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[摘要]随着现代化信息和医疗形势的发展，电子病历系统的应用是医疗信息化建设的重要举措。电子病历系统改变了病案的签收、借阅、定位、复印、在线编码及统计工作，加强了病案统计管理工作，改变了病案统计管理的模式和流程，提高了病案统计管理效率，但目前电子病历系统并不够完善，存在数据衔接和病案管理人员业务素质差等问题，医院相关部门针对问题提出相应改进措施，从而完善电子病历系统功能，提高病案管理工作质量。

传统的病案管理模式严重制约病案管理工作，随着医疗卫生事业的发展，对医院信息化的要求越来越高，传统的医院信息已经不能满足医院管理的需求，电子病历系统就随之出现，并且成为医院信息系统的核心，在优化工作流程、提高工作效率、提高医疗质量等方面都具有重要作用[1]。

我院是一家大型综合性三甲医院，近两年来年均出院人数七万多。本文以我院实施电子病历系统管理病案统计工作后，改变了病案统计管理模式为例，实施电子病历系统后使传统的病案管理中的病历回收、编码录入、归档上架、借阅等工作流程发生了改变，使病案室工作人员摆脱了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和统计工作效率[2]。

实施电子病历示踪系统前，回收出院病历首先要带上出院患者名单到病房逐份核对。目前我国电子病历与纸质病历并存，使用电子病历示踪系统后，回收出院病历，病案室工作人员直接用扫描枪扫描首页的条形码，扫描后病案首页信息被推送到病案系统。同时，电子病历系统实时记录了病历的签收时间，临床医护人员可以准确地查看自己哪些病历已经被签收、归档，哪些病历还未整理。电子病历的签收功能可更好地监督、管理临床医生及时书写病历，提高病历7 d归档率，加强了病案的管理工作，出院病历7 d归档率由原来的80.8%提高到99.4%，达到原卫生部等级评审出院病案7 d归档率≥90%的C级标准[3]。电子病历的签收系统能准确统计病历的签收、未签收及迟交病历，管理部门通过该功能掌握临床科室或医生完成病历的及时性，对于完成病历不及时的科室或医生，通过沟通了解，对无理由迟交病历的科室和医生给予一定的处罚[4]。

由于电子病历可直接在线浏览，通过授权即可登录电子病历系统方便地在线浏览病历内容，无需到病案室办理借阅病历手续借阅病历，这方便了院内需查看病历的工作人员，也减轻了病案室工作人员的工作负担。

实施电子病历示踪系统前借阅病案采用的是手工登记，不仅繁琐而且凌乱，有时因借阅量大而出现病案量与登记数量不符，对未按时归还的病案不能自动预警，查找也极不方便。实施电子病历示踪系统后，病案工作人员登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统就生成了借阅信息。归还借阅病案时，病案工作人员也是登录病案借阅系统用扫描枪扫描首页条形码，系统自动找到相应的信息作出归还确认[5]。同时，电子病历的借阅系统可以方便查阅被借阅病历的详细信息，如借阅时间、借阅人等，方便了病案室工作人员催还病历。

电子病历的示踪系统能随时查询病历所在位置。完全纸质病历时代查询某份病历所在位置，需要知道病历的出院时间，再推测病历是否在编码员手上，如果不在编码员手上，再进一步查找病历是否还在病房，还是归档上架，但是电子病历的示踪系统能准确定位病历所在位置，进入示踪系统，通过病案号查询即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，节省盲目查找病历所浪费的人力及时间，避免盲目查找病历的烦躁情绪，大大提高病案管理工作效率。示踪系统的应用极大地提高了病案科的管理水平和管理质量，由于各个流程环节目标明确，工作重点清晰，也极大地提高了工作人员的作用质量和作用效率。传统的病案复印和出库需要花大量的时间来进行病案定位，现在通过电子病历示踪系统的流程管理，能迅速定位病案的状态和位置，有效解决了病案分散、遗失等问题[6]。

传统的病案管理模式，病案在归档上架前，病案室工作人员先将一份病案的住院号、出院时间、科别、患者姓名、住院次数等信息抄写在病案袋封面，再将该病案装入病案袋，最后上架[7]。电子病历系统已改变了该繁琐的手工抄写程序，登录电子病历的病案管理模块，通过扫描枪扫描病案首页条形码或输入住院号等方式，即可打印原抄写内容的条码，将条码粘贴在病案袋即可。由原来专门1～2个工作人员抄写病案袋，转变为1个工作人员打印和粘贴条码，并可兼其他工作内容。

传统的病案管理模式，当患者、保险公司、公检法等部门需要复印病历时，出院病历必须在病案室才能复印，而且复印过程繁琐，需针对复印者所需找出病历内容一张张复印。实施电子病历系统，复印病历不需要纸质病历，登陆电子病历系统通过住院号查询，按复印者需求直接打印各种套餐，或选择性打印。与原始的病案复印模式相比，电子病历系统打印病历免去查找病历的时间，节省复印病历时间，原来需要2～4台复印机、4～6个工作人员负责复印工作，实施电子病历系统后，只需1～2个工作人员、2台电脑和打印机即可。患者等待复印时间从原来的1～2 h，缩短到0.5 h内，降低了人工成本、提高了工作效率、缩短了复印者的等候时间。

国家原卫生部颁布的《病历书写基本规范》中，要求出院记录应于患者出院24 h内完成，包括病案首页书写也应于出院24 h内完成，所以按照传统的病案管理模式，病历交至病案室至少在出院2 d后，而实施电子病历在线编码，即不需要等收回纸质病历才编码，编码人员能直接在线浏览病历，进行质控和编码，保证了病案的时效性，能更及时完成住院报表[8]，即由原来传统的完成出院病历疾病和手术编码时间自出院后2～10 d，缩短至2 d内即可完成，从而每月报表完成时间从每月的15日提前至10日，病案统计人员有更多的时间核对报表数据，完善统计工作，更及时地为上级部门、医院各部门提供更准确的报表数据，加强了病案统计管理工作。

在线编码确保了电子病历的完整性，传统的病案管理模式下，编码工作是在病案归档后进行的，实现在线编码，编码信息能在电子病历体系中体现，保证了电子病历的全面性。在线编码提高了信息共享程度和病案质量，通过设置病案首页信息审核验证规则以及在线病案首页填写反馈系统，加强了病案信息的在线监控，保证了病案质量[9]。

传统的医院统计需要将门急诊数据收集，然后手工录入系统，将出院病案首页数据录入系统，平衡数据，反复核对、修改，直至数据正确再汇总门急诊和住院报表。手工录入门诊和住院数据对于大型的综合医院是一项繁重而不可执行的工作。

相对传统的医院统计方法，电子病历建立了病案管理的信息网络，并提供相关数据挖掘与分析功能，根据客户的需求，制定不同的统计分析报表，满足管理需要。电子病历为医疗卫生细心的分析统计提供了实时、准确、全面的第一手数据，使医疗卫生数据分析从终末统计转为过程统计，可及时预测疾病的发展情况，为医院各部门和公共卫生应急指挥系统提供实时、准确的决策依据[2]。

电子病历存在多个信息系统，不同系统由不同的软件开发商负责，各系统之间数据不能完全对接[10]，各类信息系统建设规范和标准的缺乏已严重制约了我国电子病历系统的发展和应用[11]。国家并没有统一的规范电子病历的框架结构、技术标准等，造成开发商各行其是，设备之间和系统之间存在集成障碍，形成信息孤岛[12]，不能完全实现全部信息共享，从而影响电子病历的浏览、复印、编码、病案统计功能。

由于长期以来多数医院对病案统计工作的重视度不高，很多病案管理人员学历较低，而且并非病案专业人员或临床医学专业，缺乏病案管理专业知识，不具备相关专业知识，无法与电子病历系统开发程序员沟通工作需求，影响病案管理各环节的质量。另外，电子病历系统的开发团队技术水平也相当重要，一些医院的电子病历系统由于开发团队水平欠缺、缺乏经验，导致无法理解使用者所提的需求，以至于只能部分实现系统功能。

少部分临床医生意识上不够重视病历质量的重要性，没有规范填写病案首页内容，不够认真书写病历内容，缺乏计算机知识，从而导致无法配合完善电子病历，病案首页和病历内容质量大大降低，间接影响了病案管理工作和统计工作。

由于电子病历系统贯穿医院所有医疗信息，对数据信息的准确性、专业性、安全性等要求非常高，必须有专业的、高水平的系统开发团队才能完成电子病历系统，才能更好地理解使用者的需求，通过系统的功能实现并提供更完善的功能。

在医院内规范并整合各管理系统，建立一个公共平台，实现电子病历与各医疗信息共享[13]，不断开发和完善电子病历功能，从而为归档后的电子病历各功能提供应用基础，继续完善电子病历首页条码功能与病案统计管理系统的数据对接工作，提高病案管理各环节的工作效率与质量[14]。

病案科室应有一套病案管理及统计管理制度，病案科人员自身首先应严格执行病案管理和统计管理制度，并利用院内信息平台向全院宣传病案管理和统计管理制度，多与临床科室沟通，严格执行出院电子病历的归档、回收、修改等制度[15-17]。

提高医务人员病案首页书写及病历内容书写质量，从而提高出院病历的7 d归档率；加强病案统计工作人员技能培训及业务学习，尤其是计算机技能和临床相关知识，注入新生力量，病案统计室是一个专业程度相对较高的业务科室，对于新招聘人员需要严格把关，符合病案统计工作条件。

总之，电子病历的应用促进了病案统计管理工作，改变了整个病案统计管理的模式和流程，提高病案统计管理效率，7 d及时回收率由原来89.8%提高到99.4%，由原来的4台复印机减少至1台，患者等待复印时间缩减到0.5 h内，实现在线即时编码，每月报表由原来的次月15日提前至次月10日前。同时当前电子病历系统并不够完善，存在各系统间数据对接问题，需要完善数据对接，完善各功能；提高医务人员的计算机技能和病案管理人员的专业知识。

电子病历系统改变了原来的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地为医院管理和卫生事业发展服务，为查阅病历者实现在线阅览，无需到病案室借阅病历，既方便了借阅者，也减轻了病案管理工作人员的工作负担。月报表完成时效提高，可及时地为医院管理层提供决策依据，为上级部门提供本院的卫生统计数据。电子病历系统可更好地为患者、为社会服务，大大缩短患者、公检法部门和保险公司等待复印病历的时间。

[Abstract] With the deve1opment of modern information and medica1 situation,app1ication of e1ectronic medica1 record （EMR) system is an important measure in medica1 information construction.EMR changes the receipt,1ending,positioning,copying,on1ine coding and statistica1 work of medica1 record,and strengthens the statistica1 management work of medica1 record,changes the pattern and process of statistica1 management of medica1 record,improve the efficiency of statistica1 management of medica1 record.However,EMR system was not perfect,and there were prob1ems of data connection and poor professiona1 qua1ity of medica1 record management personne1.Targeted on these prob1ems,hospita1 re-1ated department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function,and enhance medica1 record management work qua1ity.