熊为民　陈声飞▲　胡　斌　丁志平
广东省博罗县人民医院外一科，广东博罗　516100

[摘要]目的探讨左半结肠癌合并肠梗阻置入金属内支架后Ⅰ期切除吻合术的可行性和疗效。方法选取2011年1月～2013年12月本院收治的24例左半结肠癌合并肠梗阻置入金属内支架后行Ⅰ期切除吻合术患者作为观察组，选取左半结肠癌合并肠梗阻行分期手术的29例患者作为第1对照组，选取左半结肠癌未合并肠梗阻行左半结肠癌根治术的32例患者作为第2对照组。比较三组的手术时间、术中出血量、淋巴结的清除数量、术后住院时间、术后排气时间、腹腔引流天数、吻合口瘘发生率、切口感染率、肺部感染率等。结果观察组的手术时间显著短于第1对照组，术中出血量显著少于第1对照组，术后切口感染率显著低于第1对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与第2对照组的淋巴结清除数量、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、腹腔引流天数、术后住院时间、吻合口瘘发生率、切口感染率、肺部感染率等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论金属支架置入后Ⅰ期切除吻合术治疗结肠癌合并肠梗阻安全可行，不增加术后吻合口瘘，可避免二次手术痛苦，具有住院时间短、医疗费用少、术后并发症少等优点。

[关键词]左半结肠癌；肠梗阻；支架；Ⅰ期切除吻合术

左半结肠癌合并急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，需急诊手术治疗[3-5]。左半结肠癌的一期切除吻合术普遍认为存在风险，主要是术后发生吻合口瘘、腹腔脓肿及切口感染。这种分期手术存在住院时间长、费用高、还要承受二次手术的风险及痛苦，造瘘期间肿瘤进展使患者失去根治的机会，5年生存率低等缺点。本研究选取本院的左半结肠癌合并肠梗阻患者作为研究对象，先在结肠镜指引下置入不同规格支架，解除梗阻后，再行常规肠道准备，同时改善患者体质，准备充分后再手术，一期完成结肠癌根治术，取得了较满意的治疗效果。

1.1　一般资料

选取2011年1月～2013年12月本院收治的24例左半结肠癌合并肠梗阻置入金属内支架后行Ⅰ期切除吻合术患者作为观察组，男15例，女9例；年龄32～73岁，平均（61.6±4.3）岁；ⅢB期21例，ⅢC期3例；其中高分化腺癌2例，中分化腺癌21例，低分化腺癌1例。选取左半结肠癌合并肠梗阻行分期手术的29例患者作为第1对照组，男18例，女11例；年龄34～76岁，平均（62.7±5.7）岁；发病至就诊时间为1～6 d；ⅢB期24例，ⅢC期5例；其中高分化腺癌5例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例；肠梗阻表现为停止排气排便、腹痛、腹胀、呕吐等，CEA升高；肠梗阻依据腹部立位X线平片及螺旋CT薄层扫描并三维成像诊断。选取左半结肠癌未合并肠梗阻行左半结肠癌根治术的32例患者作为第2对照组，男20例，女12例；年龄30～72岁，平均（60.4± 3.7）岁；ⅢB期26例，ⅢC期6例；其中高分化腺癌6例，中分化腺癌23例，低分化腺癌3例；患者大便异常但通畅，无肠梗阻现象，结肠癌依据术前CT影像及术后病理组织学确诊。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

1.2.1　术前准备入院后所有患者均早期应用抗生素，术前积极完善各项实验室检查；禁食，胃肠持续减压，积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，扩充血容量；低压灌肠。

1.2.2　支架置放　通过清洁灌肠清除直肠至梗阻部位肠腔内的粪便，将奥林帕斯电子结肠镜经肛门插入至梗阻部位，取部分组织送病理，在X线辅助下插入导丝，越过梗阻部位，沿导丝插入造影管，注入造影剂观察梗阻及狭窄长度；选择合适的金属支架（美国Wi1son-Cook医药公司，型号CZS），沿导丝用支架推送器将其送过狭窄处，两端超过狭窄处2 cm以上，将支架慢慢释放，并随时调整位置，使梗阻解除，肠道通畅。

1.2.3　手术方法观察组支架置入后6～10 d在气管插管麻醉下行剖腹探查术，行Ⅰ期切除吻合术后，根据病灶位置不同采用不同的肿瘤切除术。第1对照组先行结肠部分切除，远端封闭，近端造瘘，3个月后再行二期手术还纳。第2对照组入院后通过纤维结肠镜检查明确诊断，完善术前常规检查，进行术前常规肠道清洁，预防性使用抗生素，行规范性左半结肠癌根治术20例，根治性乙状结肠切除术7例，横结肠切除术5例。

1.2.4　术后处理　术后持续胃肠减压，维持水、电解质与酸碱平衡，全身应用足量、有效抗生素治疗和静脉营养支持治疗。

1.3　观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、淋巴结清除数量、术后住院时间、术后排气时间、腹腔引流天数、吻合口瘘发生率、切口感染率及肺部感染率。

1.4　统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组的治疗情况

肠镜下支架置入术中出现1例结肠穿孔，立即行剖腹手术后治愈，此例未计入观察组。观察组24例肠镜下支架置入术全部成功，梗阻解除，均能排便排气，无穿孔、出血等严重并发症发生。

2.2　观察组与第1对照组相关临床指标的比较

观察组的手术时间显著短于第1对照组，术中出血量显著少于第1对照组，术后切口感染率显著低于第1对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　观察组与第1对照组相关临床指标的比较

2.3　观察组与第2对照组相关临床指标的比较

观察组与第2对照组的淋巴结清除数量、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、腹腔引流天数、术后住院时间、吻合口瘘发生率、切口感染率、肺部感染率等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　观察组与第2对照组相关临床指标的比较（±s）

结肠癌致急性肠梗阻术后的并发症发生率较高，Ⅰ期切除吻合术最大的危险是发生吻合口瘘，若术前肠道准备不充分，仓促地进行手术，则吻合口瘘的发生率高达34.1%。Ng等[10]的研究显示，56%的左半结肠癌合并急性肠梗阻者需要作结肠造口术。分期手术一直是治疗左半结肠癌急性肠梗阻的首选手术方式，但其也有很多弊端：①延长患者住院时间，增加医疗费用；②患者需要承受二次或三次手术的风险及痛苦；③造瘘口的护理给患者的日常生活带来诸多不便；④对于单纯造瘘的患者，造瘘期间肿瘤生长进展，丧失了根治机会；⑤多次手术引起患者过度应激，免疫抑制，导致癌细胞转移，患者5年生存率明星下降。

近年来部分医生尝试用各种办法创造条件改善患者的局部及全身情况，以减少Ⅰ期切除吻合后吻合口瘘的发生，如术中排便减压或术中肠道灌洗等方法[11-12]。1991年，Dohmoto等首先报道了结肠自膨胀金属支架（se1f-expanding meta1 stent，SEMS）可用于失去手术机会的结肠癌性梗阻患者的姑息治疗。目前，结肠SEMS已被广泛用于结肠癌恶性梗阻的治疗[13-14]。本研究结果显示，观察组与第2对照组的吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示左半结肠癌合并肠梗阻置入金属内支架后Ⅰ期切除吻合是安全的。

梗阻性结直肠癌患者的一般全身情况差，即便是一期造瘘，术后也容易出现切口感染、肺部感染，很容易引起各种严重的并发症。

结肠癌并肠梗阻患者的肠腔内充满粪便，极易污染腹腔和切口，而急诊手术容易出现术后切口感染或切口裂开。老年结肠癌合并肠梗阻患者的治疗更困难，其常常合并一种或两种以上的其他疾病，如冠心病、糖尿病、肺气肿、高血压病等，因此，在老年结肠癌患者术中、术后都有很大风险，容易出现各种严重的并发症，威及生命。此外，很多结肠癌合并急性肠梗阻老年患者存在手术禁忌证，不能接受急诊手术，或在选择手术与非手术之间犹豫不决，导致非手术治疗过程中病情加重，甚至出现生命危险。部分结肠癌合并急性肠梗阻的老年患者在接受急诊手术后，术后麻醉苏醒缓慢，可出现心力衰竭或肺炎、切口感染等，恢复差，医疗费用高。

置入金属内支架，解除肠梗阻，可以挽救部分患者的生命。术前进行充分的肠道准备，维持水电解质平衡及纠正低蛋白血症或贫血，然后再行手术，能够降低手术风险，且术后恢复得更快、更好。本研究结果显示，观察组能达到左半结肠癌未合并肠梗阻择期手术的治疗效果，不增加术后吻合口瘘或切口感染等并发症的发生率。

研究显示[16-17]，在对肿瘤近端结肠进行充分灌洗的情况下，结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合是可行的，但置入金属支架后解除肠梗阻、术前进行充分的肠道准备、再行Ⅰ期切除吻合手术比肠道灌洗法在预防切口及腹腔感染方面更有优势。

在左半结肠癌合并肠梗阻置入金属内支架后Ⅰ期切除吻合术中应注意以下几点：①手术时确保吻合口有良好的血供；②保证吻合口无张力；③若吻合口肠管的管径相差太大，可行端侧吻合，尽量使用吻合器；④注意无菌操作，减少切口和腹腔污染；⑤注重重症监护及多学科协作，尤其加强呼吸道管理和心肾功能保护，鼓励患者深呼吸和排痰，定时拍背，预防肺炎等肺部并发症的发生；⑥切口适时换药并及时了解切口愈合情况。

左半结肠癌合并肠梗阻置入金属内支架后Ⅰ期切除吻合术是种全新的理念，避免了患者两次手术的痛苦，变分期手术为一期手术，免除了造瘘口护理给患者带来的诸多日常生活不便，减少了患者造瘘期间因肿瘤生长进展而丧失根治机会的可能性，缩短了患者住院时间，减少了医疗费用。此外，其也具有减少手术风险及术后并发症的优点，变急诊手术为择期手术，能够提高生活质量。

综上所述，支架置入后Ⅰ期手术未增加吻合口瘘发生率，安全可行，可减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用，提高生活质量。

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Effects analysis of cutting off anastomosis in one phase of metal stent after merger in left half colon cancer and intestinal obstruction

XIONG Wei-min CHEN Sheng-fei▲HU Bin DING Zhi-ping
Department of the First Surgery,Peop1e’s Hospita1 of Bo1uo County in Guangdong Province,Bo1uo 516100,China

[Abstract] Objective To exp1ore the feasibi1ity and effect of cutting off anastomosis in one phase of meta1 stent after merger in 1eft ha1f co1on cancer and intestina1 obstruction. Methods 24 patients with 1eft ha1f co1on cancer and intestina1 obstruction conducted cutting off anastomosis in one phase of meta1 stent after merger from January 2011 to December 2013 in our hospita1 were se1ected as the observation group,29 patients with 1eft ha1f co1on cancer and intestina1 obstruction conducted phased operation were se1ected as the first contro1 group,32 patients with 1eft ha1f co1on cancer unincorported intestina1 obstruction conducted 1eft ha1f co1on cancer radica1 resection were se1ected as the second contro1 group.The operation time,b1eeding during operation,c1ear amount of 1ymph node,hospita1 stay after operation,postoperative exhaust time,abdomina1 cavity drainage days,incidence rate of anastomotic 1eakage,incision infection rate and 1ung infection rate among three groups was compared respective1y. Results The operation time of the observation group was shorter than that of the first contro1 group,the amount of b1eeding in the observation group was 1ess than in the first contro1 group,postoperative incision infection rate in the observation group was 1ower than that in the first contro1 group,with significant difference （P＜0.05).There was no significant difference in operation time,b1eeding during operation,c1ear amount of 1ymph node,hospita1 stay after operation,postoperative exhaust time,abdomina1 cavity drainage days,incidence rate of anastomotic 1eakage,incision infection rate and 1ung infection rate between the observation group and the second contro1 group　（P＞0.05). Conclusion It is feasibi1ity and safety of cutting off anastomosis in one phase of meta1 stent after merger in the treatment of 1eft ha1f co1on cancer and intestina1 obstruction, which can not increase postoperative anastomotic 1eakage,avoid the pain of secondary operation and with advantages of short hospita1 stay,1ess hospita1ization costs and 1ess postoperative comp1ication.

[Key words] Left ha1f co1on cancer；Intestina1 obstruction；Stent；Cutting off anastomosis in one phase

[中图分类号] R735.3+5　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0071-04

[基金项目]广东省惠州市科技计划项目（20140802）▲通讯作者

收稿日期：（2015-12-31　本文编辑：祁海文）