凌　聪1　薛　亮1　李小悦2▲
1.广东省南雄市人民医院检验科，广东南雄　512400；2.广东省东莞市塘厦医院重症医学科，广东东莞　523710

［摘要］目的探讨脓毒症相关急性肾损伤早期监测指标的预测价值。方法2012年1月～2014年1月本院重症医学科收治脓毒症患者307例，共245例患者纳入研究，将其根据急性肾损伤诊断标准分为急性肾损伤组和非急性肾损伤组，采用受试者工作特征曲线评价脓毒症相关急性肾损伤早期监测指标的预测价值。结果54例患者发生急性肾损伤。急性肾损伤组入科后6 h液体正平衡量多于非急性肾损伤组[（723.3±50.2）m1 vs（414.5±23.7）m1]，差异有统计学意义（P=0.024）；急性肾损伤组入科后6 h血清胱抑素C高于非急性肾损伤组[（1.2±0.1）mg/L vs （0.9±0.1）mg/L]，差异有统计学意义（P=0.015）。两组的尿量、尿素氮、尿β2-微球蛋白、尿微量白蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入科后6 h液体正平衡量、血清胱抑素C的AUC-ROC分别为0.892、0.873。入科后6 h液体正平衡量对急性肾损伤的预测价值优于血清胱抑素C。当入科后6 h液体正平衡量为612 m1时，灵敏度和特异度分别为85.8%、91.2%。结论入科后6 h液体正平衡量是预测脓毒症相关急性肾损伤的良好指标。

［关键词］脓毒症；急性肾损伤；胱抑素C

Early monitoring index for sePsis-related acute kidney injury

LING Cong1XUE Liang1LI Xiao-yue2▲
1.Department of C1inica1 1aboratory，Nanxiong Peop1e's Hospita1 in Guangdong Province，Nanxiong 512400，China；2.Department of Critica1 Care Medicine，Tangxia Hospita1 of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523710，China

［Abstract］Objective To exp1ore the prediction va1ue of ear1y monitoring index for sepsis-re1ated acute kidney injury. Methods From January 2012 to January 2014，307 patients with sepsis were received and treated by department of critica1 care medicine in our hospita1，245 patients were inc1uded the study，and patients were divided into acute kidney injury group and no acute kidney injury group according to the diagnostic standard of acute kidney injury.Receiver operating characteristic (ROC) curve was used to eva1uate the prediction va1ue of ear1y monitoring index for sepsis-re1ated acute kidney injury. Results 54 subjects deve1oped acute kidney injury.Positive f1uid ba1ance in acute kidney injury group was significant1y more than that in no acute kidney injury group [(723.3±50.2) m1 vs (414.5±23.7) m1]，and there was a statistica1 difference (P=0.024).Cystatin C after 6 hours in acute kidney injury group was significant1y higher than that in no acute kidney injury group [(1.2±0.1) mg/L vs (0.9±0.1) mg/L，and there was a statistica1 difference (P=0.015). There was no statistica1 difference of urine vo1ume，b1ood urea nitrogen，urinary β2-microg1obu1in and urine Micro-a1bumin between two groups (P＞0.05).AUC-ROC of positive f1uid ba1ance and Cystatin C after 6 hours was 0.892 and 0.873 respective1y.Prediction va1ue of positive f1uid ba1ance after 6 hours was better than Cystatin C.When positive f1uid ba1-ance after 6 hours was 612 m1，the sensitivity and specificity was 85.8% and 91.2% respective1y. Conclusion Positive f1uid ba1ance is a good index to predict sepsis-re1ated acute kidney injury.

［Key words］Sepsis；Acute kidney injury；Cystatin C

脓毒症（sepsis）是指感染导致的全身炎症反应综合征，具有高发病率、高病死率和高住院费用的特点[1]。脓毒症患者是急性肾损伤的高发人群，与脓毒症发生时血流动力学不稳定、肾灌注不良、局部特异性炎症介质释放有关[2]。脓毒症相关急性肾损伤显著降低ICU患者存活率、延长住院时间和增加住院费用，因此积极防治脓毒症相关急性肾损伤是重症医学领域重要的临床课题。目前临床常用的肾功能评价指标包括肌酐、尿量和尿素氮，存在明显缺陷，因此，寻找新的生物标志物用于急性肾损伤早期诊断成为ICU重要的研究方向。

1.1　一般资料

2012年1月～2014年1月本院重症医学科共收治脓毒症患者307例，其中年龄＜18周岁14例，合并慢性肾功能不全24例，入科24 h内死亡19例，资料不齐5例。共245例患者纳入研究，其中男性189例、女性56例，平均年龄（52.5±11.6）岁。研究终点为入科后48 h是否发生急性肾损伤。根据急性肾损伤的定义，将入组患者分为急性肾损伤组（n=54）和非急性肾损伤组（n=191）。两组患者在性别、年龄、原发病、基础疾病、外科干预等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究是前瞻、观察性临床研究，通过本院医学伦理委员会审批。收集245例脓毒症患者入ICU 6 h液体正平衡量、平均尿量、尿素氮、胱抑素C、尿低分子蛋白（α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白），以“KDIGO-AKI”为标准，探讨新的生物标志物用于脓毒症相关急性肾损伤早期诊断的临床意义。

1.2　入组标准

（1）≥18周岁的住院患者，男女不限。（2）脓毒症导致的全身炎症反应综合征（符合以下4项中的2项或2项以上）：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90/min；③呼吸＞20/min，或PaO2＜32 mmHg；④外周血白细胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或未成熟白细胞＞10%。（3）受试者（或其合法代表）已签署知情同意书。

1.3　排除标准

①年龄＜18周岁；②慢性肾功能不全患者；③妊娠和哺乳期妇女，或无有效避孕措施的育龄妇女。

1.4　剔除标准

①入科24 h内死亡；②资料不齐。

1.5　急性肾损伤的定义

48 h内血清肌酐水平升高≥26.5 μmo1/L或超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7 d内；或持续6 h尿量＜0.5 m1/（kg·h）。

1.6　观察指标

入ICU 6 h液体正平衡量、平均尿量、尿素氮、胱抑素C、尿低分子蛋白（β2-微球蛋白、尿微量白蛋白）。

1.7　统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，应用受试者工作特征曲线（ROC）分别对液体正平衡量、尿量、尿素氮、胱抑素C、尿低分子蛋白（β2-微球蛋白、尿微量白蛋白）进行评价。ROC下面积（area under curve of ROC，AUC-ROC）在0.90～1.00表示预测能力优秀，0.80～0.89表示预测能力良好，0.70～0.79表示预测能力一般，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者相关观察指标的比较

急性肾损伤组入科后6 h液体正平衡量多于非急性肾损伤组，差异有统计学意义（P=0.024）；急性肾损伤组入科后6 h血清胱抑素C高于非急性肾损伤组，差异有统计学意义（P=0.015）。两组的尿量、尿素氮、尿β2-微球蛋白、尿微量白蛋白比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　两组患者相关观察指标的比较（±s）

2.2　入科后6 h液体正平衡量、血清胱抑素C对急性肾损伤的预测价值

入科后6 h液体正平衡量、血清胱抑素C的AUC-ROC分别为0.892、0.873。入科后6 h液体正平衡量对急性肾损伤的预测价值优于血清胱抑素C（表2）。当入科后6 h液体正平衡量为612 m1时，灵敏度、特异度分别为85.8%、91.2%。

表2　入科后6h液体正平衡量、血清胱抑素C对急性肾损伤的预测价值

脓毒症容易并发多器官功能障碍综合征，严重影响ICU重症患者的预后。脓毒症患者是急性肾损伤的高发人群，发病率高达20%[2]。与肾部分切除术后急性肾损伤由于患侧肾脏切除、健侧肾脏储备功能不足、围术期大量输血、术后感染、肾损害药物的使用不同，重症患者发生脓毒症相关急性肾损伤大多为功能性改变，即与脓毒症患者全身和脏器局部血流动力学不稳定有关[3]。本研究中，脓毒症相关急性肾损伤患病率为22.04%，与文献[2]报道结果相似。脓毒症相关急性肾损伤严重影响脓毒症患者的预后，积极防治脓毒症相关急性肾损伤是重症医学领域重要的临床课题[4]。目前认为，早期识别急性肾损伤并给予早期干预可能可以改善患者的预后[5]，因此，脓毒症相关急性肾损伤的早期监测是目前临床关注的热点。本研究是前瞻性、观察性临床研究，探讨临床常用指标和生化指标对脓毒症相关急性肾损伤的预测价值，为脓毒症相关急性肾损伤的早期预警提供依据。

目前临床常用的肾功能评价指标包括肌酐、尿量和尿素氮，存在明显缺陷：当肾小球滤过率下降＞50%时才出现肌酐升高[6-7]，采用肌酐作为急性肾损伤评价指标不利于早期诊断；尿量与肾功能之间关系无大宗循证医学证据证实，尤其在肾损伤早期；尿素氮受营养状态和高分解代谢的影响较大，而脓毒症患者普遍存在高分解代谢。寻找新的生物标志物用于急性肾损伤早期诊断成为ICU重要的研究方向。脓毒症时，由于全身过度炎症反应，大量炎症因子释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等，均能扩张毛细血管和容量血管，出现低容量状态，因此，液体正平衡的多少往往提示患者静脉补液的必要性和病情的危重程度。胱抑素C是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中。胱抑素C仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液[8]。外周血胱抑素C浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物[9]。目前认为，胱抑素C是临床诊断急性肾损伤的良好指标，已被广泛应用于危重患者和心脏手术后患者[10-11]。同时有研究发现，明确急性肾损伤的患者胱抑素C升高较肌酐明显提前，其可作为急性肾损伤的早期诊断指标[12]。本研究结果显示，急性肾损伤组无论是液体正平衡量还是胱抑素C均显著高于非急性肾损伤组，提示液体正平衡量和胱抑素C是预测脓毒症相关急性肾损伤的重要因子。

尿β2-微球蛋白和微量白蛋白均可以在近曲小管被重吸收，因此当尿液中β2-微球蛋白和尿微量白蛋白增加时，可反映肾功能损害。近年来，尿β2-微球蛋白和尿微量白蛋白在急性肾损伤早期诊断中的作用越来越受到重视[13-16]。本研究未发现两组患者尿β2-微球蛋白和尿微量白蛋白有差异，未能提示尿β2-微球蛋白和尿微量白蛋白是脓毒症相关急性肾损伤早期诊断的有效指标，可能与本研究病例数较少有关。

本研究中，入科后6 h液体正平衡量、血清胱抑素C的AUC-ROC分别为0.892、0.873。入科后6 h液体正平衡量对急性肾损伤的预测价值优于血清胱抑素C。当入科后6 h液体正平衡量为612 m1时，灵敏度和特异度分别为85.8%、91.2%，提示入科后6 h液体正平衡量是预测脓毒症相关急性肾损伤的良好指标；鉴于入科后6 h液体正平衡量特异度较高的特性，可作为脓毒症相关急性肾损伤的排除指标。

近年来，微小RNA在急性肾损伤早期诊断和预后评估中的地位越来越受到重视。目前认为，微小RNA参与了脓毒症相关急性肾损伤的发生和发展过程[9]。本课题组计划将在前期研究基础上深入探讨部分微小RNA干预/治疗脓毒症相关急性肾损伤的分子机制。

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收稿日期：（2015-07-13　本文编辑：许俊琴）

通讯作者：▲李小悦，重症医学博士，主治医师

［中图分类号］R631　

［文献标识码］A　

［文章编号］1674-4721（2O16）O2（c）-O115-O3