毕洪伟1　唐景峰1▲　黄永旺2　杨保华2　郑华平2　王　博1
1.桂林医学院第二附属医院脑血管病科，桂林　541199；2.桂林医学院附属医院神经外科，桂林　541001

［摘要］目的探讨闪光视觉诱发电位（FVEP）无创颅内压监测在重型颅脑损伤治疗中的应用效果及其对预后的影响。方法随机选取桂林医学院附属医院神经外科2013年10月～2014年2月适合行腰穿的患者40例，行FVEP无创颅内压监测测压后立即行腰穿测压，分别记录数值，比较组间差异。另选桂林医学院附属医院神经外科2014年3月～2015年5月格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分的患者120例，将其分为实验组60例和对照组60例，实验组参考无创颅内压监测、临床表现及影像资料给予治疗，对照组参考临床表现及影像资料传统方法给予治疗，出院后随访3个月，采用格拉斯哥预后评分（GOS），比较组间差异。结果前期实验中无创颅内压监测值为（185.75±11.31）mmH2O，腰穿测压值为（182.25±10.56）mmH2O，差异无统计学意义（t=0.272，P＞0.05），但两者存在相关性（r=0.951，P＜0.01）；后期实验组与对照组GOS差异有统计学意义（X2=15.740，P＜0.01），实验组预后明显优于对照组。结论FVEP无创颅内压监测值可准确反映患者颅内压，应用于重型颅脑损伤患者的治疗，可明显改善其预后，且对典型危重颅脑疾病能够准确监测，应用前景广阔。

［关键词］闪光视觉诱发电位；无创颅内压监测；重型颅脑损伤

Effect of the aPPlication of flash visual evoked Potentials noninvasive measurement of intracranial Pressure in treating severe craniocerebral injury and its influence in the Prognosis of the injury

BI Hong-wei1TANG Jing-feng1▲HUANG Yong-wang2YANG Bao-hua2ZHENG Hua-ping2WANG Bo1
1.Department of Cerebrovascu1ar Diseases，the Second Affi1iated Hospita1 of Gui1in Medica1 University，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Gui1in　541199，China；2.Department of Neurosurgery，the Affi1iated Hospita1 of Gui1in Medica1 University，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Gui1in 541001，China

［Abstract］Objective To research the effect of the app1ication of f1ash visua1 evoked potentia1s (FVEP) noninvasive measurement of intracrania1 pressure in treating severe craniocerebra1 injury and its inf1uence in the prognosis of the injury. Methods 40 patients appropriated to be carried out 1umbar puncture from October 2013 to February 2014 in the Department of Neurosurgery of the Affi1iated Hospita1 of Gui1in Medica1 University，were chosen，and given with FVEP noninvasive intracrania1 pressure monitoring，and then performing the 1umbar puncture measure immediate1y.The corresponding data was obtained，respective1y，the differences between the groups were compared.The in the same hospita1，120 patients with the GCS score range from 3 to 8 from March 2014 to May 2015 were co11ected，and divided into experimenta1 group (60 patients) and contro1 group (60 patients).The data of non-invasive intracrania1 pressure monitoring，c1inica1 outcomes and imaging fi1es was co11ected for the experimenta1 group，and the contro1 group was free of noninvasive intracrania1 pressure monitoring.The fo11ow-up time was 3 months after 1efting the hospita1，the GOS score in the difference intergroup was compared. Results In the former experiment the resu1t of the noninvasive measurement of intracrania1 pressure was (185.75±11.31) mmH2O，the resu1t of measurement of the 1umbar puncture was (182.25±10.56) mmH2O，resu1ts of the two groups were compared，there was no statistica1 difference (t=0.272，P＞0.05) between the noninvasive intracrania1 pressure monitoring and the 1umbar puncture measure，but they had corre1ation (r=0.951，P＜0.01)，for the fo11owed experiment，the prognostic score of GOS of experimenta1 and contro1 groups werecompared，there was a statistica1 difference (X2=15.740，P＜0.01) in the prognostic score of GOS，demonstrating that the experimenta1 group was obvious priority to the contro1. Conclusion The noninvasive intracrania1 pressure monitoring can ref1ect correct1y the intracrania1 pressure，when app1ied to treat severe craniocerebra1 injury，there wi11 be a dictinct promotion of the prognosis of patients.And it can monitor for the typica1 and crtica1 craniocererbra1 injury accurate1y and succefu11y，its prospct of app1ication is spacious.

［Key words］F1ash visua1 evoked potentia1s；Noninvasive measurement of intracrania1 pressure；Severe craniocerebra1 injury

重型颅脑损伤是神外科常见疾病，患者病情复杂多变，在入院前后，由于极易发生颅内压快速增高导致意识及其他生命体征急剧变化，发生脑疝，甚至死亡，重型颅脑损伤具有高致残率、高死亡率，合理、有效监测患者颅内压变化是拯救患者生命、改善预后的关键[1]，目前，颅内压监测已普遍应用于神经外科领域[2]，有创颅内压监测虽准确，但由于部分医院条件有限及产生并发症多，应用受限[3]。而闪光视觉诱发电位（f1ash visua1 evoked potentia1s，FVEP）无创颅内压监测可极大减少并发症，方便诊治。本实验旨在验证FVEP无创颅内压监测与腰穿测压有无差异，并进一步判断FVEP无创颅内压监测对患者预后的影响。

1.1　一般资料

随机选取桂林医学院附属医院神经外科2013年10月～2014年2月期间适合行腰穿患者40例，其中男23例，女17例，年龄17～76岁，平均年龄（40.52± 5.13）岁，另选桂林医学院附属医院神经外科2014年3月～2015年5月格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分的患者120例，男73例，女47例，年龄21～73岁，平均年龄（41.1±4.67）岁，将其分为实验组60例和对照组60例，其中急诊手术60例，保守治疗后再手术40例，保守治疗20例；疾病类型：高血压脑出血40例，急性硬膜外血肿20例，急性硬膜下血肿15例，亚急性硬膜下血肿11例，脑挫伤伴出血（含蛛网膜下腔出血）34例。排除标准[4]：①颅内占位压迫两侧视神经患者；②肝病患者；③肾病患者；④严重酸碱中毒患者；⑤严重白内障、青光眼、视神经病变、视力受损患者；⑥有精神症状患者。

1.2　仪器使用方法

使用FVEP无创颅内压监测仪（重庆海威康产品，型号：NIP-310），患者平躺，闭上两眼，把眼罩紧贴眼眶，银盘葵样电极两个，分别放在枕骨粗隆上10 mm，旁开15～30 mm，参考电极放在前额中部发际处，眉间放接地电极，接电极前，局部皮肤用医用乙醇消毒，充分脱脂，然后涂饱和氯化钠，增强电极导电性能，确保电极间阻抗＜50 kΩ，电脑测出颅内压。

1.3　方法

前期40例患者，先行无创颅内压监测，每次30min，30 min内连测3次，每次测定间隔10 min，记录3次监测数值，记录其平均值，后立即行腰穿测压，记录数值，后期实验组患者行无创颅内压监测，入院后72 h内，每2小时1次，每次30 min，30 min内连测3次，每次间隔10 min，记录平均值，以后每天监测1次，直至患者病情平稳或出院，并结合临床表现、影像资料给予治疗。对照组患者依据临床表现、影像资料给予治疗。治疗期间，对于达到减压手术标准的患者，经家属同意后行手术减压，实验组患者除遵循一般减压手术标准外，对于颅内压≥400 mmH2O，或颅内两侧分压差≥150 mmH2O[5]，保持30 min，也及时行手术治疗。出院后随访3个月，依据格拉斯哥预后评分（GOS）记录各评分不同级别下的人数，Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：自主生存状态仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；Ⅲ级：重度残疾，清醒，日常生活需要照料；Ⅳ级：轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；V级：恢复良好，尽管有轻度缺陷，但能正常生活。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者情况为预后不良，Ⅳ、V级患者情况为预后良好。

另外，根据最新研究，无创颅内压监测仪对迟发创伤性颅内血肿　（de1ayed traumatic intracrania1 hematoma，DTIH）成功监测预警的病例罕见[6]，本实验对该类病例进行监测。

1.4　统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用X2检验，相关性采用直线相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　前期4O例患者无创颅内压监测值与腰穿测压值的比较

无创颅内压监测值为（185.75±11.31）mmH2O，腰穿测压值为（182.25±10.56）mmH2O，两者之间经t检验，差异无统计学意义（t=0.272，P＞0.05），但两者有相关性（r=0.951，P＜0.01），提示无创颅内压监测值与腰穿测压值等效。

2.2　后期实验组与对照组患者GOS的比较

对照组患者住院期间有1人死亡，实验组预后明显优于对照组，差异有统计学意义（X2=15.740，P＜0.01）（表1）。

表1　两组GOS的比较（n）

2.3　FVEP无创颅内压监测在救治罕见重型疾病中的应用

本实验成功监测、预警3例，并及时手术，患者预后较好，其中1例脑疝患者CT见图1A、B、C。其中图1A为患者第1次术前CT，颅内压=510 mmH2O，及时急诊手术，术后10 h，患者病情出现变化，复查CT，原出血部位血肿增加且对侧顶枕部发现血肿（图1B），给予再次手术（图1C），颅内压=532 mmH2O。

 

图1　DTIH患者的头颅CT图

另外，对于选择保守治疗且脑出血量较多并发脑疝的1例患者也进行成功监测救治，图2A为患者入院时的头颅CT，颅内压=385 mmH2O，图2B为7 d后复查的头颅CT，血肿明显减少，水肿减轻，颅内压= 250 mmH2O，根据监测值及时调整药物用量后患者出院，预后良好。

 

图2　保守治疗患者的头颅CT图

目前，随着神经外科技术的不断发展，医生不仅追求手术成功率，而且关注患者的预后，改善其生活质量是神经外科一项新任务[7]。颅内压增高是导致死亡的重要因素，科学、高效地控制颅内压是改善患者预后的关键，国内外会议致力于探讨颅内压的规范监测[8-10]，人们已采用有创颅内压监测，其弊端主要为：①颅内压过高的患者使用此装置易致脑组织膨出，引起脑疝，甚至死亡；②无菌要求高，部分医院无条件使用或医务人员疏于管理，导致严重并发症。本实验已证实无创颅内压监测值能较准确反映颅内压值，明显改善预后，且易于操作，临床推广后使医生掌握治疗主动权[11]。

FVEP无创内压颅监测可发出特殊的光，其刺激视网膜后引起大脑枕叶的电位改变，体现了视网膜至枕叶视通道的完整性[12]，疾病引起颅内压上升，会造成脑干、血管、神经受压，缺血缺氧后，酸碱代谢紊乱，电传导受阻[13]，FVEP波峰潜伏期增长，波幅降低，波宽变大，其增长时间与颅内压成正比，根据传导时间来推导颅内压值，其电波中典型波形为N2波，该波稳定[14]，便于识别，N2波潜伏期与颅内压有线性函数关系，可根据N2波潜伏期推导颅内压值[15]，本实验初步观测了N2波的特点，N2波潜伏期增长，颅内压值也会增加，电波形态愈接近正弦函数，则推导出的颅内压愈准确。但尚不能完整地总结其特点。目前对其波形鉴别及潜伏期的选择缺乏共识，对N2波的研究至关重要[16]，在今后实验中继续积累，增强认识，指导临床，总结变化规律，提高精确性。国外文献指出，以周相移动、线性回归、传递函数等建立数学模型[17]，具体过程有待进一步研究。

无创颅内压监测不仅能预警脑疝，为手术提供帮助，也可以指导医生更加规范化地使用甘露醇，以往医生仅被动根据患者瞳孔、意识状态、出血时间、出血量、出血部位等经验地使用甘露醇等药物，其具有盲目性，缺乏科学性，易造成机体代谢、内环境紊乱，肾衰，甚至加重脑水肿，甘露醇连续使用10次左右，会造成减压效果下降[18]，脱水量过大时，使部分脑组织、血管牵拉造成迟发性颅内出血。当出血量＜15 m1，则平均颅内压监测值＜200 mmH2O，对颅内压影响甚微，可不用甘露醇，若监测颅内压，达到正常值时可停用甘露醇。无创颅内压监测仪另一优点是可以监测大脑两侧压力差[19]，当颅内一侧有出血时，病变测压力上升，压力差上升至150 mmH2O时，极易形成脑疝[20]，据此可以及早治疗，最大程度地减少进一步损伤。

通过对我院神外科患者疾病类型的观察，结合无创颅内压监测仪特点，该仪器不仅适用于重型颅脑损伤，对于以下患者也同样适用：①入院后诊断为颅内占位的，但不压迫视神经，视力正常的患者，若脑水肿较重，即使生命体征平稳，也可考虑使用无创颅内压监测，既往曾有2名颅内占位患者，入院时生命体征平稳，未使用该方法监测，入院后6 h内脑水肿加重，突发脑疝，手术后预后欠佳；②脑动脉瘤手术治疗后，尤其是后循环动脉瘤栓塞治疗后的患者，极易发生后颅窝脑组织梗死，引起突发性后颅窝高压，危及生命；③脑动脉瘤手术治疗后或第四脑室积血患者，尤其老年患者，极易发生脑积水，颅压增高，早期监测，及早手术可改善预后；④对于轻型颅脑损伤儿童或维生素K缺乏的新生儿，极易出现迟发性脑出血，若患者配合，可考虑进行监测。

目前国内外学者不断致力于无创颅内压监测研究，无创颅内压监测的应用意味着神经外科领域新理念的建立[20]，即对颅脑疾病的诊断治疗由被动转向主动，其使用仍需进一步研究，鉴于无创颅内压监测仪具有诸多优点，其可在临床被广泛使用。

[1] Guiza F，Depreitere B，Piper I，et al.Nove1 methods to predict increased intracrania1 pressure during intensive care and 1ong-term neuro1ogic outcome after traumatic brain injury：deve1opment and va1idation in a mu1ticenter dataset [J].Crit Care Med，2013，41（2）：554-564.

[2] Badri S，Chen J，Barber J，et al.Morta1ity and 1ong-term functiona1 outcome associated with intracrania1 pressure after traumatic brain injury[J].Intensive Care Med，2012，38（11）：1800-1809.

[3] Sasaki T，Itakura T，Suzuki K，et al.Intraoperative monitoring of visua1 evoked potentia1：introduction of a c1inica11y usefu1 method[J].J Neurosurg，2010，112（2）：273-284.

[4] Cavascan NN，Sa1omao SR，Sacai PY，et al.Contributing factors to vep grating acuity deficit and inter-ocu1ar acuity difference in chi1dren with cerebra1 visua1 impairment[J]. Doc Ophtha1mo1，2014，128（2）：91-99.

[5]刘浩波，岳盛魁.无创颅内压监护仪在重症颅脑损伤治疗中的预警作用[J].中国实用医刊，2014，41（22）：55-56.

[6]石柳.无创颅内压监测在重型颅脑损伤中的临床应用分析[J].现代医药卫生，2014，30（4）：511-512，514.

[7] Sitdikova G，Zakharov A，Janackova S，et al.Isof1urane suppresses ear1y cortica1 activity[J].Ann C1in Trans1 Neuro1，2014，1（1）：15-26.

[8] Ota T，Kawai K，Kamada K，et al.Intraoperative monitoring of cortica11y recorded visua1 response for posterior visua1 pathway[J].J Neurosurg，2010，112（2）：285-294.

[9] Gu JW，Yang T，Kuang YQ，et al.Comparison of the safety and efficacy of propofo1 with midazo1am for sedation of patients with severe traumatic brain injury：a meta-ana1ysis[J].J Crit Care，2014，29（2）：287-290.

[10] A1harfi IM，Charyk Stewart T，A1 He1a1i I，et al.Infection rates，fevers，and associated factors in pediatric severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma，2014，31（5）：452-458.

[11] Su TM，Lee TH，Chen WF，et al.Contra1atera1 acute epidura1 hematoma after decompressive surgery of acute subdura1 hematoma：c1inica1 features and outcome[J].J Trauma，2008，65（6）：1298-1302.

[12] Aries MJ，Czosnyka M，Budohoski KP，et al.Continuous determination of optima1 cerebra1 perfusion pressure in traumatic brain injury[J].Crit Care Med，2012，40（8）：2456-2463.

[13] Fargen KM，Ve1at GJ，Lewis SB，et al.Concomitant intracrania1 pressure monitoring during venous sinus stenting for intracrania1 hypertension secondary to venous sinus stenosis[J].J Neurointerv Surg，2013，5（4）：e22.

[14] He1bok R，Beer R，Cheme11i A，et al.Mu1timoda1 neuromonitoring in a patient with aneurysma1 subarachnoid hemorrhage associated with aortic coarctation[J].Neurocrit Care，2011，14（3）：433-437.

[15]金同新，刘卫明，陆逢时，等.脑疝锥颅术前后无创颅内压监测的临床意义分析[J].医学信息（上旬刊），2011，24（12）：373-374.

[16] de Guise E，A1turki AY，LeB1anc J，et al.The montrea1 cognitive assessment in persons with traumatic brain injury[J].App1 Neuropsycho1 Adu1t，2014，21（2）：128-135.

[17] Hampson NE，Kemp S，Cough1an AK，et al.Effort test performance in c1inica1 acute brain injury，community brain injury，and epi1epsy popu1ations[J].App1 Neuropsycho1 Adu1t，2014，21（3）：183-194.

[18] Min X，Cun-Zu W，Yun-Huan W，et al.Effect of gradient decompression on the occurrence of intraoperative hypotension and prognosis in traumatic brain injury[J].Turk Neurosurg，2014，24（2）：241-245.

[19]党伟，李明，陈雪江，等.无创颅内压监测在早期高血压脑出血后血肿扩大中的预警效果[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（4）：58-59.

[20] Me1hem S，Shutter L，Kaynar A.A tria1 of intracrania1 pressure monitoring in traumatic brain injury[J].Crit Care，2014，18（1）：302.

收稿日期：（2015-12-02　本文编辑：卫　轲）

［作者简介］毕洪伟（1987-），男，河北石家庄人，2013级神经外科专业在读硕士研究生，主要研究脑血管病及颅脑外伤治疗

［基金项目］广西壮族自治区卫生厅自筹经费课题（Z2014306）

［中图分类号］R651.15　

［文献标识码］A　

［文章编号］1674-4721（2O16）O2（c）-OO25-O4