糖尿病溃疡局部，可能抑制晚期糖基化终未产物（AGEs）的合成，并阻断AGEs的作用通路，使创面炎症反应减轻，进而促进生长因子生成或生物活性增强，使创面愈合。石膏性甘、辛、大寒，煅用具有敛疮生肌、收湿止血的作用。王逊《药性纂要》曰：“石膏煅过能收疮晕，不致烂肌，是贵用之得宜耳。”研究［16］显示，煅石膏能够促进大鼠伤口成纤维细胞和毛细血管的形成，加快肉芽组织增生，从而加速皮肤创口的愈合。李心亮等［17］认为煅石膏能够抑制急性软组织损伤早期前列腺素E2的表达，从而促进损伤组织的炎症消退。这些为油调膏药物成分在疮面修复方面的作用提供了科学依据。赵谏等［18］认为清热解毒法箍围药在创面早期和中期作用最为显著，同时认为箍围药修复疮面作用可能与改善疮面微环境有关。此外，油调膏为中药制剂，不存在造成疮面感染、细菌耐药等问题，且价格低廉，节省成本。
随着科学的发展，越来越多的新技术应用于糖尿病足的治疗中，中医治疗糖尿病足方面的研究也在不断进步，但是糖尿病足局部疮面愈合困难仍是目前医学发展中的难题，中医药方面的进步应更加现代化、便捷化、普遍化，进一步提高糖尿病足的治愈率，同时减少医疗成本，缓解糖尿病足患者的经济和心理压力。
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Clinical effect observation of oil ointment in the treatment of diabetic foot ulceration with damp and hot accumulate resistance syndrome
LI Ke-ke1LI Da-yong2
1.Liaoning University of Traditiona1 Chinese Medicine，Shenyang　110032，China；2.Department of the Second Surgery，Affi1iated Hospita1 of Liaoning University of Traditiona1 Chinese Medicine，Shenyang　110032，China
[Abstract]Objective To exp1ore the c1inica1 effect of oi1 ointment in the treatment of diabetic foot u1ceration with damp and hot accumu1ate resistance syndrome.Methods 48 diabetic foot patients with damp and hot accumu1ate resistance syndrome in our hospita1 from December 2014 to September 2015 were se1ected and random1y divided into the treatment group and the contro1 group，24 cases in each group.The contro1 group was treated with gentamicin combined with insu1in on the basis of the norma1 treatment，the treatment group was treated with oi1 ointment on the basis of the norma1 treatment.The tota1 effective rate，the extinctive time of wound swe11ing and the incidence rate of adverse reaction in the two groups was compared respective1y.Results The tota1 effective rate of the treatment group was 91.67%，which was higher than 75.00%in the contro1 group，with significant difference　（P＜0.05）.The extinctive time of wound swe11ing in the treatment group was（3.21±1.35）days，which was shorter than（5.29±1.98）days in the contro1 group，with significant difference　（P＜0.05）.There was no obvious adverse reaction in the two groups.Conclusion Externa1 app1ication of oi1 ointment can promote wound hea1ing，and obvious1y reduce the swe11ing，the incidence rate of adverse reaction is 1ow，which has high c1inica1 app1ication va1ue.
[Key words]Diabetic foot；Externa1 treatment of traditiona1 Chinese medicine；Encirc1ing drugs；Damp and hot accumu-1ate resistance syndrome
[中图分类号]R587.2
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2016）04（c）-0116-04
（收稿日期：2016_02_04本文编辑：祁海文）