于国盛　杨　波　郝战宽　张世杰　王文斌
辽宁省庄河市中心医院泌尿外科，辽宁庄河　116400

[摘要]目的探讨电切镜鞘辅助肾镜气压弹道碎石治疗膀胱结石的效果。方法选择我院2010年8月～2015年10月收治的186例膀胱结石患者，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组93例。术前控制所有患者的基础疾病，改善其一般状况，同时行PKVP者按照PKVP术进行术前准备。观察组采用电切镜鞘辅助肾镜气压弹道碎石术，对照组采用单纯气压弹道碎石。结果观察组93例患者均一次清石成功，在手术时间、手术成功率、住院费用方面均明显优于对照组（P＜0.05）；两组较大结石（直径＞25 mm）的手术效果比较发现，观察组的手术成功率为100.0%，手术时间为（31.33±7.58）min，对照组分别为72.1%，（39.59±8.25）min，观察组在手术时间、手术成功率方面优于对照组（P＜0.05）。结论电切镜鞘辅助肾镜气压弹道碎石治疗膀胱结石具有操作简单、清石效率高、手术时间短、使用器械价格便宜等优点，是治疗膀胱结石的理想方法。

[关键词]电切镜；肾镜；气压弹道；膀胱结石

膀胱结石是泌尿科常见病，成人膀胱结石多见于男性，尤其是前列腺良性增生合并膀胱结石患者，发病率＞10%[1]。临床治疗膀胱结石大多依赖膀胱镜完成，但膀胱镜工作通道狭窄，冲洗液流速缓慢，视野不够清晰，因此，碎石时间往往较长，膀胱内压较高，容易诱发菌血症以及造成膀胱损伤[2]。随着医学诊疗技术的不断发展，肾镜下碎石取石术在膀胱结石治疗中的应用越来越广泛，具有省时、效率高等优势。本研究选取我院采用电切镜鞘辅助肾镜气压弹道碎石处理膀胱结石93例，取得满意效果。

1.1　一般资料

选择我院2010年8月～2015年10月收治的186例膀胱结石患者，所有患者均经B超、膀胱CT检查后确诊。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组93例。观察组：男性75例，女性18例；年龄35～86岁，平均（69.5±5.6）岁；结石直径10～50 mm，平均（30±9）mm；单发72例，多发21例；合并前列腺增生63例，其中55例同时行经尿道前列腺等离子汽化术（PKVP）术，5例行耻骨上膀胱穿刺造瘘术；血尿患者44例，尿潴留患者28例，截瘫患者2例，有典型尿流中断病史者88例；合并糖尿病、高血压、心脏病、脑血栓等疾病者50例。对照组男性76例，女性17例；年龄38～82岁，平均（67.1±5.2）岁；结石直径10～47 mm，平均（32±6）mm；单发73例，多发20例；合并前列腺增生54例，其中46例同时行PKVP术，7例行耻骨上膀胱穿刺造瘘术；血尿患者32例，尿潴留患者30例，截瘫患者1例，有典型尿流中断病史者80例；合并糖尿病、高血压、心脏病、脑血栓等疾病者45例。两组的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手术方法

所有患者术前控制基础疾病，改善患者的一般状况，同时行经尿道前列腺等离子汽化术（PKVP）者按照PKVP术进行术前准备。

1.2.1　观察组　采用电切镜鞘辅助肾镜气压弹道碎石术。给予腰-硬联合阻滞麻醉，患者取截石位，首先将英国Gyrus电切镜鞘置入膀胱，退出内鞘及闭孔器，将F27外鞘留于尿道内，取德国Wo1f肾镜经电切镜外鞘置入膀胱，连接灌注泵及影像系统，经肾镜进水，由外鞘与肾镜间隙出水。观察膀胱，确定结石大小及数量后，自肾镜操作通道引入碎石探杆，击碎结石后退出肾镜，用膀胱冲洗器（E11ik）连接电切镜外鞘，冲净碎石，如仍存在较大结石，同上操作击碎并冲出体外。若同时行PKVP术则可连接电切镜设备，否则，退出外鞘，留置导尿，术毕。

1.2.2　对照组采用气压弹道碎石。将德国Wo1f输尿管镜插入膀胱内，从输尿管镜工作通道插入气压弹道碎石探杆，通道冲水保持视野清晰，直视下击碎结石，先将大块结石碎成小块，再逐一击碎，使结石直径＜5 mm，退出输尿管镜，更换膀胱镜，用E11ik吸出碎石。

1.3　观察指标

比较两组的手术时间、手术成功率、留置尿管时间及住院费用。评价两组不同大小结石的手术效果。

1.4　统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件包处理对数据，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组手术时间、手术成功率、留置尿管时间及住院费用的比较

观察组93例患者均一次清石成功，在手术时间、手术成功率、住院费用方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组手术时间、手术成功率、留置尿管时间及住院费用的比较（±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.2　两组不同大小结石手术效果的比较

两组较大结石（直径＞25 mm）的手术效果比较发现，观察组的手术成功率为100.0%，手术时间为（31.33± 7.58）min，对照组分别为72.1%，（39.59±8.25）min，观察组在手术成功率、手术时间方面优于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2　两组不同大小结石手术效果的比较（min，±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.3　两组的并发症发生情况

对照组未见明显并发症。观察组无膀胱黏膜损伤，术中、术后无出血发生，无水中毒等并发症发生，术后70例患者尿液清亮，12例淡血性尿，未经特殊处理，8 h后自行转清，其中9例为同时行PKVP术患者。单纯膀胱结石者3 d后拔除导尿管，同时行PKVP者拔管时间延长至6～7 d。所有患者拔除导尿管后排尿均正常，复查B超无结石残留，术后随访1～4个月，无尿道狭窄发生。

随着腔内泌尿外科技术的不断发展，膀胱结石的腔内微创治疗方法多种多样，常用的经尿道腔内碎石方法：大力碎石钳机械碎石、液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石和激光碎石[3-5]。大力碎石钳器械价格低廉，但由于镜体较粗，盲目入镜，特别是前列腺增生患者，容易造成尿道损伤，甚至入镜失败，膀胱损伤等并发症较多[6]，且对于直径＞2 cm的结石无能为力；EMS碎石系统将高效强力的气压弹道碎石系统、高能量超声碎石系统和负压吸附装置有机结合在一起，能够在高效碎石的同时，主动负压吸引清除结石[7]，但器械价格比较昂贵。

3.1　优势

我院自2010年7月引进德国Wo1f肾镜及国产气压弹道碎石系统，即采用肾镜直接经尿道置入膀胱，气压弹道碎石治疗膀胱结石，其碎石原理是碎石机手柄内的子弹体是利用压缩气体的能量驱动，子弹快速运动脉冲式撞击探杆，探杆再撞击结石，将结石击碎，且碎石的过程中不会产生电能和热能，振幅小，一般≤2 mm，因此，对黏膜的损伤是短暂、轻微的。用电切镜鞘辅助肾镜气压弹道碎石具有如下优势[8-9]：①视野大，观察膀胱病变的同时即可处理碎石。②肾镜是通过留置的电切镜鞘进入膀胱，对尿道黏膜的损伤率大大降低。③碎石探针较粗，能量大，碎石效果好；电切镜鞘较粗，直径＜8 mm的结石可经镜鞘冲出。④冲洗液可通过电切镜鞘循环流出，不仅可以连续冲洗，还有助于保持膀胱处的减压状态，可降低并发症发生率。⑤可应用E11ik以电切环取石。⑥可同时处理膀胱及前列腺病变。

3.2　体会

该手术应注意以下要点：①利用电切镜鞘与肾镜之间的空隙出水，无需吸引，由于出水通道宽敞，膀胱处于半充盈状态，可避免膀胱过度充盈的发生，减少冲洗液体及尿内细菌入血的可能；②膀胱充盈状况可经灌注泵压力控制，一般采取60～90 mmHg，根据需要甚至可以最大压力全速冲洗，以获得良好的膀胱充盈效果；③碎石过程中可用外鞘直接抵住结石后进行碎石操作[10]，也可以应用大力碎石钳经出水通道进入膀胱，钳夹结石以帮助固定结石，避免结石位移；④碎石过程中会有很多小碎块随外鞘出水的水流被冲出[11]，可避免在碎较大结石过程中碎石块影响视野，也可避免结石碎屑与膀胱黏膜粘连或嵌入黏膜；⑤如果碎石块影响视野，可退出肾镜，冲洗后，再经电切镜外鞘进肾镜，方便、快捷，可反复操作，可避免尿道内反复进镜所造成的尿道黏膜损伤[12]；⑥合并前列腺中叶增生，膀胱颈后唇抬高明显的患者，结石会隐藏于膀胱颈后唇的隐窝内，不易碎石，此时可以采用头低足高位，助手行肛诊抬举膀胱[13]，同时采用加大冲洗压力充盈膀胱的办法使结石显露于视野内；⑦若患者尿道较窄可改用F24的内鞘[14-15]，但应注意避免气压弹道击碎内鞘前端的陶瓷套。

本研究中，观察组93例患者均一次清石成功，在手术时间、手术成功率、住院费用方面均明显优于对照组（P＜0.05）；两组较大结石（直径＞25 mm）的手术效果比较发现，观察组的手术成功率100.0%，手术时间为（31.33±7.58）min，对照组分别为72.1%，（39.59± 8.25）min，观察组在手术成功率、手术时间方面优于对照组（P＜0.05），说明采用电切镜鞘辅助肾镜气压弹道碎石治疗膀胱结石，肾镜经电切镜外鞘进入膀胱，进行碎石取石操作，大大提高了清石效率，缩短了手术时间。

综上所述，电切镜鞘辅助肾镜气压弹道碎石治疗膀胱结石的办法具有操作简单、清石效率高、手术时间短、术中损伤小、并发症发生率低、使用器械价格便宜等优点，是治疗膀胱结石的理想方法，在处理多发、较大结石时的优点尤为明显，值得大力推广应用。

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Effect analysis of resectoscope sheath auxiliary kidney pneumatic ballistic lithotripsy treating bladder calculi

YU Guo-sheng YANG Bo HAO Zhan-kuan ZHANG Shi-jie WANG Wen-bin
Department of Uro1ogy,Centra1 Hospita1 of Zhuanghe City in Liaoning Province,Zhuanghe 116400,China

[Abstract] Objective To investigate the effect of resectoscope sheath auxi1iary kidney pneumatic ba11istic 1ithotripsy treating b1adder ca1cu1i. Methods 186 cases with b1adder ca1cu1i treated by our hospita1 from August 2010 to October 2015 were se1ected,and they were divided into observation group （n=93) and contro1 group （n=93) according to the random number tab1e method.Before treatment,under1ying disease of a11 patients was contro11ed and genera1 condition of patients was improved,at the same time,patients conducted PKVP were given preoperative preparation according to PKVP operation.Observation group was treated by resectoscope sheath auxi1iary kidney pneumatic ba11istic 1ithotripsy, whi1e contro1 group was treated by simp1e pneumatic ba11istic 1ithotripsy. Results 93 cases were given successfu1 1ithotripsy a11 at once in observation group,and in the aspect of operative time,success rate of operation,hospita1ization cost,observation group was significant1y better than that of contro1 group （P＜0.05).The operation effect of 1arger stone （diameter＞25 mm) compared between two groups showed that the success rate of observation group was 100.0%,the operation time was （31.33±7.58) min,whi1e contro1 group was 72.1%,（39.59±8.25) min respective1y,and in the aspect of operative time,success rate of operation,observation group was significant1y better than that of contro1 group （P＜0.05). Conclusion Resectoscope sheath auxi1iary kidney pneumatic ba11istic 1ithotripsy treating b1adder ca1cu1i has the advantages of simp1e operation,high stone c1earance efficiency,short operation time,cheap used equipment price and so on,and it is is the idea1 method of treating b1adder ca1cu1i.

[Key words] Resectoscope；Nephroscope；Pneumatic 1ithotripsy；B1adder ca1cu1i

[中图分类号] R694+.4　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0031-04

收稿日期：（2016-01-01　本文编辑：许俊琴）