苏子林　　赵志和　　邱吉汉　　成　铖▲

江西省赣州市立医院，江西赣州　341000

[摘要]经济欠发达地区的公立医院如何主动适应医改的要求，自觉控制医药费用不合理增长现象，已成为所有公立医院改革的一道难题。赣州市立医院对此进行了大胆尝试，取得了较好的效果。本文详细介绍本院控费的做法与体会，以期为全面推广城市公立医院改革提供参考。

[关键词]不合理增长；医药费用；公立医院；经济欠发达地区

正常情况下医药费用肯定是会上涨的，究其原因，一方面是随着医学技术的进步，新的治疗方法和治疗药品不断问世，同时经济收人不断增长、居民健康意识不断提高、人口老龄化加速、慢性疾病患者增多以及新发传染病侵袭等因素都会导致医药费用的自然增长；另一方面，人为、主观上也存在导致医药费用上涨的因素，比如体制、机制、医疗道德等诸多方面都会引起医药费用的不合理上涨[1]。医院是医药费用发生的主要场所，也是控制医药费用的主力军[2]。医药费用人为、主观原因导致的不合理增长与医院的医疗行为息息相关，控制医药费用的不合理增长离不开医院的自省、自觉与自律。江西省赣州市属于原中央苏区所在地，又是经济欠发达地区，笔者所在的赣州市立医院是江西省卫生和计划生育委员会评定的三级甲等综合性公立医院，本院对于控制医药费用的不合理增长进行了大胆的探索与实践，取得了良好的效果，为经济欠发达地区公立医院主动控制医药费用不合理增长提供了切实可行的借鉴经验。

本地经济状况的好坏直接影响着政府对医院经费投人的多少，在经济欠发达地区，政府财政仍属于“吃饭”财政。医院作为有收费项目的事业单位，属于政府硬性投人可多可少的单位。另外，医疗市场的竞争越来越激烈，百姓对医院的硬件要求越来越高，医疗安全也是医院管理者重点考虑的因素之一，医院的运行和发展要求有大量的资金来改善硬件，添置设备；同时近年来人力资源费用增长迅速，进一步扩大了医院的资金缺口，在政府无法弥补医院资金缺口的现状面前，创收、增加经济效益就成了所有医疗机构的必然选择[3]。

1.1滥检查

在增加经济收人的利益驱使下，医院管理者对滥检查的态度向来暧昧，CT、磁共振、生化检验等大型设备开足马力不停地“吸钱”。有的大医院尽管多台3.0的磁共振从早8:00做到第2天凌晨4:00，仍然还有不少患者在排队等候检查[4]。

1.2开大处方

医生为了增加收人，想方设法规避有关制度的监督和处罚，想出分解处方、强留患者看门诊等方法，此类行为形式多样，但只有一个目的，那就是多开药、得好处。

1.3合理治疗受到冲击

滥用抗生素、静脉点滴的现象普遍可见，卫生主管部门屡禁不止。

2.1强化培训

医院管理者通过亲自授课、主持讲座与会议等多种形式，宣传党的卫生政策，讲清国家医改的新规定，让全院工作人员清楚地认识到，公立性医院的办院宗旨就是要让百姓尽量少花钱把病看好。从医改的策略中可发现，国家之所以加大对医院的投人、加强公立医院的改革力度就是要解决群众“看病难、看病贵”的问题。目前，我国市场经济日益成熟，国家仍然把医院界定为“不以盈利为目的”的公益性事业单位，就是从体制、机制上要解决医院、医生逐利的问题，这是医改要达到的重要目标之一[5]。只有经过长时间不厌其烦的培训与引导，才能使大多数医生都逐步认识到“控费”不仅是一项经济任务，更是一项思想道德建设的重要内容。只有思想达到统一，才能有行动上的自觉。

2.2制订制度

没有规矩，不成方圆。本院2014年初印发了《关于加强2014年医保、新农合病人住院次均费用控制基数的通知》，根据上级控费的有关规定，结合医院的实际情况，详细制订了各临床科室、不同服务对象住院时的次均费用控制指标（表1）[6]，并对违背上述指标规定的科室，按超标总费用的100％从科室业务收人中扣除，同时还规定如医保主管部门例行检查时发现科室有违反医保、新农合有关政策和规定的现象，导致拒付或罚款等不良后果时，由责任科室承担拒付、罚款的全部金额，扣款从绩效工资中直接扣除（表2）。

表1　2014年临床科室住院次均费用控制指标分配表（元）

表2　2014年度住院次均费用超标处罚统计表（元）

多年来，本院坚持“处方点评”制度，规定每月随机抽取上个月某一天的全部处方以及运行医嘱5份，经专家评定后分成两种处方，即合理处方与不合理处方。对评定为不合理处方中的不规范处方、用药不适应处方及超需处方，医院根据不合格处方的性质给予经济、行政处罚（表3）。

2.3控制用药

一般药品所占医药费用支出的比例为50％左右，控制医药费用不合理增长，药品费用的控制就占“半壁江山”，因此只有控制药品费用增长，才有可能减轻患者的看病负担[7]。赣州市立医院的做法如下：在全省药品招标的范围内，医院进药坚持“三做到”原则，即有国产药做到不选用进口药，有低价药做到不选用高价药，有“基药”则不选用“非基药”。这三项原则的确定在源头上为控制不合理医药费用增长起到了第一屏障的作用[8]。同时，也是临床科室制订药占比控制指标，每月进行评比考核、处罚，解决医药费用不合理增长中的重要一环（表4、表5）。

表4　2014年临床科室药费占总收入比例控制指标分配表

表5　2014年度药占比超标处罚统计表（元）

2.4加强监管

在完善制度的前提下再进行严格的考评与处罚才能达到预期的控费目的[9]。2014年本院所有临床科室均出现住院患者次均费用超标而被处罚的事件，其中处罚最重的科室曾被扣减当月所超收费用293 943.76元。

2014年度医院合理用药监督小组对开具不合格处方445人次的医生进行了处罚，处罚金额达110 260元。2015年1～6月共进行6次处方点评，涉及开具不合格处方的医生292人次，处罚金额22 150元。2015年还连续2次对被查出开具大处方的某副主任医师实行待岗3个月、调离原岗位的处罚。

2.5常抓不懈

医药费用不合理增长具有顽固性和反复性的特点。2014年6月本院在管理过程中发现有些条款在执行之中存在不好掌握、失之以宽等现象，于是重新修订《赣州市立医院处方点评制度》《合理用药管理规定》《抗生素等临床应用和管理实施细则》等规章制度[10]。

随着政策的调整和医院实际情况的变化，2014年10月医院再次修订和印发《赣州市立医院大处方管理规定》，将包括“单张处方超过400元”“超5种药品”“超7日用量”等17种情况列人《大处方管理规定》进行严格管理，决不松懈。

3.1转变观念是关键

医疗机构控制医药费用不合理增长对医院决策者来说是一件两难的事情。一方面，医院的生存与发展必须要有良好的经济实力做基础；另一方面，赣南是原中央苏区、经济不发达地区，老百姓生活不富裕，一个家庭可能会因为一个人生病而倒退到贫困家庭的行列，因此，在大局面前，本院班子一致认为为患者减轻看病负担是医院管理者的职责所在，更是良心的体现。在这对矛盾中，医院的决策者态度坚决明了地选择了为苏区人民在2020年与全国人民共同迈进小康社会做贡献[11]。医院自身生存与发展的问题应该主要通过改善服务态度、提高医疗技术水平、吸引更多患者来院就医、把基数做大、减轻运行成本等方法来解决，而不是用“杀鸡取卵”的办法来解决经济困难。这一认识得到全院职工的一致认可，各种“控费”政策与要求一如既往地高标准、严要求落实到位。

3.2严格监管是重点

滥检查、大处方、过度医疗等不规范的医疗行为在不知不觉中增加了患者的负担，其中受影响最大的就是老百姓。加上受不良风气的影响，药品、耗材回扣不同程度的存在，部分医生存在多开药、多用耗材的潜意识[12]。为此，要长期、持续地达到医药费合理增长或不增长的效果，有待于规章制度的建立和完善，更依赖按规定要求持续不断的教育、监控与处罚。只有在严惩重处的高压状态下，才能达到控费的预期目的。

3.3规章制度是保障

控制医药费用的不合理增长关乎着医院和职工的切身利益。在愈发多元化的社会生活中，寄希望于全靠自觉自律、仅靠理想信念来解决个人与单位的切身利益问题是不切合实际的。只有靠周密而且严厉的约束机制，即规章制度的建立与落实，才有可能解决问题。本院十分注重管理规章制度的健全与完善，而且坚持不断地修订与持续改进，才使控费工作在各种困难中仍往前推进[13]。

3.4领导重视是前提

院领导班子特别是主要领导，要从思想深处有着克服困难的勇气与担当，否则不可能有医院管理层主动、自觉地控制医药费用不合理增长的内生动力与长久坚持，因为主动控费即便得到医生、职工乃至班子成员的统一认识，但实施起来都还是一个易变、反复、艰难的过程。一边面对紧张程度日益增加的医患关系，另一边面对的是抱怨的职工。搏弈之中，考验着班子的智慧，检验着班子的能力，也在拷问着班子的职业良知，大家都清楚，只要稍稍放松些，整个控费事项都将前功尽弃。没有院领导班子的重视、负责与担当，就不可能有控费的良好结局。

3.5调整结构是补充

客观地说，控制医药费用不合理增长的力度影响着医院经济收人的高低。在经济欠发达地区，财政对医院的投人非常有限，大多停留在保障离退休职工工资的标准上[14]。本院通过以下做法来解决经费问题：①从改善服务态度，方便患者就诊、提升治疗水平等方面人手，达到增加服务患者数量的目的，并减少人力资源费用、公共机构能耗费用等成本，从而减轻医院负担。②减少特异性、针对性不强的“普药”使用量，增加实践证明有效的非药物治疗手段，如高压氧、针灸、理疗等，以达到在总收人不增加的情况下增加医院收人的含金量，提高医院可用资金的比例，从而有效增强医院主动控制不合理费用增长的信心与决心[15]。

3.6政府支持才长久

公立医院改革明确要求落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。医院作为一个公益性组织，是一个体现社会公平的场所。医院是社会整体的一部分，其生存、发展、维系都需要成本和支出，如果医院放任自己的医疗行为，不能很好地履行控制医药费不合理增长的社会责任，必将把已经十分紧张的医患关系推上崩溃的边缘，而社会的公平、公正性也将受到挑战。解决的办法只有一条，那就是政府切实承担主体责任，以务实、求真的态度支持医院的正常建设与发展，这是长久之计[16]。只有齐心协力，才能真正解决“看病难、看病贵“的社会问题。

控制医药费用不合理增长是一项长期、系统的工程，有赖于政府、社会、医院、医生、患者的共同努力。医院是其中的重要一环，只要上下齐心、共同努力，即使在经济欠发达地区，公立医院在控制医药费用不合理增长的过程中也大有可为。

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SU Zi-lin ZHAO Zhi-he QIU Ji-han CHENG Cheng▲
Municipa1 Hospita1 of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]How to reduce the unreasonab1e medica1 expense and vo1untari1y adapt the medica1 reform has become an important agenda for the pub1ic hospita1 in underdeve1oped area.Municipa1 hospita1 of Ganzhou city made a daring attempt and achieve satisfactory resu1ts.This artic1e gives detai1ed introduction to their cost contro1 method and experience,and wish to contribute to the comprehensive pub1ic hospita1 reform.

[Key words]Unreasonab1e growth；Medica1 expense;Pub1ic hospita1;Underdeve1oped area

收稿日期：（2015-10-22本文编辑：李秋愿）

[中图分类号]R197.1　

[文献标识码]A　

[文章编号]1674-4721（2016）02（b）-0175-05