·麻醉与疼痛·

王　勇　何春艳
重庆市南岸区中西医结合医院麻醉科，重庆　400061

[摘要]　目的比较微创腰麻、硬膜外麻醉与骶麻在肛肠手术麻醉中的应用效果。方法回顾性选择2012年9月～2015年8月在我院行肛肠手术的患者150例，微创腰麻患者50例，设为A组，骶麻50例，设为B组，硬膜外麻醉50例，设为C组，比较3组患者的手术时间、术后自己下床排尿时间、术后头痛发生率、麻醉穿刺成功率、麻醉起效时间、局麻药用量、麻醉效果、循环稳定性情况等。结果3组患者的手术时间、术后头痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组的麻醉穿刺成功率高于B组，麻醉穿刺时疼痛率、术后腰背痛发生率明显低于C组，局麻药用量明显少于B、C组，麻醉起效时间明显短于C组，麻醉效果、循环稳定性情况优于B、C组（P＜0.05）。结论微创腰麻技术用于肛肠手术麻醉，穿刺损伤小，患者较舒适，局麻药用量少，起效迅速，循环稳定性好，效果确切。

[关键词]　微创腰麻；硬膜外麻醉；骶麻；肛肠手术

肛肠疾病是困扰患者的一大顽疾，影响其工作和生活。大部分肛肠疾病患者需要通过手术方法予以治愈。由于此类手术的术野范围局限于肛门会阴部，手术时间一般比较短，通常采用局部麻醉或区域阻滞麻醉。我院2012年9月～2015年8月共收治痔疮、肛瘘、肛周脓肿等各类肛肠疾病患者200余例，分别在微创腰麻、硬膜外麻醉和骶麻下进行手术治疗，回顾性对3种麻醉方法进行比较和分析。

1.1　一般资料

回顾性选择上述患者150例，无麻醉手术禁忌证，ASAⅠ～Ⅱ级，体重为35～70 kg，身高为149～177 cm，男性80例，女性70例，年龄18～69岁；手术时间为30～130 min。手术中出血量多、手术不顺利等的病例不被选入。将患者分为3组：腰麻组（A组）50例：痔疮25例，肛瘘15例，肛周脓肿10例；骶麻组（B组）50例：痔疮26例，肛瘘14例，肛周脓肿10例；硬膜外组（C组）50例：痔疮26例，肛瘘15例，肛周脓肿9例。

1.2　方法

3组患者术前均禁食禁饮4～6 h，入室后建立并开放静脉通道，监测血压、血氧饱和度、心率等生命体征变化，鼻导管低流量持续给氧1～2 L/min。A组：选择一次性硬膜外和腰椎联合穿刺包（江苏通达医疗器械有限公司）套件内25G笔尖式腰麻针，取出针芯，用生理盐水冲洗腰麻针，并使生理盐水填充在腰麻针内。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，选择腰2～3间隙或腰3～4间隙穿刺，正中入路，先用1%盐酸利多卡因（西南药业股份有限公司）3～5 ml，7号针头逐层垂直刺入作局部麻醉。然后直接用25G笔尖式腰麻针沿7号局麻针头所建的皮下隧道逐层刺入蛛网膜下腔，针孔指向尾端，见腰麻针尾有透明液体冒出后，接注射器注入0.75%布比卡因（上海朝晖药业有限公司）1.0 ml （0.75 mg），确认回吸通畅，用脑脊液稀释布比卡因腰麻液至1.5 ml，匀速注入蛛网膜下腔0.75～1.0 ml（用时10～20 s）。拔出腰穿针，针孔处皮肤敷以无菌敷贴。测麻醉平面，麻醉充分起效后摆截石位开始手术。B组：骶麻，患者取侧卧位，穿刺点选择两骶骨角连线的中点稍靠头端。常规消毒，用9号粗针头（上海金塔医疗器械有限公司）做好皮丘后垂直于皮肤逐层刺入骶管腔，回吸无血无脑脊液，缓慢注入1.5%利多卡因（西南药业股份有限公司）20～27 ml（300～400 mg），边注射边回抽，并严密观察患者的反应和生命体征变化，稍有不适，暂缓推药。注射完毕后拔出针头，针孔处皮肤敷以无菌敷贴。平卧，测麻醉平面，麻醉充分起效后摆截石位开始手术。C组：硬膜外麻醉，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，选择腰2～3间隙或腰3～4间隙，正中入路，先用1%盐酸利多卡因（西南药业股份有限公司）5～6 ml局部麻醉，然后用16G硬膜外穿刺针（江苏通达医疗器械有限公司）依次突破脊上韧带、脊间韧带和黄韧带，确认进入硬膜外腔后，置入硬膜外导管3～5 cm，平卧，选择1.5%～2%利多卡因，用3～5 ml实验量后追加8～12 ml，摆截石位，麻醉充分起效后开始手术。手术中麻醉效果欠佳者或生命体征不稳者，对症处理。

1.3　观察指标

观察并记录3组患者的手术时间、术后自己下床排尿时间、术后头痛发生率；麻醉穿刺成功率、麻醉穿刺时疼痛反应，术后腰背痛、局麻药（0.75%布比卡因或2%利多卡因）用量、麻醉起效时间、麻醉效果（肛门松弛，患者不疼）、循环稳定性情况（血压、心率变化情况）、注射局麻药时患者诉不适等。

1.4　统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　3组手术时间、术后自己下床排尿时间、术后头痛发生率的比较

3组患者无一例发生术后头痛，3组的手术时间、术后自己下床排尿时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　3组手术时间、术后自己下床排尿时间、术后头痛发生率的比较（min，）

 

与B、C组比较，*P＞0.05

2.2　3组麻醉穿刺成功率、麻醉穿刺时疼痛率、术后腰背痛发生率、局麻药用量、麻醉起效时间、麻醉效果、循环稳定性情况及其他麻醉情况的比较

A组的麻醉穿刺成功率高于B组，麻醉穿刺时疼痛率、术后腰背痛发生率明显低于C组，局麻药用量明显少于B、C组，麻醉起效时间明显短于C组，麻醉效果、循环稳定性情况优于B、C组（P＜0.05）（表2）。

表2　3组麻醉穿刺成功率、麻醉穿刺时疼痛率、术后腰背痛发生率、局麻药用量、麻醉起效时间、麻醉效果、循环稳定性情况及其他麻醉情况的比较[n（%）]

 

与B组比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05

肛门直肠区受交感、副交感神经系统及体神经系统支配，局部神经末梢非常丰富，感觉极为敏锐，特别是对疼痛有特殊的敏感性，因此，痔疮等肛肠科疾病实施手术时的麻醉对整个治疗过程显得格外重要。肛肠科手术需要完善的麻醉效果，一旦术中麻醉深度不够，患者会感觉剧烈疼痛，从而反射性地引起血压升高，心率增快，呼吸急促，喉痉挛等[1]。腰麻、硬膜外麻醉和骶麻是肛肠疾病实施手术的3种传统的经典麻醉方式，操作简单，安全性较高，目前被广泛应用于肛肠科手术。3种麻醉方式各有其特点。硬膜外麻醉从局麻药最小的实验剂量用起，最大限度地减少了全脊麻的发生，安全性高，且可以随时根据手术时间、手术范围按需追加局麻药，是临床麻醉中运用较多的麻醉方法。硬膜外麻醉穿刺针一般选用16-18G，穿刺针直径较粗且针尖呈马蹄形。硬膜外穿刺时穿刺针对皮肤、脊上韧带、脊间韧带和黄韧带均有切割损伤作用，可能会导致麻醉后经久不愈的穿刺点疼痛、腰背痛等并发症。据报道，硬膜外穿刺针穿刺后腰背疼发生率可高达40%以上[2]。如果硬膜外穿刺时不顺利或穿刺点局部麻醉效果不完善，麻醉穿刺时患者会出现非常明显的胀、痛反应。骶麻属于一次性硬膜外麻醉，通过骶管裂孔将大剂量局麻药物一次性直接注入骶管腔，靠局麻药在骶管内迅速扩散使骶尾神经得以阻滞。骶管腔内血管丛丰富，很容易造成穿刺针副损伤和局麻药吸收入血，骶麻穿刺时针尖刺破血管丛或针尖直接刺入静脉时，局麻药入血更快、更多，往往局麻药尚未推完，针头尚未退出，患者就已出现局麻药中毒症状，常表现为面色苍白、寒战、心慌、胸闷，甚至突然意识丧失、呼吸心跳停止[3-4]。骶管的解剖结构变异大，据报道，约20%的正常人骶管解剖异常，骶裂孔畸形或闭锁者占10%[5]，这也是骶麻穿刺存在一定失败率的原因之一。另外，肥胖、身材矮小、高龄患者也增大了骶管麻醉的穿刺难度。腰麻即蛛网膜下腔麻醉，是将局麻药注入蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或神经根、干，具有用药量小、起效快、麻醉效果确切、阻滞完全等特点，是最悠久的麻醉方式之一[6]。传统的腰麻穿刺针较粗，斜面，刺破硬脊膜后，短时间内硬脊膜不能自己封闭，蛛网膜下腔和硬膜外腔形成交通，脑脊液会顺着破孔漏出至硬膜外腔，硬膜外腔不能置管给局麻药，有漏入蛛网膜下腔造成全脊麻的危险。并且，腰麻后必须平卧6～8 h，防止脑脊液外漏引起头痛等并发症[7]。改良后笔尖式腰麻穿刺针的应用改写了腰麻后硬膜外腔不能置管给局麻药的历史。笔尖式腰麻25G穿刺针更细，圆尖头，侧孔，刺破硬脊膜后，硬脊膜迅速自己封闭，蛛网膜下腔和硬膜外腔不形成交通，腰麻和硬膜外联合麻醉成为可能。目前，用粗硬膜外穿刺针进行针内针引导细腰麻穿刺针这一麻醉方法已被大多数麻醉同行所采用。笔者采用25G笔尖式腰麻穿刺针直接穿刺这一微创腰麻技术[6，8]，而不用较粗的硬膜外穿刺针进行针内针引导，避免了针内针之间金属摩擦产生金属碎屑的可能，能最大限度地减少金属碎屑脱落进入蛛网膜下腔，同时避免粗硬膜外穿刺针对皮肤、脊上韧带、脊间韧带和黄韧带的切割损伤。麻醉穿刺损伤小，穿刺时患者痛苦小，麻醉更轻松，麻醉穿刺后能最大限度地降低腰背疼发生率。据文献报道，脑脊液比重在1.005～1.009之间，0.75%布比卡因的比重大约为1.007，选用0.75%布比卡因作腰麻液，注入蛛网膜下腔后几乎等比重[9-10]，等比重的局麻药液在蛛网膜下腔受地心引力和患者体位影响的可能性减少，布比卡因药液将停留在注药点附近，阻滞范围局限，手术时截石体位对麻醉平面影响小[11-12]。相对于骶管阻滞麻醉和硬膜外麻醉，在腰麻时，交感神经阻滞的范围要高于感觉阻滞平面2～6个皮肤节段，而在硬膜外麻醉时是与感觉阻滞平面相同的[13]，因此，腰麻下使用很少的麻醉剂量便可以出现很好的麻醉效果，扩肛时患者反应更轻松。本研究中，进行微创腰麻时使用的局麻药——布比卡因推药注射速度慢，麻醉平面相对较窄，仅局限于肛门会阴部[14]，受麻醉影响扩张血管少，对血容量影响小，围术期血压、心率等生命体征变化不明显[15-17]。

综上所述，微创腰麻用于肛肠科手术具有操作简单，局麻药用量少，起效迅速，麻醉效果确切，循环稳定性好，麻醉穿刺损伤小，患者麻醉更轻松、舒适，麻醉后腰背疼发生率低等优点。

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·麻醉与疼痛·

Application effect comparison of minimally spinal anesthesia,epidural anesthesia and caudal anesthesia in anorectal operation anesthesia

WANG Yong HE Chun-yan
Department of Anesthesiology，Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Nanan Distract in Chongqing City，Chongqing 400061，China

[Abstract]　Objective To compare the application effect of minimally?spinal anesthesia，epidural anesthesia and caudal anesthesia in anorectal operation anesthesia.Methods 150 patients conducted anorectal operation by our hospital from September 2012 to August 2015 were retrospectively selected.50 cases given minimally spinal anesthesia were set as group A，50 cases given epidural anesthesia were set as group B，and 50 cases given Sacral anesthesia were set as group C.The operation time，the incidence rate of headache after operation，the successful rate of anesthesia puncture，onset time of anesthesia，usage dose of local anesthetics，anesthesia effect，cycle stability and so on among threes was compared respectively.Results There was no statistical difference of operation time，the incidence rate of headache after operation in patients among three groups (P＞0.05).The successful rate of anesthesia puncture in group A was higher than that of group B，the pain rate of anesthesia puncture，the incidence rate of low back pain was obviously lower than that of group C，usage dose of local anesthetics was obviously fewer than that of group B and C，onset time of anesthesia was obviously shorter than that of group C，anesthesia effect，cycle stability was better than that of group B and C (P＜0.05).Conclusion Minimally spinal anesthesia technology used in anorectal operation anesthesia has small puncture injury，patients more comfortable，fewer usage dose of local anesthetics，papid onset，good cycle stability and its effect is exact.

[Key words]　Minimally spinal anesthesia；Epidural anesthesia；Sacral anesthesia；Anorectal operation

[中图分类号]　R614　

[文献标识码]　A　

[文章编号]　1674-4721（2016）01（c）-0049-04

收稿日期：（2015-10-13　本文编辑：许俊琴）