输尿管软镜在上尿路结石治疗中的应用
黄南平
江西省分宜县人民医院，江西分宜 336600
［摘要］目的 分析输尿管软镜在上尿路结石临床治疗中的应用效果。 方法 选取2014年1月～2015年5月期间在我院接受治疗的上尿路结石患者76例，根据手术方式的不同，将其分为研究组（行输尿管软镜钬激光碎石术，n=38）和对照组（输尿管硬镜钬激光碎石辅助外震波碎石术，n=38），比较两组患者的临床疗效和术后并发症的发生情况。 结果 研究组患者的临床治疗总有效率明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 在上尿路结石的临床治疗中，在输尿管软镜下进行手术，可有效提升临床疗效，减少术后并发症的发生，安全高效，具有良好的临床应用价值。
［关键词］输尿管软镜；上尿路结石；应用价值
上尿路结石（肾和输尿管结石）多为草酸钙结石，好发于20～50岁的成人群体。发病后，患者会出现血尿和疼痛症状，日常生活和工作均会受到不同程度的影响，并严重威胁患者的身体健康。过去，临床上多采用体外冲击波碎石术对患者进行治疗，但该法碎石成功率并不理想，还会诱发腰痛、发热等不良症状，具有一定的局限性。而输尿管软镜钬激光碎石术因具有微创、高效、安全性高等特点，在上尿路结石的临床治疗中独特优势［1］。为进一步研究输尿管软镜在上尿路结石治疗中的应用效果，本研究选择我院收治的上尿路结石患者，以输尿管硬镜钬激光碎石辅助外震波碎石术和输尿管软镜钬激光碎石术对患者进行治疗，分析输尿管软镜在上尿路结石治疗中的应用价值，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2014年1月～2015年5月期间在我院接受治疗的76例上尿路结石患者为本次研究对象。所有患者均在入院后接受彩色多普勒超声或CT检查，确诊患有上尿路结石。所有患者均自愿参加本次研究，并签署知情同意书。本次研究也获得了我院伦理委员会批准。根据手术方式的不同，将患者分为研究组（行输尿管软镜钬激光碎石术，n=38）和对照组（输尿管硬镜钬激光碎石辅助外震波碎石术，n=38），其中研究组38例患者，男22例，女16例；年龄24～69岁，平均年龄（44.7±5.3）岁；结石直径0.7～2.1 cm，平均直径（1.7± 0.5）cm。对照组38例患者，男23例，女15例；年龄23～71岁，平均年龄（43.9±5.5）岁；结石直径0.8～2.2 cm，平均直径（1.6±0.6）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 在输尿管硬镜下行钬激光碎石辅助体外震波碎石术。取截石位，全身麻醉或硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾。直视下，将选定的输尿管硬镜边冲水边放入到膀胱中，找到侧输尿管管口后，将斑马导丝插入，以导丝为引导，将输尿管硬镜导入输尿管口并推至结石部位，将导管拔出，插入钬激光光纤，频率设置为8～15 Hz，能量设置为0.8～1.6 J，进行碎石，将结石粉碎成直径＜2 mm的颗粒。若出现明显的因息肉引发的管腔狭窄症状时，切除息肉。仔细检查，确认无较大结石碎块残留后，留置D-J管。术中，以生理盐水冲洗。以输尿管的狭窄情况确定D-J管的拔出时间，一般多在术后2～6周拔除。辅助体外震波碎石术，应用碎石机进行体外震波碎石，X线定位，电压设置为11～18 kV，根据实际情况确定冲击次数。
1.2.2 研究组 在输尿管软镜下行钬激光碎石术，对患者进行硬脊膜外阻滞麻醉和网膜下腔阻滞麻醉，取截石位，应用F7.5/9 Wolf输尿管硬镜斑马导丝对患者患侧输尿管进行探查，探查时上行至肾盂，探查过程中若遇上段结石，则直接推至肾盂内，并探查输尿管是否有狭窄病变现象存在。退出硬镜，置入Cook F12输尿管引导鞘，沿外鞘置入Storz Flex-X2D7.5输尿管软镜，此过程中，若出现因输尿管严重扭曲无法将硬镜或输尿管鞘正常导入的情况，可在导丝引导或灌注泵低压冲洗直视条件下，对硬镜或输尿管鞘方向进行调整后，再将软镜插入肾盂。若软镜出现难以插入现象，则可在导丝安置完毕后，留置F6双J导管。将功率设置为15 W，操作手柄，以激光光纤头碰撞结石，采用连续脉冲方式进行碎石，并以套石篮将碎石取出，直径在3 mm以下的碎石可任由其自行排出。术后，探查肾脏各盏，确认无残留结石后，留置双J管1～4周。
1.3 疗效判断标准
术后第2天对所有患者进行腹部平片复查，观察并比较两组患者的碎石情况。治愈：无碎石残留；有效：有碎石残留，但残留结石直径＜0.4 cm；无效：有碎石残留，且结石残块直径≥0.4 cm。总有效率（%）=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。同时对两组患者进行为期6个月的术后随访，了解两组患者术后并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者临床治疗效果的比较
研究组患者的临床治疗效果明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者临床治疗效果的比较［n（%）］
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2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较
研究组患者并发症的发生率明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者术后并发症发生情况的比较［n（%）］
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3 讨论
当前，我国的经济水平和物质水平均得到了大幅度的提高，人们的饮食结构和生活习惯均发生了巨大变化，饮食的不规律，生活节奏的不断加快，致使泌尿系统疾病的发病率也有所上升［2］。上尿路结石属于泌尿系统常见疾病，多发于20～50岁的群体，且男性患者多于女性患者，发病后，患者会出现剧烈疼痛、血尿等症状，正常的生活和工作均会受到不同程度的影响［3］。
在对上尿路结石进行治疗时，需以患者结石的大小以及位置为依据选择相应的治疗方案。可用于上尿路结石治疗的方案主要有体外冲击波碎石术、肾盂切开取石术、经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜下碎石取石术等［4］。体外冲击波碎石术，虽创伤小、费用低，但局限性较大，仅适用于治疗直径＜1 cm的上尿路结石，其容易受到患者输尿管情况的影响，若患者输尿管狭窄或存在息肉包裹现象，则难以获得理想的碎石效果，且碎石后，击碎的结石也难以排出，且不能用于肥胖患者以及孕妇的临床治疗［5-6］。肾盂切开取石术、经皮肾镜碎石取石术，也存在一定的局限性，适用于治疗直径＞2 cm上尿路结石，虽疗效显著，但会给患者的身体带来较大的创伤［7］。相比于以上的治疗方法，输尿管软镜下碎石取石术具有明显的优势。
本次研究分别在输尿管硬镜和输尿管软镜下对上尿路结石患者行钬激光碎石术，结果可知，研究组患者的临床治疗总有效率（92.1%）明显高于对照组（71.1%），提示在输尿管软镜下行钬激光碎石术可进一步提升碎石效果，减少结石残留情况，与刘士贵等［8-9］的研究结果相符。同时，研究组患者的术后并发症血尿、残留结石以及腰腹部疼痛的发生率分别为2.6%、5.3%、2.6%，提示在输尿管软镜下行钬激光碎石术还能有效降低术后并发症的发生率，更利于患者的康复，与方建明等［10］的研究结果相符。
输尿管软镜具有可弯曲性，可沿人体泌尿系统自然腔道逆行进入输尿管、肾盂和肾盏中，配以钬激光碎石，可有效查出位于不同肾盏中的结石，软镜镜体柔软，更易通过扭曲的输尿管到达肾盏中，实现上尿路结石的微创治疗［11-12］。输尿管软镜拥有的特性，使之观察范围更广，能够观察到硬镜无法达到的肾盂、肾盏，并能够完成硬镜可观察到但无法打到的结石的碎石，如与穿刺通道平行的肾盏内结石或鹿角型结石的分支［13-15］。
在应用输尿管软镜对上尿路结石患者进行治疗时，若想要充分发挥输尿管软镜的优势，还需注意以下两点：①碎石后清除率与结石大小呈负相关。当结石较大时，手术时间会相应延长，手术风险也会相应增加，在肾结石直径＞2.5 cm时，通常需要碎石1 h以上，对此，手术操作者以及患者均要做好思想准备，在术前，必须先向患者说明情况，并讲解相应的治疗方法和注意事项，使之能够在治疗过程中密切配合。此外，在肾盂肾下盏夹角过小的情况下，输尿管末端的自由转向会受到一定的影响，进而导致激光光纤无法到达相应位置，影响碎石效果，可通过调整体位的方法来给予处理。②要求进行输尿管软镜钬激光碎石术的医生具有熟练的操作技术和丰富的临床经验，以确保碎石成功。在应用输尿管软镜对患者进行治疗时，输尿管软镜常会出现进镜困难现象，同时进镜需要在X线片的引导下进行，只有技术熟练者才能快速完成进镜，免受过多辐射。
可见，在上尿路结石的临床治疗上，输尿管软镜钬激光碎石术相比于其他术式，具有突出优势，高效、安全、并发症少，具有良好的临床应用价值。但在治疗过程中，仍需注意一些问题，术前泌尿系感染的防控工作要做好；术中应采用人工冲洗，以降低冲洗液压力，避免逆行感染的发生；碎石应从结石边缘开始，逐层碎石，并注意钬激光能量的控制，以防止损伤人体组织，损坏软镜［15-16］。
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Application of flexible ureteroscope in the treatment of upper urinary tract calculi
HUANG Nan-ping
Fenyi People′s Hospital，Jiangxi Province，Fenyi 336600，China
Fenyi People′s Hospital，Jiangxi Province，Fenyi 336600，China
［Abstract］Objective To analyze the application effect of flexible ureteroscope in the clinical treatment of upper urinary tract calculi.Methods From January 2014 to May 2015，76 patients with upper urinary tract calculi treated in our hospital were selected.Patients treated by holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope were selected as research group （n=38）.Patients treated by holmium laser lithotripsy under ureterscopy plus extracorporeal shock-wave lithotripsy were chosen as control group （n=38）.The clinical efficacy and postoperative complications in the two groups were compared.Results The total clinical therapeutic effective rate in the research group was much higher than that in the control group.Meanwhile，the incidence of complications in the research group was much lower than that in the control group，which was a displayed statistical difference between intra-groups（P＜0.05）.Conclusion In the clinical treatment of upper urinary tract calculi，surgery under flexible ureteroscope can effectively improve clinical efficacy，reduce the occurrence of postoperative complications in safety and efficiency，which has a good clinical application value.
［Key words］Flexible ureteroscope；Upper urinary calculi；Application value
［中图分类号］R699［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0068-03
（收稿日期：2016-01-21本文编辑：卫 轲）