谭丽萍　谭春兴　尹月萍　李晓霞　庄君灿
广东省江门市人民医院急诊科，广东江门　529020

[摘要]目的探讨护理风险管理对急诊科“三无”患者的临床效果。方法选取2012年1月～2013年12月急诊科“三无”患者84例作为对照组，给予常规护理，选取2014年1月～2015年11月急诊科“三无”患者103例作为观察组，给予风险管理护理。比较两组患者的去向、联系家属情况，不良事件发生情况、候诊区停留时间、急诊科停留时间等。结果观察组联系上家属率高于对照组，自行离院率及拒绝治疗、拖延出院、暴力行为发生率、总不良事件发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组候诊区停留时间、急诊科停留时间短于对照组（P＜0.05）。结论对急诊科“三无”急诊患者采取风险管理措施，可有效减少护理风险事件的发生，保护双方权益。

[关键词]“三无”患者；护理风险；护理管理；不良事件

“三无”患者是指无亲友陪伴、无家庭住址、无经济支付能力的患者，近年来因城市流动人口的增多、人民收入差异扩大，“三无”患者人数明显增加[1-2]。救死扶伤是医院的基本职责，但救治“三无”患者不仅易导致医疗纠纷，还给医院带来巨大的经济压力，特别是危重症患者“先看病，后收费”正常出台后，“三无”患者每年拖欠医疗费用明显增长，最新调查显示，“三无”人员年拖欠费用30～40亿元[3-4]。“三无”患者本身也存在较大的护理风险，护理难度大，处置较为棘手。自2014年以来我院急诊科针对“三无”急诊患者进行了风险评估，并制定了一系列的风险管理措施，取得了一定成效。

1.1　一般资料

2012年1月～2013年12月急诊共收治“三无”患者84例，纳入对照组，其中男54例、女30例，年龄11～78岁、平均（55.4±8.5）岁。路人送院32例、110或救护车送院52例。2014年1月～2015年11月急诊收治“三无”患者103例，纳入观察组，其中男68例、女35例，年龄8～84岁、平均（58.3±11.7）岁。路人送院38例，110或救护车送院65例。两组患者的性别、年龄、入院方式差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

1.2.1　对照组实施常规护理

患者入院后，按照常规急诊路径，评估患者的病情，收集姓名、性别、年龄、生命体征等信息，对于路人或110送院者，记录送院者的姓名、联系方式。若患者意识不清楚，立即通知警务部门，收集随身物品，如证据等，确认后，寻求帮助，以尽快联系家属、亲友、同事或所属单位。立即安排急诊救护，需留观、住院时，详细列举费用清单，将清单交由抵达的陪护者。急救护理按照常规护理路径执行，完成评估，辅助医师诊断，给予必要的安抚，完善相关检查，若病情较重，在评估诊断的同时予以生命救护。

1.2.2　观察组实施风险管理护理

1.2.2.1　首先进行风险分析　①“三无”患者多为流浪者，长期露宿街头、饮食不规律、营养状况差，多有伴随疾病，病情拖延较严重，入院时病情多较重，又因无家属陪同，若意识不清，护士无法准确地了解患者发病时间、病情进展与变化情况、既往治疗情况，部分患者还可能不配合治疗，影响治疗，一般情况下，患者入院时病情复杂、变化速度快、并发症多，且无相关历史检查数据，只能进行体征判断，病情判断易受主观因素的影响，出现误漏诊，引起医疗纠纷甚至事故[5]；②“三无”患者多长期流浪，缺少交际，社会心理状况差，多伴有不同程度心境障碍，依从性差，甚至可能有过激、自伤行为，部分可能被动依赖，因缺乏交流，还常出现交流困难、语言功能障碍，主诉能力不足[6-7]；③因缺乏支付能力，费用难以追回，医院迫于法律、政策、伦理道德压力接收患者，但为节省费用，可能存在隐藏排斥；④“三无”患者救助以危急病为主，按照一定的标准可减免费用，但绝大多数“三无”患者仍无法支付剩余款项，这就要求护士在开展“三无”患者救护时，需要把握好度，避免涉及法律、伦理问题，保证护理受到来自于其他因素的干扰，落实计划内的各项护理措施[8]。

1.2.2.2　针对风险制定对策　①对于昏迷患者，仍按照医院规定常规处理。②对于意识清醒患者，首先需建立和谐的护患关系，坚守基本原则，采用专业的技巧、方案，建立与患者相互信任的关系，信任关系建立包括患者愿意让护士协助、信任护士有能力护理两个方面，护士应首选介绍医院情况、既往处理“三无”患者的经验，进行有效沟通，详细说明在护理过程中坚持保密、患者自决、赋权原则，患者不愿意将个人信息传递给相关救助机构，应强调有限度的保密原则，不会向其他无关人员透露患者信息，保证为患者提供的治疗、护理是合理的，是遵循国家政策的，在急救处理后，赋予患者自决权利，患者有权利是否接受继续治疗或出院，不以看待“犯人”的态度对待患者，在整个急救过程中，将患者视为一个独立的个体，做好沟通，鼓励患者配合，挖掘患者自我能动性。③完善留观期间护理管理，在建立一定的互信后，对患者护理需求进行评估，根据患者的病情，选择合适的留观护理对策，并进行健康教育，许多“三无”患者在急救后已经了解自身病情，并要求进一步治疗，要求转科或出院，一般情况下，医院会联系相关的救助机构，根据相关规章制度、医院实际情况制定相应的处理策略，这些策略从医学角度来讲一般是合理的，但许多患者并不理解，认为医院存在推诿情况，在这种情况下，护士应耐心解释，端正态度，尽可能以通俗易懂的语言解释医院治疗方案的科学性、有效性，强调在当前情况下，患者身体状况只能进行该方案，若强行选择看似疗效更好的治疗方案如手术，可能存在较大风险，医院制定该方案不是因为费用问题，而是医学问题，以减轻患者的顾虑。④处理应激行为：在急诊急救转科前，部分患者可能依从性差，表现为拒绝转科、要求出院、情绪激动甚至有暴力行为等，应做好自我保护，同时护士需具有一定的预见性，能够发现患者的异常表现，及早采取干预措施，如对于有自杀倾向的患者，做好必要的约束，对于情绪激动的患者，做好拦护。⑤控制医疗风险：为有效预防纠纷，护士需尽可能快速准确地评估、决策，争取足够的救治时间，妥善安置患者物品并做好记录，详细记录护理文书，做到规范、清晰，以留有充足的证据，同时在进行有创操作、病情危重告知、选择永远以及终止治疗时，严格遵守《侵权责任法》，同时据患者需要，进行必要的讨论，保留影像证据，及时配合医师救助，避免抢救不周。⑥妥善处置无需住院者，例如醉酒者、精神病、抢救死亡患者。对于醉酒者，若病情稳定无生命危险后，安排至醒酒室，做好防寒保暖，使其酒醒后自行离开，对于轻微外伤者，急诊处理，缝合包扎，发放必要的护理用品，可安排患者出院，对于入院后抢救无效死亡者，立即通知医务科等科室，移交尸体，整理抢救记录等资料，对于精神病患者，应寻求110以及保卫科帮助，束缚患者，遵医嘱给予镇静镇定药物，会诊后，出具证明，送往精神病院。

1.3　观察指标

“三无”患者死亡例数，去向。急诊科留置期间护患冲突发生例数，患者过激行为发生例数，主要包括拒绝治疗、自杀自伤行为、暴力行为等。“三无”患者候诊区停留时间、急诊科停留时间。

1.4　统计学处理

将数据资料输入SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者预后与去向、联系家属情况的比较

观察组联系家属率高于对照组，自行离院率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2　两组不良事件发生率的比较

观察组的拒绝治疗、拖延出院、暴力行为发生率及总不良事件发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1　两组患者预后与去向、联系家属情况的比较[n（%）]

表2　两组不良事件发生率的比较[n（%）]

2.3　两组停留时间指标的比较

观察组候诊区停留时间（26.8±11.3）min、急诊科停留时间（16.3±11.3）h，短于对照组的（38.7±15.6）min、（20.7± 12.8）h，差异均有统计学意义（t=6.734，4.518，P＜0.05）。

“三无”患者的处理一直是医院比较棘手的问题，一方面迫于伦理道德、政策法规，无论身份或是否有支付能力，医院有责任与义务救治急危重患者；另一方面“三无”患者确实可能影响正常工作秩序、耗费医疗资源，甚至威胁医护人员人身安全[9-10]。前文提到“三无”患者急诊护理风险较高，概括而言主要体现在内外两个方面，内在风险主要为疾病本身较复杂、多变、危重症较多，处理难度大，患者本身主诉能力不足、负面情绪、特殊人格，影响治疗依从性，外在风险在于有悖于社会伦理道德、法规政策，同时若出现医疗事故，易被患者家属追责，不仅可能造成经济损失，还影响医院声誉，甚至造成不良的社会影响，所以在进行急诊救护时，需慎之又慎。既往对于“三无”患者急诊护理研究集中在绿色通道、手续办理上，多数医院认为规范操作接收“三无”患者并安排治疗，尽可能规避法律政策风险是医院管理的重中之重，对患者自身关注较少，对实际临床护理也缺乏指导性意见[11-12]。

从2014年1月开始，本院在系统分析既往急诊“三无”患者来源、临床特征、社会心理状态、预后以及去向的基础上，分析了风险来源，制定了相应一系列的风险管理计划。主要包括：①对于昏迷患者，仍按照医院规定常规处理；②对于意识清醒患者，做好沟通，建立相对和谐的护患关系，坚守基本原则，坚持保密、患者自决、赋权原则；③完善留观期间护理管理，帮助患者正确认识医院救助方案；④恰当处理应激行为；⑤控制医疗风险；⑥妥善处置无需住院者。根据需求理论分析，人在满足基本的生理、安全需求后，都渴望获得来自于社会的关注，对于流浪者而言，家庭支持是更深层次的需求[13-14]。本研究结果显示，实施了护理风险管理措施后，观察组家联系家属率高于对照组，自行离院率低于对照组（P＜0.05），许多患者在经过护士劝说后，主动提供家属联系方式，获得了必要的家庭支持，真正无家庭关系的“三无”患者并不多见。

正确处理各个阶段潜在的内源性、外源性风险，对于清醒患者，不仅需要关乎患者急救护理、病情监护需要，还应满足患者心理需求，帮助解决焦点问题，如拒绝治疗、担心与顾虑、未能感受到医护人员的尊重、不信任后续诊治方案、应激暴力行为、潜在的医疗与法律风险等[15-16]。风险管理护理策略在急诊科的实施可以明显促进护患的沟通，改进言语的艺术性和技巧性，促使护士认真履行健康指导职责，让护士真正做到了理解患者、尊重患者、同情患者，从而得到患者的理解，提高其对护理人员的信任。本研究结果显示，实施风险管理护理模式后，观察组拒绝治疗、拖延出院、暴力行为发生率及总不良事件发生率低于对照组（P＜0.05），提示患者的依从性明显提高，改进后，护患关系改善，患者对医院的信任程度、治疗信心明显增强，同时，本研究结果还显示，观察组候诊区停留、急诊科停留时间明显缩短，提示相较于过去，改进后对“三无”人员的处理更迅速，有助于降低法律风险。

综上所述，“三无”急诊患者的护理风险较多，但针对所预见的护理风险，制定风险管理计划，加强安全管理，明确风险管理职责，可有效减少护理风险事件的发生，保护护患双方的权益。

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Effect observation of nursing risk management for "three-without" patients in department of emergency

TAN Li-ping TAN Chun-xing YIN Yue-ping LI Xiao-xia ZHUANG Jun-can
Department of Emergency,Jiangmen Peop1e’s Hospita1 in Guangdong Province,Jiangmen 529020,China

[Abstract] Objective To exp1ore the c1inica1 effect of nursing risk management for "three-without" patients in department of emergency. Methods 84 "three-without" patients from January 2012 to December 2013 in department of emergency were se1ected as contro1 group and were given routine nuring.101 "three-without" patients from January 2014 to Novemner 2015 in department of emergency were se1ected as observation group and were given risk management nuring.The disposition,contacting fami1y situation,incidence of adverse event,time spenting in waiting area and time in department of emergency of patients between two groups was compared respective1y. Results The contacting fami1y situation rate in observation group was higher than that of contro1 group,but the rate of departure from the hospita1 on themse1ves and incidence rate of refusing to accept the treatment,de1aying out of the hospita1,vio1ent behavior and tota1 incidence rate of adverse event was 1ower than that of contro1 group respective1y （P＜0.05)；time spenting in waiting area and time in department of emergency was shorter than that of contro1 group （P＜0.05). Conclusion Risk management measures conducted for "three-without" patients in department of emergency can reduce effective1y the incidence of nursing risk event and protect the rights and interests of both sides.

[Key words] "Three-without" patients；Nursing risk；Nursing management；Adverse event

[中图分类号] R192.6　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0172-04

[作者简介]谭丽萍（1981-），女，本科，主管护师，主要从事急危重症的抢救护理工作

收稿日期：（2015-12-15　本文编辑：许俊琴）