苏 卿1潘 卓1胡嫦娥2苏晶晶1
1.中国医科大学附属盛京医院辽东湾分院妇产科，辽宁盘锦 124221；2.湖南省湘潭市妇幼保健院妇科，湖南湘潭 411104

［摘要］目的探讨液基薄层细胞学技术（TCT）、人乳头状瘤病毒（HPV）检测与阴道镜下宫颈组织活检对宫颈病变的诊断意义。方法2013年12月～2015年8月我院门诊和体检5137人中335例TCT筛查异常患者进行HPV检测、阴道镜检查并取宫颈组织活检，以组织病理学为标准，比较3种方法对诊断宫颈病变的意义。结果①宫颈组织活检阳性检出率明显高于TCT阳性、HPV阳性检出率（P＜0.01）。②HPV阳性组宫颈上皮内瘤样变的发病率显著高于阴性组（P＜0.01）；HPV阳性组宫颈病变程度亦明显高于阴性组（P＜0.05）。③随宫颈细胞学检查结果级别的增加，HPV感染的发生率升高，病理诊断为宫颈上皮内瘤变的数量亦增加（P＜0.05），TCT、HPV检测联合阴道镜下宫颈活检阳性率可达100.00%。结论TCT、HPV检测和阴道镜检查及活检是诊断宫颈病变重要的辅助措施，三者各有长短，适时综合运用可提高宫颈病变的检出率。

［关键词］宫颈上皮内瘤变；液基薄层细胞学；人乳头瘤病毒；阴道镜；宫颈活检术

宫颈癌是妇科常见的三大恶性肿瘤之一［1-2］，在女性恶性肿瘤中的发病率仅次于乳腺癌［3］，严重威胁女性健康。据国际癌症研究署数据，全世界年约53万新发宫颈癌病例，占女性肿瘤的12%。在我国，女性宫颈癌病例每年新发数约13.5万，占全球发病总数的1/3［4］，亦有逐渐增长的趋势［5］。宫颈癌在发展到浸润癌之前存在着一个较长的、可逆的癌前病变期，即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）期，有文献表明，不同级别的CIN预后和转归是不同的，低级别病变癌变率＜1%，但是高级别病变如不及时处理，约66%会发展为原位癌，2%可能会发展到浸润癌［6］。因此发展过程可能需5～20年，所以加强对宫颈癌的筛查，以早诊断、早治疗对降低宫颈癌发病率尤为重要［7］。现在宫颈癌研究理论认为，宫颈病变及宫颈癌由高危型人乳头状瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）持续存在感染引起［8］，有研究［9］显示，几乎全部宫颈癌中均可以检测到HPV16或HPV18，但是对其认识是否达到最理想状态尚未可知。随着新理念、新技术的不断发展，新的证据也会呈现。现今临床工作中用于宫颈疾病筛查的方法主要有：液基薄层细胞学技术（thinprep liquid-based cytology test，TCT）、HPV检测、阴道镜检查及活检。

1.1 一般资料

选择2013年12月～2015年8月就诊于我科门诊和体检筛查女性患者5137例，年龄18～71岁，平均（36.3±9.80）岁。纳入标准：①均有性生活史；②无子宫切除、宫颈锥切病史、妇科肿瘤放化疗病史；③未伴有急性生殖器官炎症。阴道镜检查或活检入选标准：非典型鳞状上皮细胞以上病变或HPV高危型阳性。宫颈TCT异常者335例，均行HPV并配合阴道镜行宫颈组织检查（活检），术中标本送病理。

1.2 方法

1.2.1 TCT检查诊断标准 采用宫颈新柏氏TCT检测，美国新柏氏公司提供的Thinprep2001仪器电脑制片。2001年TBS分类标准：未见上皮内病变或反应性细胞改变，未明确诊断意义的非典型鳞状上皮（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、腺癌（AC）。TBS结果的判定：报告正常、炎性改变均为细胞学阴性；未明确诊断意义的ASCUS或其以上的病变为细胞学阳性。

1.2.2 HPV-DNA检测采用第二代杂交捕获技术，可检测13种高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型），并根据样本荧光光度值和阳性定标的比值来判定结果，其比值≥1.0为阳性。于非月经期采样，取材前24 h内禁性生活，3 d内禁阴道用药和灌洗。4℃冰箱保存。对病毒DNA进行定性、定量分析，以标本的相对荧光光度值与阳性定标阈值的比值≥1.0为阳性。

1.2.3 阴道镜检查与宫颈活检 阴道镜（SLC-2000B）检查由专科医师进行，检查对象：TCT、HPV结果中一项或均阳性患者进行活检。应用SLC-2000B数码电子阴道镜，详尽观察宫颈表面的鳞状或柱状上皮，了解血管的收缩反应，判断表面病变的性质。分别于宫颈涂3%醋酸、1%碘溶液，观察镜下转化区、异常上皮（镶嵌、白斑基底、橘黄色改变或猪油状改变等）、异常血管（螺旋状、点状、中断、线球状、粗大状或血管反应差）、病灶边界等进行观察，对可疑病变部位进行活检。对未发现明显异常图像或不典型者行宫颈搔刮和宫颈3、6、9、12点处活检。组织标本经福尔马林液固定染色后进行显微镜下观察，经两位高年资病理医师独立阅片后诊断。依据宫颈有无病变、病变程度分为：良性细胞改变、上皮内瘤变（按病情轻重分CINⅠ～Ⅲ级）或原位癌、浸润癌；组织学阳性包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和浸润癌。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 TCT与宫颈活检的组织病理学结果的比较

阴道镜下宫颈组织活检病理结果≥CINⅠ的阳性检出率为60.89%（204/335）。宫颈活检的组织病理学阳性率明显高于TCT的阳性检出率［6.52%（335/5137）］。宫颈细胞学LSIL诊断的符合率为90.91%（60/66）；HSIL及以上病变诊断符合率显著高于ASCUS的符合率（表1）。

2.2 HPV与TCT检测结果的比较

335例TCT异常患者检测HPV的阳性率为66.57%，其中ASCUS为56.84%（133/234），LSIL为83.33% （55/66），HSIL为100.00%（35/35），表明随着TCT检测结果级别的增加，HPV阳性检出率升高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 HPV结果与宫颈组织病理结果比较

在335例中，HPV（+）中≥CINⅠ的检出率为81.16%（181/223），HPV（-）中≥CINⅠ的检出率为20.54%（23/112），两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。HPV（+）中良性病变的阳性率为18.83%（42/ 223），与≥CINⅠ阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3），显示HPV阳性组宫颈病变的程度亦明显大于阴性组（P＜0.05），结合阴道镜的宫颈组织病理检查可以显著降低HPV检查的漏诊率。

3.1 TCT在宫颈疾病筛查中的意义

TCT是指采用TCT系统对宫颈细胞进行细胞学分类诊断，是国际上先进的一种宫颈癌细胞学检查措施，与传统的巴氏涂片方法比较，可以增加标本的满意度、提高异常细胞的检出水平。其对宫颈恶性细胞的检出率为100%，同时能发现部分癌前病变。但是TCT结果中ASCUS细胞的检出率占5%～10%，其中可能是炎症或反应性增生等良性改变，亦可以是恶性病变［10］，为此正确处理此部分患者对筛查有重要意义。如果处理不当可能会造成漏诊乃至误诊。

本研究显示，TCT具有较好的宫颈病变筛查效果，与阴道镜活检病理诊断结果比较差异有统计学意义，两者结合可明显提高阳性筛出率，指导临床诊疗。影响TCT诊断准确性的因素：标本采集、染色技术、阅片技术、规章制度等，液基细胞学虽可克服传统巴氏涂片的不足，提高涂片的质量、满意度，并采用TBS分类系统帮助提高细胞学的诊断准确性，然而条件仅是增加了细胞学诊断更加接近组织学诊断率，却无法避免病变的局限、位置较深等取样困难因素，离体细胞与活体细胞在形态、功能的差异，为此仍有漏诊的可能。TCT检查具有无创性、敏感性好、阴性预测值高等优点，较适用于国家疾病的初步筛查，然而在筛查过程中如只用TCT来衡量是否存在宫颈疾病是不科学的，特别是LSIL和其以上病变。目前常将HPV分型检查作为其分流管理［11］，必要时结合阴道镜下宫颈活检进行组织学诊断来补充。

3.2 HPV-DNA检测的临床意义

HPV是一种属于乳头多瘤空泡病毒科的A亚群，是球形DNA病毒，具有宿主特异性及亲和力，可引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。现已分离出130多种，其中10多种亚型感染与宫颈癌发病有关［12-13］。HR-HPV持续感染是宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因［14-15］，HR-HPV DNA能随机整合到宿主基因组，表达E6、E7［16］癌基因，使宿主细胞永生化成为癌变细胞［17-20］，为此HPV检测是预防宫颈癌的关键之一。一般HPV局部感染较形态学发生改变早，因而在“潜伏期”只能采用检测HPV-DNA来发现HPV。为此对高危人群进行HPV检测有助于早发现、诊断宫颈病变；也可作为宫颈细胞学检查异常分流及宫颈病变治疗后病灶残留、复发的判定、疗效评估与随诊。TCT和HPV在宫颈病变的筛查中具有重要的作用，各有优缺点。TCT受主客观条件的影响较多，有漏诊、过度诊断之可能；HPV-DNA结果阳性仅能说明存在病毒感染，感染的病毒可被机体自身免疫功能清除，仅有少数高危型病毒长期持续局部存在才有致病的可能。为此应用TCT联合HPV-DNA检测，来明确需要做阴道镜活检的人群，一可减少漏诊，二可减少不必要的宫颈损伤、经济负担。

3.3 阴道镜活检病理

1925年HansHinselman发明了阴道镜，经过半个多世纪的发展，阴道镜已普遍应用于女性下生殖系统疾病的诊断，尤其是癌前病变、早期癌及性疾病。其能将观测到的图像放大10～60倍，借助此种放大效果，了解病变区血管、组织异常，并在上述区域活检，有助于提高诊断的准确率，为疾病的早期诊断提供可靠依据。但因阴道镜下活检仅是可疑病变取材或评估多点取材，存在送检的组织不够全面、深度不够、病变位于宫颈管内问题，虽宫颈搔刮可解决部分问题，但是存在漏诊、级别下降的可能。

在宫颈癌的筛查中，单独应用TCT具有一定比例的漏诊，如联合HPV检测能提高宫颈癌的检出率，但是考虑成本效益或HPV检测的较高敏感度，现在仍很难确定哪一种是最佳的方法。现在，TCT、HPVDNA检测结合阴道镜活检组织病理学检查在宫颈疾病的筛查中是循序渐进的，为此在实际的临床工作中如何合理使用这几项检查方法，对更好地发现宫颈癌前病变、阻断病程、预防其发生发展具有重要的临床意义。虽然现实存在诸多问题亟待解决，但笔者终相信，随着深入研究及更多证据的出现，对宫颈癌筛查的认识也会越来越深入，对筛查方法的甄别和判断也会更加科学。

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ExPloring the aPPlication of TCT，HPV and cervical bioPsy under colPoscoPe for screening cervical lesions

SU Qing1PAN Zhuo1HU Chang-e2SU Jing-jing1
1.Department of Obstetrics and Gynecology，Liaodongwan Branch of Shengjing Hospital Affiliated to Zhongguo Medical University，Panjin 124221，China；2.Department of Gynecology，Maternal and Child Health care of Xiangtan City in Hunan Province，Xiangtan 411104，China

［Abstract］Objective To explore the diagnosis meaning of thinprep liquid-based cytology test（TCT），human papillomavirus（HPV）test and cervical biopsy under colposcope for cervical lesions. Methods TCT screening patients with abnormal，among 5137 people，from December 2013 to August 2015 of outpatient and physical examination in our hospital were tested with HPV test，colposcopy examination and cervical tissues were got for biopsy.The meaning of three methods for diagnosis cervical lesions was compared on the standard of histopathology. Results①The positive detection rate of cervical biopsy was obvious higher than the positive detection rate of TCT and HPV（P＜0.01）.②The incidence of cervical intraepithelial neoplasia in HPV positive group was significantly higher than that in negative group（P＜0.01），and the degree of cervical lesions in HPV positive group was significantly higher than that in negative group（P＜0.05）. ③With the increased of cervical cytological inspection results degree，the incidence rate of HPV infection increased and the number of pathological diagnosis as cervical intraepithelial neoplasia increased（P＜0.05）.The positive rate of TCT，HPV combined with cervical biopsy under colposcope was 100.00%. Conclusion TCT，HPV test and colposcopy examination and biopsy are assist measure for diagnosis cervical lesions.All of the three have advantages and disadvantages，and integrated use of them can increase the detection rate of cervical lesions.

［Key words］Cervical intraepithelial neoplasia；Liquid based cytology；Human papillomavirus；Colposcopy；Cervical biopsy

［中图分类号］R711.74

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）04（b）-0084-04

收稿日期：（2016-01-25 本文编辑：王红双）