李放
江苏省镇江市中西医结合医院妇科，江苏镇江　212000

[摘要]目的探讨米非司酮联合米索前列醇用于绝经后妇女宫腔镜手术前扩张宫颈的临床疗效。方法选择2012年8月～2015年8月在我院需行宫腔镜检查、治疗的绝经后妇女90例。将其随机分为Ⅰ组（30例）、Ⅱ组（30例）、Ⅲ（30例）。Ⅰ组：术前不予药物处理；Ⅱ组：术前3 h阴道后穹隆塞入米索前列醇400 μg；Ⅲ组：术前36 h开始口服米非司酮50 mg/12 h，连服3次，术前3 h，阴道后穹隆塞入米索前列醇400 μg。观察三组患者术中宫颈扩张程度、腹痛程度及人工流产综合征的发生率。结果Ⅲ组患者术中的宫颈扩张度，腹痛程度与其他组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。人工流产综合征发生率：Ⅰ组与Ⅱ组比较、Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ组与Ⅲ组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论米非司酮联合米索前列醇用于绝经后妇女宫腔镜手术前宫颈的预处理时有软化、扩张宫颈，减轻术中腹痛程度，减少人工流产综合征发生的作用，是一种安全、有效、经济的绝经后妇女宫腔镜术前宫颈预处理的药物，值得临床推广应用。

[关键词]米非司酮；米索前列醇；绝经；宫腔镜

宫腔镜技术是一项新的、微创性妇科诊疗技术，能直接清晰地观察宫腔内的各种改变，对宫腔内疾病进行诊断和治疗。其自身的创伤比值最小，被誉为微创手术的典范[1]。不断成熟和发展的宫腔镜技术已经成为诊治宫腔内疾病的首选技术手段。为减轻患者痛苦和减少手术并发症的发生，充分扩张宫颈是手术成功的保证。妇女绝经后，其卵巢分泌雌、孕激素呈进行性下降，宫颈组织越来越萎缩，质地变硬、弹性变差、扩张宫颈变得困难，增加了宫腔镜检查的难度，若强行暴力扩张宫颈，可能出现宫颈损伤、子宫穿孔等严重并发症。为减少上述并发症的发生，本文将米非司酮、米索前列醇联合应用于绝经后妇女宫腔镜检查治疗前，以探讨绝经后妇女宫腔镜检查治疗中宫颈的预处理方法，观察其对宫颈的软化效果。

1.1　一般资料

选择2012年8月～2015年8月在我院门诊需进行宫腔镜检查治疗的绝经后妇女90例做为研究对象，年龄48～70岁，平均58.9岁，均已绝经＞1年，平均7.2年，且曾有生育。其中有阴道分娩史74例，有剖宫产史26例，既有阴道分娩史又有剖宫产史的患者5例。所有患者均有手术指征，术前均仔细询问病史，体检及妇科检查，并行血、尿、粪常规，凝血功能，肝肾功能，血糖，B超，心电图，胸片等检查。无阴道流血者还应行白带常规、宫颈液基薄层细胞的检测。排除有急、亚急性生殖道感染，心、肝、肾衰竭急性期及其他不能耐受手术，近期（3个月内）有子宫穿孔史或子宫手术史者等宫腔镜检查治疗绝对禁忌证[2]者。排除有对米非司酮、米索前列醇过敏者，有心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全，有青光眼、哮喘等使用前列腺素类药物禁忌者。排除有阴道严重萎缩不能放置窥阴器者。将其随机分为三组：Ⅰ组（30例）：术前不予药物处理；Ⅱ组（30例）：术前单用米索前列醇；Ⅲ组（30例）：术前联合用米非司酮、米索前列醇。三组患者在年龄、孕产次、绝经年限等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前手术人员充分与患者沟通，签订手术知情同意书。手术由固定的手术人员严格按照《妇科内镜操作规范》（草案）进行[3]，由专人观察术中及术后受术者的面色、表情、心率，血压、同时询问受术者的感受。

1.2　给药方法

Ⅰ组：术前不予药物处理。Ⅱ组：术前3 h将米索前列醇400 μg塞入阴道后穹隆。Ⅲ组：术前36 h开始口服米非司酮50 mg/12 h，连服3次，共服米非司酮150 mg。术前3 h将米索前列醇400 μg塞入阴道后穹隆。米非司酮为华润紫竹药业有限公司生产，国药准字H10950003，25 mg/片。米索前列醇为华润紫竹药业有限公司生产，国药准字H20000668，200 μg/片。

1.3　观察指标

1.3.1　宫颈扩张度　宫颈扩张度以术中Hegar宫颈扩张棒无阻力顺利通过宫颈内口的最大扩张棒编号为标准。显效：直接用≥6.5号宫颈扩张棒能顺利通过宫颈内口；有效：直接用5.5号宫颈扩张棒能顺利通过宫颈内口；无效：需从≤5号宫颈扩张棒依次扩张宫颈[4]。总有效=显效+有效。

1.3.2　腹痛分级按WHO规定的描述性疼痛程度分级法分级。0级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛，但可忍受；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，多伴有血压心率改变[5]。总有效例数=0级例数+Ⅰ级例数。

1.3.3　人工流产综合征在术中或术毕时，患者出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓、严重者甚至出现昏厥、抽搐等症状[6]。

1.4　统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　三组患者宫颈扩张度的比较

三组患者宫颈扩张总有效率：Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　三组患者宫颈扩张度的比较（n）

2.2　三组患者腹痛程度的比较

三组患者腹痛程度比较：Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　三组患者腹痛程度的比较（n）

2.3　三组患者人工流产综合征发生率的比较

三组患者人工流产综合征的发生率：Ⅰ组与Ⅱ组比较，差异有统计学意义（P=0.03）；Ⅰ组与Ⅲ组比较，差异有统计学意义（P=0.003）；Ⅱ组与Ⅲ组比较，差异无统计学意义（P=0.612）（表3）。

表3　三组患者人工流产综合征发生率的比较

2.4　三组患者体温变化、不良反应发生率的比较

三组患者术后体温均在正常范围内，无严重不良反应的发生。Ⅰ组术前体温正常，无不良反应。Ⅱ组2例用药后出现轻度腹泻者，下腹隐痛，1例体温高至39.0℃。Ⅲ组3例出现轻度腹泻者，下腹隐痛，1例体温高至38.5℃。未特殊处理，术前体温降至正常，如期手术。Ⅱ组患者不良反应发生率与Ⅲ组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

传统的诊断性刮宫由于无法看到宫腔内情况，漏诊率为10%～35%，宫腔镜技术的出现弥补了这一缺陷，其应用膨宫介质扩张宫腔，通过插入的光导玻璃纤维镜直视宫颈管、宫颈内口、宫腔内膜及输卵管开口的生理、病理变化，以便针对病变组织直观准确取材并送病检，同时还可以对子宫内膜息肉、宫内节育器异位、黏膜下子宫肌瘤、纵隔子宫、宫腔粘连、严重的功能失调性子宫出血等疾病进行治疗。因此，宫腔镜在国内外妇科领域被广泛应用[7]。随着中国老龄化程度的加剧，越来越多的绝经后妇女因病需要进行宫腔镜检查和治疗。宫颈主要由结缔组织组成，含少量的平滑肌纤维、血管及弹力纤维。雌激素使宫颈口松弛、易于扩张。妇女绝经后由于卵巢功能的衰退，卵巢分泌的雌激素急剧下降，宫颈致密结缔组织和胶原增多，宫颈萎缩、变硬、变平、阴道穹隆消失，宫颈管变狭窄，甚至粘连封闭。而宫腔镜检查和治疗需将较粗的宫腔镜外鞘置入通过宫颈，若全靠宫颈金属扩张器从小到大依次机械扩张宫颈，易造成宫颈裂伤、出血，增加人工流产流综合征，甚至子宫穿孔可能。也会增加患者的痛苦与不配合，延长手术时间。研究表明，术前充分的宫颈准备可降低手术难度和宫颈损伤的发生率。对绝经后宫颈萎缩的妇女，笔者常术前将米索前列醇置于阴道后穹隆使宫颈软化而进行宫腔镜术前的预处理。为使用方便，有研究采用术前口服米索前列醇对宫颈进行宫腔镜术前的预处理[8]。为加强术中宫颈扩张效果，还有研究术前将米索前列醇置于阴道后穹隆联合，术中宫颈管植入宫术宁胶棒扩张宫颈[9]的方法。但是，单独应用米索前列醇对绝经后妇女的疗效差于育龄期妇女。米索前列醇联合宫术宁胶棒，若绝经后妇女宫颈萎缩严重者，宫术宁胶棒强行置入宫颈管，易提高宫颈裂伤、假性通道及宫术宁胶棒断裂等并发症发生率，且相对费用升高。为减轻患者对宫腔镜检查的恐惧和疼痛，也可在术中采用宫颈局部麻醉、硬膜外麻醉或静脉麻醉。需要麻醉医师的配合，提高了住院率和费用，且绝经后妇女年龄较大，麻醉风险相应增加。

米非司酮配伍米索前列醇在临床上被广泛应用于终止早期妊娠。越来越多的研究结果表明，对妊娠和非妊娠子宫的宫颈，米非司酮和米索前列醇均有软化作用。米非司酮是受体水平抗孕激素药，其口服吸收较快，能与体内自然分泌的孕酮竞争与受体结合，对子宫孕激素受体有更高的亲和力，其与糖皮质激素受体也有一定结合力。宫颈结缔组织中的胶原纤维在米非司酮的作用下降解，含量减少，基质的结构和成分发生了变化[10]。还能使宫颈毛细血管扩张，较多的中性粒细胞及浆细胞浸润使宫颈变软易于扩张。米索前列醇为人工合成的前列腺素E1衍生物，具有前列腺素的作用，可通过刺激宫颈纤维结缔组织细胞，释放多种弹性蛋白酶和胶原酶，胶原纤维的降解加速，还可使胶原纤维排列改变，从而使宫颈成熟、软化有弹性。宫颈的顺应性提高，在进行宫腔操作手术时，更易于钳夹宫颈、扩张宫颈[11]。同时米索前列醇直接作用于子宫平滑肌细胞膜的前列腺素受体，导致子宫平滑肌较强的节律性收缩，迅速压迫关闭子宫创面的血窦，减少子宫出血。米索前列醇可经不同途径给药[12]，研究表明，米索前列醇阴道给药较口服给药的生物利用度高3倍，且阴道给药的血药浓度更稳定，作用持续时间长，无肝脏首过效应，直接作用于靶器官[13]，还可减少胃肠道不良反应。宫腔镜术前3 h阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg，可使宫颈在短期内软化，宫颈硬度降低、成熟、扩张[14]。在软化宫颈的同时，对绝经期妇女的心功能无明显损害[15]。但绝经后宫颈前列腺素受体数量减少，单用米索前列醇软化宫颈的作用有时不明显，需多次重复放置，增加了用药量和药物的不良反应，使用效果并不满意[16]。米非司酮与米索前列醇都有软化宫颈的作用，米非司酮还能增加子宫对前列腺素的敏感性，促进内源性前列腺素的合成作用。两者联合应用，协同作用减少了用药量，对绝经后妇女的宫颈软化、扩张作用更明显，较单独应用米索前列醇扩张宫颈的效果更具有优势，疗效更好。米非司酮联合米索前列醇较单独应用米索前列醇减轻了患者术中腹痛程度，可明显降低术中人工流产综合征的发生率。米非司酮、米索前列醇费用低廉，已在基层医院被广泛应用。

综上所述，米索前列醇与米非司酮联合米索前列醇在绝经后妇女宫腔镜手术前宫颈的预处理时都有软化宫颈，扩张宫颈，减轻术中腹痛程度，减少人工流产综合征发生的作用，但米非司酮联合米索前列醇的上述作用更明显，是一种安全、有效、经济的绝经后妇女宫腔镜术前宫颈预处理的药物，值得临床推广应用。

[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：112.

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2014：445.

[3]中华妇产科杂志编辑委员会.妇科内镜操作规范（草案）[J].中华妇产科杂志，1997，32（5）：267.

[4]朱淑平，卢建荣，常爱华.米索前列醇联合复方萘普生栓用于绝经后妇女宫腔镜检查治疗的疗效[J].实用药物与临床，2012，15（1）：21-23.

[5]谭齐川.利多卡因宫颈局部麻醉对人工流产术的镇痛效果[J].实用妇产科杂志，1999，15（6）：325.

[6]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：400.

[7]黄立冬，杨柳.宫腔镜检查380例临床分析[J].微创医学，2008，3（2）：107-108.

[8]余江，张进.米索前列醇在妇产科临床的应用[J].中华妇产科杂志，1998，33（1）：55-57.

[9]英焕春，英天舒，吕靖.米索前列醇联合宫术宁胶棒用于绝经后妇女宫腔镜检查中扩张宫颈的探讨[J].实用药物与临床，2013，16（8）：692-694.

[10]许红，李燕雄，景玉梅.米非司酮在绝经后妇女取环中的应用[J].中国妇幼保健，2010，25（26）：3831-3832.

[11]顾美皎.临床妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：618.

[12]蒋初照，徐丽琼.米索前列醇预防剖宫产术后出血100例临床观察[J].实用药物与临床，2008，11（1）：17-18.

[13]廖秀芳，王建英，温醒华，等.米索前列醇用于足月妊娠促宫颈成熟和引产的疗效观察[J].中国医药，2011，6（1）：111-112.

[14]魏蓉，罗俊华.米索前列醇口服与阴道给药用于宫腔镜检查的对比观察[J].实用医药杂志，2010，27（8）：707.

[15]朱远萍，公丕安，王维，等.尼尔雌醇联合米索前列醇用于绝经后取环临床分析[J].中国医药，2011，6（9）：1141.

[16]原锦华.宫腔镜术前应用海藻扩张棒联合米索前列醇对宫颈预处理的临床观察[J].吉林医学，2012，33（8）：1607-1608.

Observation of curative effects of mifepristone complicated with misoprostol in the examination and treatment under hysteroscopy for postmenopausal women

LI Fang
Department of Gyneco1ogy,Traditiona1 Chinese and Western Medicine Hospita1 of Zhenjiang City in Jiangsu Province, Zhenjiang 212000,China

[Abstract] Objective To exp1ore the c1inica1 curative effects of mifepristone comp1icated with misoprosto1 in the cervica1 di1atation before hysteroscopic surgery for postmenopausa1 women. Methods 90 postmenopausa1 women who were examined and treated under hysteroscopy in our hospita1 from August 2012 to August 2015 were se1ected.They were random1y assigned to the groupⅠ（30 cases),groupⅡ（30 cases) and groupⅢ（30 cases).The groupⅠ:Drug administration was not given before surgery.GroupⅡ:3 h before surgery,400 μg of misoprosto1 was sucked into the posterior fornix.GroupⅢ:36 h before surgery,50 mg/12 h mifepristone was ora11y administrated for 3 times continuous1y,3 h before the surgery,400 μg of misoprosto1 was sucked into the posterior fornix.Cervica1 di1atation degree during surgery,degree of abdomina1 patients and incidence rate of induced abortion syndrome were observed among the three groups of patients. Results The differences of degree of cervica1 di1atation during surgery,and the degree of abdomina1 pain in the groupⅢ,compared with other groups,were statistica11y significant （P＜0.05).The differences of the incidence rate of induced abortion syndrome compared between the groupⅠand groupⅡ,and between the groupⅠand groupⅢwas statistica11y significant respective1y（P＜0.05).There was no difference compared between groupⅡand groupⅢ（P＞0.05). Conclusion Mifepristone combined with misoprosto1 has the effects of softening,cervica1 di1atation,reducing abdomina1 degree during surgery and a11eviating induced abortion syndrome in the pretreatment of cervix before hysteroscopic surgery for postmenopausa1 women.It is a safe,effective and economica1 drug for the pretreatment of cervix before hysteroscopic surgery for postmenopausa1 women,which is worthy of c1inica1 promotion and app1ication.

[Key words] Mifepristone；Misoprosto1；Menopause；Hysteroscopy

[中图分类号] R984　

[文献标识码] A　

[文章编号] 1674-4721（2016）03（b）-0147-04

[作者简介]李放（1972-），女，本科，副主任医师

收稿日期：（2015-12-30　本文编辑：王红双）