Article Info

［摘要］我国通过健全服务网络、加强人才建设、优化服务模式等城市社区卫生发展的措施，在为居民提供便捷的医疗服务、加强慢性病的预防和管理、有效缓解大医院的压力、减轻医疗负担等方面都取得了很大成效，但城市社区卫生服务发展仍存在政策制度上的保障不足、持续人才培养机制欠缺、社区卫生服务缺乏持续吸引力等具体问题，针对问题提出了制定政策法规、加强人才队伍建设、建立科学管理机制、健全服务模式的对策建议。

保障居民健康幸福是一项民生工程。近年来，我国全面实施医疗卫生体制改革，加快推进城市社区卫生服务的建设步伐，形成了较完善的基层医疗卫生服务体系，实现基本公共卫生服务均等化，保障城市居民健康做出了很大贡献［1-2］，但通过多年的社区卫生服务实践，也凸显出了一些政策、规划等顶层设计无具体化和针对性，影响了社区卫生服务科学发展［3］。本文结合工作实际，对构建科学的城市社区卫生服务工作进行了探讨和思考，供商榷。

行网格化管理的方式，为居民基本卫生保健带来极大的方便，对实现医疗卫生服务普遍性和公平性有着实际意义［4］。近年来，为有效实现卫生服务的网格化管理，我国采取整合优化卫生资源、增强社区卫生服务功能和效率、鼓励支持各种社会资本和资源参与社区卫生服务发展等措施，大力发展社区卫生资源［5］。随着社区卫生服务体系的优化和服务质量的提升，全面夯实了卫生服务网格化管理的基础，并取得了显著成效。如北京市目前已建成运行1918个社区卫生服务机构，使城镇社区卫生服务半径达到居民出行15 min内，为居民基本医疗网格化服务发挥了重要作用。

1.1.2 加强人才建设，提升服务能力社区卫生服务质量与人员的素质、能力息息相关，因此人才队伍建设成为优化城市卫生服务结构、发展社区卫生服务、方便群众就医的关键［6］。北京市为培养优质社区卫生人才，2014年提出了设立社区卫生方面的科研基金和专项资金，培养“十、百、千卫生人才”服务社区的计划，实现到2015年培养成13名社区卫生首席专家，91名社区健康管理专家的阶段性目标［7］。为实现这一计划，北京市探索形成了很多卓有成效的办法，具体如下。①培养全科骨干医师：通过实施人才折子工程，在社区培养一批掌握全科医疗技术、在社区卫生服务中发挥引领和促进作用的全科骨干，全面提高对社区常见病及多发病的诊断、转诊、预防保健和健康教育等技能。②加强医学培训基地建设：北京市海淀区2010年创建了社区全科、精神卫生、急救网络、康复（肢残）、社区中医、影像（B超）六个专业的培训基地，对全科医师进行规范化培训，提升整体服务质量发挥着重要作用。③聘请医学专家进社区：推进“中医经方进社区工程”，建立激励二、三级医院专家乃至国内外知名医学工作者等各种类型的高级卫生人才深入基层开展诊疗的工作机制，使专家更好地发挥专业技术优势和经验优势。④系统培训新入职的医师：北京市为使新从医学院毕业的大学生全面掌握适合社区卫生需求的要求，要求每一位新参加工作的医科毕业生到二级或三级医院的内科、外科、精神科轮训三年，培养成适合社区卫生发展的全面手才可到社区开展诊疗工作。

1.1.3 优化服务模式，提升服务层次为社区居民做好卫生服务，各社区卫生机构根据自身特点，因地制宜，采用多种模式发挥功能作用。①组建全科医师健康教育服务团队，对居民区划分网格，各团队成员上门开展针对性地健康管理服务；②推行家庭医生制度，与居民增强沟通与交流，签约卫生服务协议，保障居民享受到主动、连续的卫生服务；③实施转诊，社区卫生服务中心与大医院建立“绿色通道”，对社区医院转诊患者，大医院优先收治，实现居民不出社区，通过转诊就可享受到大医院的优质医疗服务。统计显示，近年北京市社区卫生服务机构门诊人次已接近全市门诊量的1/4，社区卫生服务初步得到居民的首肯。

1.2.1 居民获得了便捷的医疗服务北京市政府安排近年投资17亿元，支持社区卫生服务中心（站）标准化建设，使城区、郊区、山区半山区群众分别在15 min、20 min、30 min路途内就可以到达医疗机构，实现基本医疗卫生便捷、公平。社区卫生服务中心具有覆盖面广、建设标准高、方便周到的特点，越来越受到居民的欢迎。调查显示，倾向选择到社区卫生服务机构就诊率已达90.4%，对社区医务人员医德医风满意率达93.9%，对社区就诊费用满意率达88.3%，表明了居民对社区卫生服务的高度认可［8］。

1.2.2 加强了慢性病的预防和管理未来10年，我国60岁以上的老龄人口大约会从2亿人上升到4亿人，随着人口老龄化的到来，非传染性慢性病快速增加，将需要更多的医疗资源。据统计，我国城市两周就诊率老年人组平均为23.75%，其他年龄组为14.66%；住院率老年人组平均为7.62%，其他年龄组平均为4.36%［9］。我国在解决这一系列难题上，充分发挥社区卫生服务就医便利、覆盖广泛、服务周到的特点来吸引居民，尤其是老年人来到社区就诊并提供优质服务。对高血压、糖尿病、精神类疾病等常见的老年病慢性病患者，通过建立健康档案，实行健康教育、行为干预和筛查、加强社区康复与管理等方式，控制慢性病的发生和发展［10］。

1.2.3 有效缓解了大医院的压力在社区卫生服务发展之初，服务功能不健全、覆盖面也不广，居民普遍会选择到大医院获得医疗服务，到医院挂号、看病成了老大难问题，对于北京、上海等医疗水平较高城市，由于叠加了大量外地患者，更是造成了医疗资源的严重不足。近年来，逐步健全了社区卫生服务体系，完善了功能，居民对社区医院开始认同，一些常见病、多发病和慢性病都到社区卫生服务中心就诊，分流了患者，有效地缓解了大医院医疗服务能力与需求的矛盾。如北京市2013年家庭医生式服务就签约413.3万户，覆盖892.7万人，对于分流患者人群、缓解就医难发挥了重要作用［11］。

1.2.4 大大降低了医疗费用目前我国医院某些诊疗和医药费用与医院的级别成正比，如果计算就诊时交通和排队时间等成本，选择大医院就诊会比选择社区卫生服务中心就诊费用高出很多，这都是可以节约的费用。系统全面地看，社区卫生服务重点采用防治结合、预防为主的健康管理方式，这使居民的一些疾病在发病初期就得到有效的控制和预防，及时遏制病情的进一步蔓延发展，节约了社会总体医疗费用。美国健康管理人员研究得出，开展健康管理后的个人和企业，会由90%的医疗费降至健康管理前的10%［12］。

有些地方对发展社区卫生服务缺乏整体统筹安排，主要体现以下几个方面。①医保政策不完善。目前不同级别医院的医保政策差异很大，纳入医保定点机构的社区卫生服务中心虽然在报销比例上给予倾斜，但在药物使用和检查项目上却有很多限制和制约，使很多正常列入上级医院医保的一些常用的药物和检查项目，没有列入社区医保。如宫颈超薄细胞学检查（TCT）纳入了二级医院医保，在社区医院则是自费项目。对于未列入医保定点机构的社区卫生服务站，就更难以吸引周边患者前来就诊了［13］。②医疗药物配备不齐全。当前社区医院只能出售国家基本药物名录中的药品品种，一些被居民熟悉和认可的马应龙痔疮栓、开瑞坦等常用药物都没有配备。③医疗服务体系不完善。受社区卫生发展方式的制约，社区卫生服务中心在功能设置上大多无病理科、CT室等辅助检查设施，一些化验室检测项目也不能开展，造成病人在社区医院诊治难以系统化，医院间的这些差异，降低了居民在社区医院就诊的积极性。

社区卫生服务面对形形色色、不同需求的服务对象，要求医疗人员具有较全面的知识和综合的沟通交流能力，需要集预防、医疗、健康指导为一体的综合性人才，但从当前发展现状看，社区卫生服务发展人才培育渠道不畅，具体如下。①社区卫生医务人员学历和技能水平相对偏低，又缺少培训进修机会进行系统地培训，技术和知识都得不到更新与提高，造成医疗服务能力偏弱和医疗观念落后，难以满足居民对医疗服务的要求。②社区卫生服务人员为居民提供医疗保健服务，要求有较高的医疗、心理等素质和修养，但工资收入上偏低，如北京市2012年社区卫生人员年平均收入为7.6万元，而三级医院的年平均收入已有14万元。③医务人员在晋升职称等方面处于劣势。医务人员重点工作是社区健康管理，但在晋升职称时难以与大医院专门从事医疗和科研的同专业人员进行竞争。社区卫生服务中心医务工作者在职称评定上缺乏竞争力，同等条件的医务人员总收入水平与大医院差距很大的现实，使社区没有优势和措施吸引到优秀人才，一些骨干为了自身发展更愿意到大医院工作，难以形成良好的医务人才结构［14］。

社区卫生机构把预防、保健、健康教育、康复放在首要位置，医务人员在治疗普通常见病的同时，重点提供预防、保健、康复的个性化服务。受长期形成的以治疗疾病为主的传统医学模式影响，很多居民存在医院提供的预防、保健等服务不是治病的思想，对社区医院采取预防保健服务为主的医学模式存在一定误区。另外，社区医院的主要功能是让居民在家门口看病，实现小病在社区，大病去医院的目标，但实际上难以做到。如社区卫生服务机构在医疗条件不能满足病人病情时，向大医院转诊会受到一些科室限制，对于大医院手术治疗后，适宜在社区康复的病人，受到大医院利益需求以及病人心理落差等影响，很难转入社区服务机构，双向转诊的不顺畅造成居民到社区医院就诊和康复的积极性不高。

目前，社区卫生机构无论是定位上，还是发展机制上都需要针对性的政策支撑。①建立社区卫生服务机构公益属性的保障机制。由于社区卫生机构主要以提供服务为主，重点体现在社会效益上，经济效益普遍不高，国家应对社区卫生服务在基础建设、医疗设备等方面，建立持续的投入机制，满足社区医院的实际需求。②完善社区卫生发展的各项制度。加快完善医疗保险、药物配备、健康教育与康复、家庭式医生服务等制度，使这些制度符合当前国情，可操作，能实施。③缩小医院之间薪酬差距，加大宣传社区卫生的作用和贡献，对社区卫生工作者在声誉和精神上给予激励，保障社区卫生服务的健康发展。

加强培训和学习，提升社区医务人员的业务素质和职业水平，具体如下：①因地制宜，采取多样的形式对医务人员进行培训。如充分利用轮转实习的机会，结合理论学习提高入职者的技能水平和医学知识；加强对医务工作者心理治疗和健康管理方面的培训和考核，满足为社区居民提供优质医疗服务的技术水平等。②建立人才相互交流学习的工作机制。定期开展综合医院选派医务人员来到社区医院出诊，通过面对面的交流学习提升社区医护人员的技能，同时也要选派社区医护人员到上级医院参加专项诊疗，从实践中得到锻炼。③完善卫生技术人员职称晋升机制。通过设立社区发展专项基金和完善人员晋升措施，为医务人员提供良好的培养和职称上升渠道，吸引优质人才留在社区工作，解决社区医院人才缺乏的问题。

在城市社区卫生服务管理机制上，弱化经济效益这个评价指标，建立以群众满意度为核心的评价导向。①对医务人员考评，要以服务的社区居民满意程度作为主要的评价标准，建立医务人员提供上门服务及跟踪服务对象的数量、患者满意度和程度调查等作为指标的绩效考核机制。②采用科学的激励办法，对在医疗服务、健康管理中做出成绩、得到居民认可的医务人员，给予一定荣誉和物质奖励，促进医疗服务质量和水平的提高［15］。

建立把社区卫生服务机构与大医院纳入同一个利益团体的机制，解决当前存在的一些实际问题，提升社区卫生服务质量。①利用大医院优质医疗资源的优势，将大医院的一些诊疗号源有针对性地分配给社区服务中心。②建立大医院与社区卫生服务中心结对技术帮扶制度，大医院的专家定期参加社区医院的疑难病患的会诊工作，并对病人的转诊提供绿色通道。③通过宣传和政策引导，以及双向转诊工作的有效开展，建立居民小病在社区诊治，大病到大医院治疗，治疗后再转到社区医院康复治疗的分级医疗模式。

［Abstract］Great achievements have been gained in China in providing convenient medical servicesfor residents，strengthening prevention and management of chronic diseases，effectively alleviatingstress of large hospitals，and reducing medical burden by measures for urban community health development including perfecting service network，strengthening construction of personnel，and optimizing service mode.However，problems still exist as to the development of urban community health services，such as deficiency of policy protection，lack of sustained personnel training mechanism，and shortage of continuing appeal to community health service.In view of these problems，measures and proposals are put forward，including formulating policies and regulations，strengthening construction of personnel team，establishing scientific management mechanism，and perfectingcommunity health service mode.