临床研究知情同意及其伦理审查的问题分析与对策
罗晓琼 马喜桃 王艳桥 段俊国▲
成都中医药大学附属医院伦理委员会，成都 610072 [摘要]随着医学研究的发展和人权意识的提高，知情同意成为临床试验的重要前提，并越来越受到临床研究管理部门、研究者及社会公众的重视。伦理审查与知情同意是保障受试者权益的主要措施，知情同意书是伦理委员会审查的重点内容之一。目前，国家法规文件对知情同意书及其获取过程均作了要求，但是临床研究中在知情同意告知的信息、获取过程及其伦理审查等环节都存在诸多问题，本研究针对工作中发现的问题进行深入分析并提出改进建议。
[关键词]知情同意；伦理审查；问题和对策
随着医学研究的发展和人权意识的提高，知情同意（informed consent）成为临床试验的重要前提，并越来越受到临床研究的管理部门、研究者及社会公众的重视[1]。伦理审查与知情同意是保障受试者权益的主要措施。我国很多医疗机构也相继成立了伦理委员会[2-4]，其主要是针对临床试验项目中的伦理问题进行审查和履行保护受试者安全和权益的职责。知情同意书（informed consent form）是伦理委员会审查的重点内容之一，是指每一位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。知情同意是指向受试者告知一项试验的各方面情况后，受试者自愿确认其同意参加该项临床试验的过程，须以签名和注明日期的知情同意书作为文件证明[5]。知情同意是人体生物医学研究的主要伦理要求之一，国外已开展了相关的深入研究[6-8]，然而国内还处于起步和发展阶段[9]。临床研究工作的现状与获取受试者知情同意在一定程度上存在矛盾，这将会给临床研究工作增添更多困难，但有效推进却能给研究者和受试者降低风险，同时可以避免一些医疗纠纷，因此，如何在临床试验中平衡双方的风险和受益，将是临床试验伦理委员会审查工作中所面临的一个重要挑战。在知情同意书中，研究者需向受试者详细说明试验性质、试验目的、可能的受益和风险、可供选用的其他治疗方法以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，同时受试者充分了解后表达其同意。知情同意书是用签字的书面形式获得同意的法律文件，通过知情同意这个过程可以让受试者全面了解研究者所采取的医疗干预措施以及其所参与的整个临床试验过程，受试者自愿地表达同意参加并签字确认[10]，这个过程充分体现了对受试者的尊重。本文将从研究者、受试者、伦理委员会和国家法规政策4个方面来分析临床研究知情同意存在的问题，并提出一些建议供同道参考。
1 问题分析
1.1 研究者方面
1.1.1 目前很多临床试验使用的知情同意书存在撰写内容不完整、不规范的情况一些知情同意书缺少阳性药物、器械的风险信息，发生与试验相关的损害时可获得的治疗或赔偿没有实质性的内容[11]。很多临床试验机构或者伦理委员会都向研究者提供知情同意书模板，此类知情同意书一般要素比较齐全，但是不乏有研究者以为模版是万能的，疏于仔细阅读，导致张冠李戴。知情同意书的撰写是知情同意的第一环，应该被重视。
1.1.2 研究者在实施研究的过程中告知的信息过少多数研究者认为告知的信息越完整受试者的纳入越困难，误认为遵循知情同意原则是开展试验的阻碍，为了推进临床试验工作进度，主观上不积极履行充分告知的义务，例如：未告知受试者可选择的其他治疗方法以及临床研究与临床诊疗的区别；未告知受试者可能被分配到不同的组别；夸大药物临床研究对受试者的益处，有的研究者只告知受试者可以免费检查免费吃药，并没有说明是研究性质，以为如实告知受试者，多数人不能接受，研究将无法进行；告知语言中包含专业术语却未作解释，不便于受试者理解；未充分告知可能出现的不良反应及其处理方式；未告知有关试验的新进展和新发现，影响受试者作出继续参加或退出试验的决策等。
1.1.3 获取知情同意的过程也存在诸多问题 研究者多以取得受试者的签字为目的，并没有详细向受试者解释知情同意书的内容；也没有给予受试者充足的时间考虑和商量；有的甚至没有将知情同意书的副本交给受试者；知情同意书签署不规范，只签名不注明日期、不留联系电话等。
1.2 受试者方面
对参加临床试验没有客观和全面的认识，对知情同意权存在理解上的误区，造成两极分化严重。一方面，有的受试者在得知药物临床研究相关信息后，因为药物疗效和安全性尚未确定，以为研究者拿自己当试验品，生命健康得不到保障，自身疾病也可能因参与临床研究而错过最佳的治疗机会，拒绝签署知情同意书[12]。另一方面，有的受试者为了得到免费检查/治疗/补偿等眼前利益而盲目参加试验；有的受试者完全信任和依赖研究者，片面地认为研究者为其选择的器械/药物是最好的，导致知情同意过程形式化[13]。
1.3 伦理委员会方面
伦理委员会在临床研究过程中常常处于两难的境地，不仅肩负着维护受试者权益的重大责任，而且不能阻碍医学研究的发展。
伦理委员会按照审查要点进行审查[14-15]，知情同意书审查要点多数是借鉴国外的各种指南，但有的条款不切合我国的实际情况而难以严格执行：①审查要素要求知情同意书说明发生与试验相关的伤害事件，受试者可获得的补偿和（或）治疗，而实际中知情同意书中往往只笼统地写了“如发生与试验相关的严重不良事件，申办方将给予相应的补偿”，到底怎么补偿、补偿标准怎么计算、补偿的程序是怎样都不清楚，使其成为套话。对受试者损害进行相应的补偿是伦理原则的必然要求，目前我国这方面的工作存在很大缺口，受试者在临床试验中受到损害，不知向谁追究赔偿责任，受试者赔偿权往往难以落实到位。②审查要素要求知情同意书说明对受试者参加研究所预定的、按比例支付的补偿，实际中大部分知情同意书描述为“如果您完成整个试验，可获得一定的交通补偿”，并没有明确写出补偿的具体金额，也没有按比例支付给受试者，而是受试者做完整个试验，在最后一次访视的时候发给受试者，此种做法的出发点是希望受试者完成整个试验，降低失访率，但是显然不符合伦理审查的要求。③是否将补偿金额写进知情同意书中存在争议，大部分研究者认为写进去有诱导嫌疑，而很多参加伦理审查工作的委员则认为金额应该明确，而且应该是按比例支付。遇到这种情况的时候，伦理委员会无法严格按照审查要素执行，因为每项试验的具体情况不同，新药临床试验一般有申办方给予资金支持，而临床科研课题级别不同，课题经费相差可能很大，很多时候存在经费不足的情况。
知情同意过程是比较难以审查和控制的，比如审查要素包括招募受试者过程没有胁迫和不正当的影响、获得知情同意签字前，受试者有足够的时间和机会询问有关研究的细节、受试者提出的所有与试验相关的问题均应得到令其满意的答复等。在研究实施之前，伦理委员会很难预测和评估一项研究能否达到这个标准，即使在研究过程中派人进行实地访查，现场确认获取知情同意的过程是否符合要求，也是难以实现的，伦理委员会没有行政执行力，且委员均是兼职人员，实地访查目前在很多机构没有形成常规访查制度，这也是一项耗时耗力且容易导致伦理委员会与研究者关系紧张的工作。
1.4 国家法规政策方面
2010年7月1日起实施的《侵权责任法》规定在诊疗活动中侵犯知情同意权，医疗机构应承担民事责任，保障了患者的权益，而《执业医师法》《侵权责任法》等主要是针对临床诊疗的规范，少有涉及临床研究的知情同意问题，且其告知对象不统一。
临床研究遵循的部门规章包括国家食品药品监督管理局颁布的《药物临床试验质量管理规范（GCP）》（2003年）、《药物临床试验伦理审查工作指导原则》（2010年）、原卫生部颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》（2007年）、国家中医药管理局颁布的《中医药临床研究伦理审查管理规范》（2010年），这些文件中对知情同意书和知情同意书的获取均有要求。GCP中要求研究者或其指定的代表必须向受试者说明有关临床试验的详细情况，经充分和详细解释试验的情况后征得受试者的同意并签字确认（对无行为能力或者儿童作为受试者，须其法定代理人签字同意），同时执行知情同意过程的研究者也需在知情同意书上签字，然而告知对象概念模糊，在实践中容易导致界定不清；告知的方式、告知的时间和地点、告知的环境等对于切实保护受试者的知情权和隐私权也很重要，各项法规文件都缺乏告知方式的具体规定；受试者、研究者、申办者、医疗机构之间的责任划分尚不明确和详尽；对于一些特殊情况还缺乏相关解决的措施，比如当发生受试者人身损害事实而研究各方均无过错时，如何界定责任[16]。
2 建议与对策
2.1 研究者方面
①研究者应从思想上重视研究工作中的伦理问题，切实承担起研究者的职责，严格按照方案和伦理学要求开展研究；②开展研究前，申办者和主要研究者应就研究实施中可能遇到的问题和需要注意的事项对研究者进行系统全面的培训。
在一些条件具备的大型研究型医院中，可以配备专门研究人员从事临床研究工作，或者为研究者配备研究助手，这些人员应掌握临床研究方法、伦理学等方面的知识，熟悉国家相关政策法规，并严格遵照执行，这是因为我国的临床研究基本都是临床一线医生担任研究者，本身医疗工作繁忙，医生精力有限。医生和专业研究人员相互配合的团队将更有利。
2.2 受试者方面
有待整体受试者群体素质的提升，研究机构和研究人员可以对受试者及潜在受试者进行培训和交流，提升受试者参与研究的意识，使受试者对临床研究有一个科学和客观的认识，既不武断地抵制也不盲从地参加临床研究；受试者可以向伦理委员会查阅以往资料和数据；受试者也应向研究者和伦理委员会反馈相关的情况。
2.3 伦理委员会方面
伦理委员会在临床研究过程中需肩负着维护受试者权益的重大责任，同时应采取一些相关措施促进医学研究的发展，因此提高伦理审查质量尤其重要，伦理委员会委员应该具备临床研究伦理相关的知识，并不断接受新的培训，对研究者和受试者各方情况需有所了解，同时对知情同意进行实质审查而不是形式审查；伦理委员会也应在研究过程中对研究者和受试者进行跟踪和调查，总结分析，并信息化和数字化处理研究过程中的伦理问题[17]。
2.4 国家政策法规层面
不少国家已经颁布了专门的法律规范研究行为，法国颁布了《生命伦理法》，美国《联邦法典》也有关于受试者保护方面的法律[18]。我们应在学习和借鉴国外成熟经验的基础上，将临床研究知情同意上升到法律层面，制定切实可行的法律，对于违反规定的情形制定明确的责任主体和处罚措施，必然能显著提高贯彻和落实的依从性；明确损害归责问题，建立政府强制补偿机制和自愿补偿机制[19]；还应制定统一的知情告知信息要素标准，这是整体提高知情同意书撰写质量的有效途径，避免各单位采用自己的模板，出现良莠不齐的情况。
3 小结
本文从研究者、受试者、伦理委员会和国家法规政策4个方面来分析临床研究知情同意存在的问题，并提出了相应对策。在各方都存在不足的情况，就需要各方同步改进。临床研究各个环节的相关人员应相互理解相互配合，共同努力。研究者撰写知情同意书时必须包含先行法规文件中知情同意的全部要素，既要全面又要具体明确，不能含糊其辞，获取知情同意的过程应规范；受试者需与研究者密切配合，并及时向研究者和伦理委员会等机构反映情况；国家亟需制定适应中国的法律和制度。
[参考文献]
[1]李武.对患者知情同意权的再思考[J].医学与法学，2013，5（6）：24-27.
[2]范让.浙江省医疗机构伦理委员会运行现状研究[D].杭州：浙江大学，2008.
[3]张晶晶，杨文燕，甄天民，等.山东省医疗机构医学伦理委员会运行现状调查[J].医学与哲学，2014，35（10A）：36-40.
[4]伍龙.广西南宁市三甲医院伦理委员会运行现状及对策研究[D].南宁：广西医科大学，2014.
[5]国家食品药品监督管理局.药物临床试验质量管理规范[Z].2003.
[6]F1ory J，Emanue1 E.Interventions to improve research participants’understanding in informed consent for research：a systematic review[J].JAMA，2004，292（13）：1593-1601.
[7]Faden RR，Beauchamp TL.A history and theory of informed consent[M].New York：Oxford University Press，1986：chap 5-9.
[8]O’Nei11 O.Some 1imits of informed consent[J].J Med Ethics，2003，29（1）：4-7.
[9]张淼.我国医院伦理委员会的作用研究[D].石家庄：河北经贸大学，2015.
[10]杜彦萍，杨忠奇，汪朝晖.对药物临床试验知情同意的解析[J].中医药管理杂志，2011，19（7）：623-624.
[11]孙丽丽，李军，王燕.知情同意书在临床应用中存在的问题及对策建议[J].医学与法学，2014，6（2）：41-43.
[12]杜治政.医学伦理学探析[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：138-142.
[13]杨春梅，（丹江.医疗器械临床试验中知情同意常见的问题与对策[J].中国医疗设备，2015，30（6）：148-150.
[14]熊宁宁，李昱，王思成，等.伦理委员会制度与操作规程[M].北京：科学出版社，2014：184-195.
[15]熊宁宁，刘海涛，李昱，等.涉及人的生物医学研究伦理审查指南[M].北京：科学出版社，2015：26-30.
[16]邵蓉，张玥，魏巍.药物临床研究受试者知情同意权法律保护之探析[J].上海医药，2011，32（8）：409-412.
[17]田冬霞.刍议伦理审查委员会网络的建构-教育、研究交流、自评、信息公开与公众参与的整合[J].卫生软科学，2011，25（6）：403-405.
[18]李歆，王琼.美国人体试验受试者保护的联邦法规及对我国的启示[J].上海医药，2008，29（9）：402-405.
[19]沈玉红，张正付，李正奇.美国药物临床试验受试者的损害补偿及其启示[J].药学实践杂志，2013，31（4）：271-272.
Problem analysis and countermeasure of informed consent and ethical review of clinical study
LUO Xiao-qiong MA Xi-tao WANG Yan-qiao DUAN Jun-guo▲
Ethics Committee,Teaching Hospita1 of Chengdu University of TCM,Chengdu 610072,China [Abstract] With the deve1opment of medica1 research and improvement of human rights consciousness,informed consent has become the major premise of c1inica1 tria1 and is getting more and more attention from c1inica1 research management department,researcher and the pub1ic.Ethica1 review and informed consent are main measure to guarantee the rights and interests of the subjects,and informed consent form is an important content to be reviewed by the ethics committee.At present,a1though nationa1 regu1atory documents have requirements on informed consent and its acquisition process,there are many prob1ems in the conveyed information,acquisition process,and ethica1 review of informed consent in c1inica1 research. This study aimed at the prob1ems found in the work to carry on the thorough ana1ysis and put forward the improvement suggestion.
[Key words] Informed consent；Ethica1 review；Prob1em and countermeasure
[中图分类号] R197.32
[文献标识码] A
[文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0176-04
[基金项目]国家中医药管理局公益性行业科研专项（20140 7001-14）
[作者简介]罗晓琼（1983-），女，硕士，研究实习员，主要从事临床研究伦理审查管理工作
▲通讯作者 收稿日期：（2015-12-15 本文编辑：许俊琴） |