股骨颈锁定钢板与加压空心钉治疗股骨颈骨折的临床效果比较
胡　涛　袁　富　柯　新　何道辉　荣建新　梁庆槐
广东省东莞市大朗医院骨外科，广东东莞　523770
［摘要］目的 探讨锁定钢板与加压空心钉治疗股骨颈骨折的临床疗效。　方法 选取2011年2月～2014年2月在我院接受治疗的股骨颈骨折患者100例，随机将其分为锁定钢板固定组与空心钉固定组，每组50例。观察两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、骨折愈合时间、近期和远期的Harris髋关节功能评分、术后并发症发生率，并且分别随访18个月。　结果 锁定钢板固定组与空心钉固定组的手术时间分别为（58.39±14.7）、（55.68± 15.9）min，术中出血量分别为（278.25±12.8）、（276.78±19.2）ml；住院时间分别为（10.27±2.2）、（13.48±1.8）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；骨折愈合时间分别为（14.8±4.8）、（16.5±3.1）周，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月两组患者的Harris髋关节功能评分分别为（80.65±10.67）、（75.03±14.15）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后18个月的远期Harris髋关节功能评分为（89.34±7.84）、（88.26±8.85）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后并发症发生率分别为6%（3/50）、12%（6/50），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 锁定钢板治疗股骨颈骨折较空心钉具有固定可靠、满意率高，短期髋关节恢复快，住院时间短，骨折愈合快等优点。
［关键词］股骨颈骨折；锁定钢板；加压空心钉；
股骨颈骨折是指患者的股骨头下端与股骨颈基底部之间的部位发生的骨折，是四肢关节骨折中常见的骨折之一。据统计，股骨颈骨折约占全身骨折的3.85%，占髋部骨折的54%［1］。其特殊的解剖学部位，常给临床治疗带来困难。相关研究［2］表明，股骨颈骨折后的不愈合率为4.2%，股骨头坏死率约为33%［2］。患者受伤后多表现为髋部剧烈疼痛、股骨的纵轴叩击痛和腹股沟韧带的中点附近压痛。患者跌倒后，常表现为不能站立，髋关节的四周活动均会引起髋部的剧烈疼痛；叩击患者足跟或大转子时也表现出剧烈的髋部疼痛。发生股骨颈骨折的主要原因为外旋暴力作用于下肢，患者的下肢突然旋转所致，部分为车辆撞击或高处跌落的直接暴力所致［3］。股骨颈骨折带来的并发症较疾病本身更加严重，患者出现股骨颈骨折不愈合或股骨头缺血性坏死，严重影响患者的生活质量，如果患者诊断不及时可能会造成肢体残疾。
目前，临床上治疗股骨颈骨折的方法有很多，主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要分为牵引复位和手法复位［4］；手术治疗分为内固定治疗和髋关节置换术等。髋关节置换术主要用于年龄较大、合并症较多的患者［5］。内固定术治疗在年龄小的患者中应用较为普遍。内固定的治疗方法有很多，目前主要有加压空心钉内固定术、锁定钢板内固定术等［6］。本研究旨在探讨加压空心钉内固定术与锁定钢板内固定术治疗股骨颈骨折的效果。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2011年2月～2014年2月在我院接受治疗的肱骨骨折后骨不连患者100例，随机将其分为锁定钢板固定组与空心钉固定组，每组50例，所有患者均术后随访18个月，所有纳入研究的患者均由同一术者进行。其中锁定钢板固定组男20例，女30例，年龄（56.9±11.5）岁；空心钉固定组男22例，女28例，年龄（57.4±10.4）岁。两组患者性别、年龄等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会同意，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2　纳入与排除标准
纳入标准：①经骨盆正位片及CT三维重建诊断明确股骨颈有骨折、骨折的类型［7］者；②闭合性股骨颈骨折者；③同侧无多段骨折者；④均为新鲜骨折者；⑤常规、生化检查指标正常，或指标不在正常范围但经其他手段治疗达到手术条件者；⑥具有完整随访资料者。
排除标准：①开放性股骨颈骨折者；②外伤时合并其他部位严重骨折及严重器官损伤者；③股骨头骨折者；④有严重心肺疾病、高血压、肝肾功能损害者；⑤合并有精神病史或不配合者。
1.3　手术方法
空心钉固定组：对患者实施常规麻醉，待麻醉效果满意后，C型臂X线机透视下进行复位，满意后牵引床持续牵引，患者取平卧位。在C型臂X线机透视下，进行手法整复，对位满意后，于大转子外侧取长约4 cm的弧形切口，逐层分离，显露股骨大转子，剥离骨膜，于粗隆部向股骨颈内钻入3枚导针，C型臂X线机透视下正位及蛙式位见骨折对位对线良好，空心钉均位于股骨颈内，长度适中，被动活动患肢，折端固定确实无松动，撤出导针。于正C型臂X线机透视下，最后对患者进行逐层缝合。
锁定钢板固定组：对患者实施常规麻醉，待麻醉效果满意后，患者取仰卧位，纵向牵引，C型臂X线机透视下闭合复位股骨颈骨折后，术区消毒，铺无菌手术单，贴皮肤保护膜。于大转子外侧取长约4 cm的弧形切口，逐层分离，显露股骨大转子，剥离骨膜，放置4孔锁定钢板一枚，经大转子下方向内上股骨颈内打入2枚克氏针，透视并调整克氏针打入角度至骨折位置固定良好，股骨颈干角、前倾角合适，沿克氏针转入空心锁定钉，水平转入锁定横穿钉，透视正位及蛙式位见内固定物固定位置良好，用生理盐水、甲硝唑冲洗，逐层缝合，关闭切口，术毕，安返病室。
术后处理：两组患者术后给予必要的抗生素，预防术后感染。待患者清醒后预防下肢深静脉血栓形成和肺动脉栓塞。术后第2天拔除引流管，术后第5～7天下床活动。
1.4　观察指标及疗效判定
观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、Harris髋关节功能评分、术后并发症发生情况等。对患者进行定期随访，随访至术后18个月：来院复查X线片，了解手术部位有无疼痛等异常，内植入物有无松动、内固定螺钉有无退出的情况，记录骨折愈合时间。
1.5　统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者手术时间，术中出血量，住院天数，骨折愈合时间的比较
锁定钢板固定组的手术时间，术中出血量与空心钉固定组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。锁定钢板固定组的住院天数、骨折愈合时间短于空心钉固定组（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者手术时间，术中出血量，住院天数，骨折愈合时间的比较（±s）

2.2　两组患者Harris髋关节评分的比较
锁定钢板固定组术后1个月的Harris髋关节评分高于空心钉固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后18个月的远期Harris髋关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2　两组患者Harris髋关节评分的比较（分，±s）

2.3　两组患者并发症发生率的比较
锁定钢板固定组并发症发生率低于空心钉固定组，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3　两组患者并发症发生率的比较［n（%）］

3　讨论
临床上治疗股骨颈骨折的方法很多，主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗一般适用于无移位或无嵌插的股骨颈骨折，主要分为骨牵引复位法和手法复位。手术治疗又分为内固定治疗和髋关节置换术等。对年龄较大的患者，可行人工半髋关节置换术或人工全髋关节置换术。对年龄较小、股骨颈骨折部位较好的患者适用股骨颈骨折内固定术，目前主要有加压空心钉内固定术、锁定钢板内固定术等。股骨颈骨折内固定的主要原则［8］有：①内固定物能抵抗骨折端的剪切力；②内固定物能抵抗骨折端的弯曲应力；③容许内固定物加于轴心的应力。另外，还应考虑内固定的操作简便、手术创伤小、价格等因素。本研究比较锁定钢板内固定术与加压空心钉内固定术的治疗效果。
目前，临床医生常用的内固定治疗方法是空心钉加压固定股骨颈骨折断端，通过增加摩擦力来提高内固定系统的稳定性，再利用空心钉品字型的特点，排列3枚空心钉，以获得最大抗旋转、抗剪切力，进一步增加内固定系统的稳定性［9］。有文献［10］认为，如果用3枚空心钉呈倒三角形打入股骨颈内，且分别贴近股骨颈皮质前、后和下方，生物力学更好。然而在股骨颈骨折大样本量回顾性分析中，空心钉两种排列方式固定的效果暂时无明显差别。股骨颈骨折的近端位于髋关节内，空心钉不可能穿透对侧皮质而形成加压固定，因此这就降低了空心钉的把持能力，如果患者出现股骨头坏死，易导致患内固定失败。本研究结果显示，空心钉固定组的近期髋关节功能恢复情况较钢板螺钉固定组差，表明空心钉固定组不能提供坚强的内固定，股骨颈骨折断端血供受影响，最终导致患者临床愈合不佳。
锁定钢板除具有空心钉的优点外，还具有如下特点：①将空心钉锁定在固定于股骨的钢板上，其可防止空心钉脱出、脱位，也有利于防止钉板的旋转，有效地增加了固定的稳定性。②空心锁定钉的三维固定，有效继承了3枚加压空心钉的抗旋转作用，可避免股骨颈旋转剪切、破坏股骨头。③锁定钉头与空心钉不同，其可对股骨颈骨折断端加压，通过增加骨折断端的摩擦力，达到强化内固定的目的。④空心锁定钉的排列分别贴近股骨颈皮质的前面、后面和皮质的下方，这种固定方式具有显著的生物力学优势［11］。同时，锁定钢板品字型的排列符合骨小梁张力侧及压力侧的生理结构，有利于骨折断端的恢复［12-15］。
虽然锁定钢板在治疗股骨颈骨折方面取得了一定的效果，但是其仍然存在一定的临床缺点［9］。①对于部分股骨颈直径细小的患者，股骨颈常不能容纳3枚空心锁定钉，对此部分患者，无疑降低了其内固定系统对于骨折端固定的牢固性。即使患者的股骨颈正常，如果临床医师的经验不足，股骨颈骨折复位不佳如前倾角偏大，即使钢板放在后侧，也不能顺利植入3枚锁定钉，所以术前对股骨骨折断端的复位质量占有很大比重。②虽然锁定钢板的外形设计等符合了股骨的解剖学结构，但也存在术中钢板移位等情况。锁定钢板固定打入导针时，3根导针必须同步移动，只要有1枚导针的位置不佳或发生移动，则需再次调整其他导针的位置，给手术带来一定的困难。③如果患者术后发生股骨颈骨折断端骨折不愈合等问题，锁定钢板对骨折断端的坚强支撑防碍了骨折断端的滑移，最终会给患者带来骨折长期不愈合等手术并发症。然而，如果术者能给予患者充分地评估并恰当地选择适应证，认真对待手术，仔细分析患者的情况，相对于空心钉固定，锁定钢板具有明显的优势。
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Clinical effect of femoral neck locking plate and cannulated screws in the treatment of femoral neck fracture
HU Tao　YUAN Fu　KE Xin　HE Dao-huiRONG Jian-xin　LIANG Qing-huai
Department of Orthopedic Surgery，Dongguan Dalang Hospital in Guangdong Province，Dongguan　523770，China
［Abstract］Objective To compare the efficacy of proximal femoral cannulate screw locking plate（PF）and cannulate screw（CS）in the treatment of patients with femoral neck fracture.Methods 100 patients with femoral neck fractures in our hospital from February 2011 to February 2014 were retrospectively analyzed.The patients were randomly divided into CS group（n=50）and PF group（n=50）.The operation time，blood losing，and immediate and long-term Harris hip scoreand were recorded.The time of fracture healing，functional recovery，and complications were observed.Statistical analysis was performed.All the patients were followed up for 18 months.Results The operative time of proximal femoral cannulate screw locking plate versus cannulate screw was respectively（58.39±14.7），（55.68±15.9）min（P＜0.05）；Bloold loss was（278.25±12.8），（276.78±19.2）ml，with statistical difference（P＜0.05）；The hospital stay was respectively（10.27±2.2），（13.48±1.8）days，with statistical difference（P＜0.05）；Fracture healing time was respectively（14.8±4.8），（16.5±3.1）weeks，with statistical difference（P＜0.05）；The short terms of Harris score was respectively（80.65±10.67），（75.03±14.15）points，with statistical difference（P＜0.05），the long terms of Harris score was respectively（89.34±7.84），（88.26±8.85）points.the complication rate was6%（3/50），12%（6/50）.Conclusion Compared with the dy cannulate screw，proximal femoral cannulate screw locking plate in treatment of femoral neck fracture can obtain shorter hospital stay，shorter fracture healing time and short term Harris score.
［Key words］Cannulate screw；Femoral neck fractures；Internal fixators
［中图分类号］R683.42
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0093-04
（收稿日期：2016-01-29　本文编辑：王红双）