古玲玲
成都市都江堰医疗中心麻醉科，成都　611830

［摘要］目的探讨瑞芬太尼和利多卡因对丙泊酚注射痛预防作用的效果。方法收集2014年1月～2015年9月择期行妇科手术的女性患者150例，随机分为3组：R、L、C组，每组50例。R组静脉预注射1 μg/kg瑞芬太尼；L组静脉预注射利多卡因40 mg；C组静脉预注射等容量生理盐水。观察并记录3组丙泊酚注射痛发生率和程度，心动过缓（＜50/min）、呛咳、低血氧饱和度（SpO2＜90%）、恶心、呕吐不良反应以及输注并发症发生情况。结果丙泊酚注射痛的发生率在R、L、C组中分别为22%、42%、76%，差异有统计学意义（P＜0.01）。R组注射痛发生率低于L组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组重度注射痛发生率高于R、L组，差异有统计学意义（P＜0.01）。R组有3例患者发生呛咳，各组患者严重心动过缓、呛咳、低血氧饱和度、恶心、呕吐不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。24 h回访，3组患者均未发生输注侧疼痛、肿胀、血管变硬等输注并发症。结论预注射利多卡因40 mg和瑞芬太尼1 μg/kg均能减轻丙泊酚注射痛，瑞芬太尼的效果优于利多卡因，安全可靠。

［关键词］瑞芬太尼；利多卡因；丙泊酚；注射痛

Effect comParison of remifentanil and lidocaine Preventing ProPofol-induced injection Pain

GU Ling-ling
Department of Anesthesio1ogy，Dujiangyan Medica1 Center of Chengdu City，Chengdu 611830，China

［Abstract］Objective To exp1ore the preventive effect of remifentani1 and 1idocaine preventing propofo1-induced injection pain. Methods From January 2014 to September 2015，150 fema1e patients schedu1ed for gyneco1ogica1 surgery were co11ected and even1y divided into 3 groups in random:group R，L，C.Group R was given 1 μg/kg remifentani1 for intravenous preinjecting，group L was given 40mg 1idocaine for intravenous preinjecting，and group C was given the same vo1ume of norma1 sa1ine for intravenous preinjecting.The incidence rate and degree of injection pain caused by propofo1 in three group was observed and recorded respective1y，as we11 as adverse reactions inc1uding severe bradycardia (＜50 times/min)，bucking，1ow b1ood oxygen saturation (SpO2＜90%)，nausea and vomiting and infusion comp1ication. Results The incidence rate of injection pain by propofo1 in group R，L，and C was 22%，42%，and 76% respective1y，and there was a statistica1 difference (P＜0.01).The incidence rate of injection pain in group R was 1ower than that in group L with a statistica1 difference (P＜0.05).In group C，the incidence rate of severe injection pain was higher than that in group R and group L，which was disp1ayed a statistica1 difference (P＜0.01).Three cases occurred with bucking in group R.There was no statistica1 difference of the incidence rate of adverse reaction inc1uding severe bradycardia，bucking，1ow b1ood oxygen saturation，nausea or vomiting (P＞0.05).During 24-hour fo11ow-up，there was no infusion comp1ications 1ike pain，swe11ing，and hardened b1ood vesse1 in the affected side. Conclusion Pre-injection of 40 mg 1idocaine and 1 μg/kg remifentani1 both can a11eviate injection pain caused by propofo1，and effect of remifentani1 is better than 1idocaine，and it is safe and re1iab1e.

［Key words］Remifentani1；Lidocaine；Propofo1；Injection pain

丙泊酚具有起效快、苏醒迅速、可控性强等优点，是目前临床应用最广泛的静脉麻醉药之一，但局部注射痛是其常见的不良反应，发生率：成人为28%～90%，儿童为28%～85%[1]。这种疼痛可引起患者明显不适，使患者产生恐惧、烦躁的心理。利多卡因是减轻丙泊酚注射痛的一种经济、有效的药物，用药方式主要有：预注、与丙泊酚混合使用及静脉闭塞后静脉注射，但3种方式均不能完全消除疼痛。瑞芬太尼为新型短效阿片类受体激动剂，镇痛作用强，作用时间短，已被广泛用于临床麻醉。本研究观察预注射瑞芬太尼和利多卡因对丙泊酚注射痛预防作用的效果，现报道如下。

1.1　一般资料

收集2014年1月～2015年9月在本院择期行妇科手术女性的患者150例。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者对本次研究均知情且通过医学伦理委员会批准。排除标准：心血管疾病者、心动过缓（心率＜60/min）、长期服用镇静药及镇痛药、有药物过敏史、静脉套管针置管困难、注射局部有静脉炎。所有患者采用随机数字表法分为瑞芬太尼组（R组）、利多卡因组（L组）和对照组（C组）3组，各50例。R组患者：年龄20～58岁，平均（43.74±9.33）岁，身高150～170 cm，平均（159.60±4.82）cm，体重42～80 kg，平均（60.94±7.04）kg。L组：年龄19～58岁，平均（41.92± 10.35）岁，身高150～172 cm，平均（160.66±5.76）cm，体重48～80 kg，平均（62.16±7.04）kg。C组：年龄21～56岁，平均（43.84±7.96）岁，身高145～172 cm，平均（159.52± 6.04）cm，体重42～74 kg，平均（59.40±7.39）kg。3组患者的年龄、身高、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　麻醉方法

术前常规禁饮、禁食。所有患者不给任何术前药，入手术室后，经前臂桡侧头静脉置入20G静脉留置针，静脉滴注复方氯化钠注射液10 m1/（kg/h）。常规行心电图，氧饱和度，无创血压监测。面罩吸氧6 L/min，3 min后，R组静脉注射1 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：国药准字H20030197）、L组静脉注射利多卡因40 mg（山东华鲁制药有限公司，批号：国药准字H37022147），两种药物均稀释至4 m1。C组静脉注射4 m1生理盐水，注射时间均为30 s。间隔60 s后，3组均给予1%丙泊酚注射液（四川国瑞药业有限责任公司，批号：国药准字H20030115），速度为1 m1/s，总量为2 mg/kg。待患者意识消失后给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg完成麻醉诱导，3 min后行气管插管，机械通气，潮气量8～10 m1/kg，呼吸频率12/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中用2%～3%七氟醚维持麻醉。

1.3　观察指标

在丙泊酚注射过程中对患者进行评估，采用语言描述评价疼痛程度。无痛：反复询问患者，自述无疼痛者；轻度痛：通过询问患者才叙述疼痛，没有任何痛苦表情和动作；中度痛：患者自述疼痛或询问后述疼痛并有缩手等动作；重度痛：患者反应强烈，有皱眉、缩手、流泪等动作。同时观察有无严重心动过缓（＜50/min）、呛咳、低血氧饱和度（SpO2＜90%）、恶心、呕吐不良反应发生。术后24 h观察和记录输注侧是否有疼痛、肿胀、血管变硬等输注并发症。

1.4　统计学处理

采用SAS 9.4统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，计数资料用百分率（%）表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　3组注射痛发生率的比较

丙泊酚注射痛发生率在R、L、C组中分别为22%、42%、76%，差异有统计学意义（P＜0.01），R组注射痛发生率低于L组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组重度注射痛的发生率明显高于R、L组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1　3组注射痛发生率的比较［n（%）］

 

与L组比较，*P＜0.05；与R、L组比较，#P＜0.01

2.2　3组不良反应发生率的比较

R组有3例患者发生呛咳，未发生严重心动过缓、低血氧饱和度、恶心、呕吐；L、C组患者均未发生严重心动过缓、呛咳、低血氧饱和度、恶心、呕吐，3组的不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3　3组的输注并发症发生情况

24 h回访，150例患者均未发生输注侧疼痛、肿胀、血管变硬等输注并发症。

注射痛是临床上使用丙泊酚过程中常见的不良反应。临床上表现为丙泊酚静脉注射时在注射部位产生烧灼样疼痛，特别是通过小静脉注射时疼痛感会加重，由于患者的痛阈不同，使部分痛阈低的患者常常难以忍受而出现躲避针扎等动作，导致麻醉管理困难。丙泊酚注射痛的发生机制尚不完全清楚。目前认为，丙泊酚所致的疼痛由即发痛和延迟痛两个成分组成，酚类刺激物直接刺激黏膜或静脉壁导致即发痛，而刺激成分接触血管内皮释放疼痛递质诱发延迟痛[2]。

临床上常预注射各种药物来减轻丙泊酚注射痛，如阿片类药物、非甾体抗炎药、局麻药、血管活性药等[3-7]。有研究发现，小剂量氯胺酮（100 μg/kg）的镇痛作用显著，缓解丙泊酚注射痛与0.5 mg/kg的利多卡因效果相当，但其机制尚不明确，可能与作用于外周N-甲基-D-天冬氨酸受体有关[4]。Derakhshan等[8]报道，使用硝酸甘油20 μg预注射可减轻丙泊酚注射痛且血流动力学稳定，其机制可能是硝酸甘油释放一氧化氮，导致血管扩张，局部血流加速，减少丙泊酚与血管接触时间而减轻丙泊酚注射痛；此外，一氧化氮在疼痛信号传入脊髓背角及氮能神经自主调控中起重要作用。艾司洛尔是短效β1-受体拮抗药，可有效抑制肾上腺素能反应，同时具有外周神经镇痛作用，可减少术中阿片类用药，参与疼痛调节。预处理给予小剂量艾司洛尔10 mg可减轻丙泊酚注射痛，其镇痛效果与利多卡因20 mg无明显差异[9]。硫酸镁具有镇痛、解痉效应，可作为麻醉及镇痛领域的辅助药物，其镇痛机制可能与Mg2+的Ca2+通道阻滞及NMDA受体拮抗作用有关。另外，丙泊酚注射痛是由丙泊酚及其溶媒直接刺激血管内皮促发，Mg2+通过Ca2+通道阻滞作用保持血管内皮系统正常功能，进一步影响后者一氧化氮含量的稳定，可能也是硫酸镁抑制丙泊酚注射痛的机制之一。结合止血带技术，静脉预注0.5 mg/kg利多卡因、0.3 mg/kg氯胺酮、20 mg/kg硫酸镁均能有效抑制丙泊酚注射痛的发生及其严重程度，且对血压、心率影响轻微[10]。预注射右美托咪定0.6 μg/kg联合咪达唑仑0.06 mg/kg完全可有效抑制丙泊酚注射痛的发生，其可能的机制是注射丙泊酚之前，右美托咪定联合使用咪达唑仑已使患者达到一个较深的镇静状态，这有助于消除患者对丙泊酚注射痛的反应[11]。除了使用药物缓解丙泊酚注射痛，稀释丙泊酚注射液的浓度、选择较粗的静脉注射、改变丙泊酚的温度等非药物方法同样能减轻注射痛。有研究表明，应用4℃的低温丙泊酚注射液能够降低全身麻醉诱导时丙泊酚注射痛的发生率和减轻疼痛程度，其机制可能是由于作为疼痛介质的缓激肽产生速度减慢[12]。尽管这些方法均可在一定程度上可减轻丙泊酚注射痛，但还没有找到一种方法或药物可完全避免丙泊酚所致的注射痛。

大多数的研究使用利多卡因减轻丙泊酚注射痛。利多卡因作为一种局麻药，可与血管壁内的疼痛感受器受体结合，阻滞细胞膜电压门控钠离子通道，从而产生麻醉作用。也有研究认为，利多卡因减轻丙泊酚注射痛可能是阻断了疼痛介质所致。王玲等[13]报道，1%丙泊酚每20毫升中添加2%利多卡因3 m1，可有效降低丙泊酚注射痛发生率，且能减少丙泊酚用量，同时并不影响丙泊酚的起效和苏醒时间。也有研究采用1%丙泊酚与利多卡因混合，混合液中利多卡因浓度为0.25%，是预防丙泊酚注射痛的最佳浓度[14]，但利多卡因具有分解丙泊酚的乳化成分作用，可能会引起肺动脉脂肪栓塞[15]。先用止血带进行静脉阻塞，然后依次静脉注射利卡多因和丙泊酚的方法效果较好且应用最为广泛，压脉带阻断静脉一段时间能提高利多卡因预防的效果[16-17]，利多卡因推注后间隔15～30 s是推注丙泊酚的最佳时机[18]。将2%利多卡因稀释至5 m1，注药速度为0.5 m1/s，20 s后松开止血带，静脉注射丙泊酚2 mg/kg，计算出利多卡因预防丙泊酚注射痛的半数有效剂量（ED50）为0.52 mg/kg[19]。随着预注射利多卡因剂量的增加，丙泊酚注射痛发生率降低，但静脉注射剂量过大有发生毒性反应的风险，其不良反应如低血压、心动过缓，甚至房室传导阻滞、心排血量减少等也会增加。一项荟萃分析表明，利多卡因40 mg可有效预防丙泊酚注射痛的发生，同时不会出现毒性反应[20]。本研究使用利多卡因40 mg，未发生严重不良反应。虽然止血带联合利多卡因能较好地预防丙泊酚注射痛，但该种用药方式耗时较长，操作繁琐，不适于临床常规应用。

阿片类药物，如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛等，均可减轻丙泊酚注射痛。0.2、0.3 μg/kg的舒芬太尼可显著减轻丙泊酚注射痛的严重程度且对血流动力学无影响，但舒芬太尼达到最大效应的时间较长，为5～7 min[21]。瑞芬太尼是一种新型超短效μ型阿片受体激动剂，起效快，约1 min即可达到药物的血脑平衡，可控性好，镇痛效果强[22]。大剂量快速静脉注射可发生恶心、呕吐、心动过缓、低血压、氧饱和度下降等不良反应。有报道，预注射瑞芬太尼减轻丙泊酚注射痛的最佳剂量为2 μg/kg，但心动过缓、呼吸抑制、氧饱和度降低等不良反应发生率高[23]。有研究显示，瑞芬太尼0.5 μg/kg联合4℃冷丙泊酚可使注射痛发生率仅为2.5%[24]。Choi等[25]预注射瑞芬太尼1 μg/kg可显著减轻丙泊酚注射痛，这与瑞芬太尼作用于外周和中枢阿片类受体，增加了麻醉深度，提高痛觉阈值有关。本研究中，瑞芬太尼1 μg/kg预注射可使丙泊酚的注射痛降至22%，且无严重心动过缓、恶心、呕吐、低血氧饱和度等不良反应发生，与上述文献报道一致。在麻醉诱导前使用小剂量瑞芬太尼预处理可以明显增高患者麻醉满意度，剩余瑞芬太尼可以继续用于术中麻醉维持，因此使用瑞芬太尼控制丙泊酚注射痛的发生具有一定的推广价值。

本实验结果表明，预注射利多卡因40 mg和瑞芬太尼1 μg/kg均能减轻丙泊酚注射痛，瑞芬太尼的效果优于利多卡因，安全可靠。

[1] Agarwa1A，AnsariM，Gupta D，etal.Pretreatmentwiththiopenta1 for prevention of pain associated with propofo1 injection[J].Anesth Ana1g，2004，98（3）：683-686.

[2] Ohmizo H，Obara S，Iwama H.Mechanism of injection pain with 1ong and 1ong-medium chain trig1yceride emu1sive propofo1[J].Can J Anaesth，2005，52（6）：595-599.

[3]陈坚伟，魏明，张涛，等.氟比洛芬酯与利多卡因用于减轻丙泊酚注射痛效果的比较[J].广东医学，2011，32（8）：1027-1029.

[4]邵庆祝，成千生.静脉预注小剂量氯胺酮对丙泊酚注射痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（3）：273-274.

[5]闫诺，杨程.帕瑞昔布钠防治丙泊酚注射痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（1）：49-50.

[6] Po1at R，Aktay M，Oz1ü O.The effects of remifentani1，1idocaine，metoc1opramide，or ketamine pretreatment on propofo1 injection pain[J].Midd1e East J Anaesthesio1，2012，21 （5）：673-677.

[7]徐学武，邢士玲，李青波，等.利多卡因与地佐辛对丙泊酚注射痛预防作用的比较[J].临床军医杂志，2013，41（8）：816-817.

[8] Derakhshan P，Karbasy SH，Bahador R.The effects of nitrog1ycerine on pain contro1 during the propofo1 injection；a contro11ed，doub1e-b1inded，randomized c1inica1 tria1[J]. Anesth Pain Med，2015，5（3）：e26141.

[9]姜慧芳，方军，连燕虹.小剂量艾司洛尔对丙泊酚注射痛的缓解作用[J].临床麻醉学杂志，2014，30（7）：676-678.

[10]陈仁军，胡春涛，袁力勇，等.静脉预注硫酸镁抑制丙泊酚注射痛的临床研究[J].蚌埠医学院学报，2012，37（1）：29-32.

[11]程洪武，郑观顺.右美托咪定预防丙泊酚注射痛的效果[J].皖南医学院学报，2014，33（2）：171-180.

[12]赵晓红，李春华，余卉，等.低温丙泊酚与利多卡因对全麻诱导注射痛的影响[J].大连医科大学学报，2014，36 （5）：467-469.

[13]王玲，范昀.丙泊酚复合利多卡因注射痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2013，29（12）：1226-1227.

[14]尹丹琴.利多卡因预防丙泊酚注射痛的最佳浓度监测[J].白求恩医学杂志，2014，12（5）：493-494.

[15] Davies AF，Vadodaria B，Hopwood B，et al.Efficacy of microfi1tration in decreasing propofo1-induced pain[J].Anaesthesia，2002，57（6）：557.

[16]沈宇钢.丙泊酚制剂注射痛机理及预防的研究进展[J].实用疼痛学杂志，2013，9（5）：386-389.

[17] Ayato11ahi V，Behdad S，Karqar S.Comparison of effects of ephedrine，1idocaine and ketamine with p1acebo on injection pain，hypotension and bradycardia due to propofo1 injection：a randomized p1acebo contro11ed c1inica1 tria1[J]. Acta Med Iran，2012，50（9）：609-614.

[18]张铁翼，张瑞霞.利多卡因预防丙泊酚注射痛最短预处理时间的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（5）：472-474.

[19]郭艳辉，赵崇法.利多卡因预防丙泊酚注射痛的半数有效剂量[J].临床麻醉学杂志，2015，31（5）：506-507.

[20]牛丽，宣燕，王江.利多卡因预防丙泊酚注射痛效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2013，13（9）：1129-1136.

[21]张斌，刘成龙.预注射舒芬太尼对全身麻醉手术患者丙泊酚注射痛的影响[J].山东医药，2014，54（1）：67-69.

[22]赵元奎.瑞芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术50例[J].中国药业，2014，23（13）：78-80.

[23] Lindho1m EE，Aune E，Norén CB，et al.The Anesthesia in Abdomina1 Aortic Surgery（ABSENT）Study：aprospective，randomized，contro11ed tria1 comparing troponin re1ease with fentany1-sevof1urane and propofo1-remifentani1 anesthesia in major vascu1ar surgery[J].Anesthesio1ogy，2013，119（4）：802-812.

[24] Cho SY，Jeong CW，Jeong CY，et al.Efficacy of the combination of co1d propofo1 and pretreatment with remifentai1 on propofo1 injection pain[J].Korean J Anesthesio1，2010，59（5）：305-309.

[25] ChoiYJ，ParkHS，LeeH，etal.Sing1epretreatmentofremifentani1 may reduce pain after propofo1 and rocuronium injection in rapid sequence induction[J].Korean J Anesthesio1，2012，63（5）：413-418.

收稿日期：（2015-12-14　本文编辑：许俊琴）

［中图分类号］R971+.2　

［文献标识码］A　

［文章编号］1674-4721（2O16）O2（c）-OO56-O4