·临床研究·

张龙
广东省梅州市人民医院ICU，广东梅州　514031

[摘要]　目的探讨早期合理肠内外联合营养对重型颅脑损伤术后长期昏迷患者营养状况及预后的影响。方法将118例2014年8月～2015年9月于我院外科确诊为重型颅脑损伤术后并住院的患者纳入研究并随机分组，对照组60例患者采用肠内营养治疗，观察组58例采用肠内外营养联合治疗。观察两组患者治疗前后血红蛋白、白蛋白、总蛋白及格拉斯哥昏迷指数（GCS评分）改善情况；比较两组患者免疫功能指标（IGA、IGM、IGG）改善情况及并发症肺部感染、胃肠道功能紊乱的发生率。结果治疗后观察组血红蛋白、白蛋白、总蛋白、GCS评分、免疫功能指标水平均高于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。结论早期合理肠内外联合营养可改善重型颅脑损伤术后长期昏迷患者营养状态，提高机体免疫力，降低肺部感染等并发症发生率，值得推广。

[关键词]　早期合理；肠内外联合营养；重型颅脑损伤；营养状况；预后

重型颅脑损伤术后由于患者进食受限，且机体肾上腺皮质激素释放因子分泌增多，机体在过度应激状态下处于高分解代谢状态，加之术中失血、术后组织修复、手术创伤等因素引起能量消耗增加[1]。研究表明，对于此类患者，尽早给予足量营养，可有效纠正代谢紊乱，减少肺部感染等并发症发生，同时对于神经功能的修复，降低病死率也有积极意义[2]。本文旨在探讨早期合理肠内外联合营养对重型颅脑损伤术后长期昏迷患者营养状况及预后的影响。

1.1　一般资料

选择2014年8月～2015年9月于我院外科确诊为重型颅脑损伤并行手术治疗的患者共118例，依据随机数字表法进行分组，对照组60例，其中男37例，女23例，年龄（41.65±9.83）岁，病程（4.65±1.58）d，格拉斯哥昏迷指数（GCS评分）（5.87±1.56）分。致病因素：高空坠伤24例，殴打损伤19例，车祸伤17例。观察组58例，其中男35例，女23例，年龄（41.86± 9.76）岁，病程（4.36±1.64）d，GCS评分（5.57±1.26）分。致病因素：高空坠伤25例，殴打损伤18例，车祸伤15例。两组性别、年龄、病程、GCS评分、致病因素等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　诊断标准

参照《颅脑创伤临床救治指南》中的诊断标准[3]。

1.3　纳入标准

①符合诊断标准，并已知情同意者；②自身无严重心、肝、肾等疾病者；③年龄18～75岁者；④所有患者均经我院医学伦理委员会审核通过。

1.4　排除标准

①不符合诊断标准者；②女性患者哺乳期或妊娠期，不便纳入者；③精神病不配合者；④受试药物过敏者。

1.5　治疗方法

对照组：术后即采用肠外营养支持，包括30%脂肪乳、50%葡萄糖、复方氨基酸、微量元素、维生素、电解质等肠外营养物，治疗14 d后予肠内营养支持。

观察组：采用肠内、外营养联合治疗，术后在肠外营养支持的基础上第2天即鼻饲给予少量肠内营养乳剂（TP），第3天开始以500 ml剂量的肠内营养乳剂（TP）鼻饲，静泵速度以25 ml/h左右为宜，以每天1/4量逐渐递增至肠内营养液体要求2000～2500 ml的全量，能量不足基础能量消耗及静息能量代谢率加用静脉补充[4]。

1.6　观察指标

①观察两组治疗前及治疗3周后血红蛋白、白蛋白、总蛋白等指标改善情况，观察治疗前及治疗7、14 d时GCS评分改善情况。②比较两组患者治疗前及治疗3周后免疫功能指标（IgA、IgM、IgG）改善情况。③比较两组3周后各类并发症的发生率。

1.7　统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者血红蛋白、白蛋白、总蛋白、GCS评分的比较

两组患者治疗前各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血红蛋白、白蛋白、总蛋白等营养指标水平均降低，但观察组水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后7、14 d时GCS评分均高于治疗前，且观察组改善更显著（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者血红蛋白、白蛋白、总蛋白、GCS评分的比较（g/L，）

 

与同组治疗前比较，▲P＜0.05

2.2　两组患者治疗前后免疫功能指标的比较

两组患者治疗前IgA、IgG、IgM比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d时，观察组IgA、IgG、IgM水平高于治疗前，对照组未见显著改善，观察组IgG水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗14 d时，两组IgA、IgG、IgM等指标高于治疗前，且观察组改善更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者治疗前后免疫功能指标的比较（g/L，）

 

与同组治疗前比较，▲P＜0.05

2.3　两组患者并发症发生率的比较

两组患者胃肠道并发症中腹胀腹泻、呕吐和胃食管反流、便秘的发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），观察组消化道出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组肺部感染率及死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　两组患者并发症发生率的比较[n（%）]

研究表明，重型颅脑损伤患者能量消耗增加，蛋白质分解增加40%～50%，机体呈负氮平衡，引起低蛋白血症，增大了治疗难度[5]。机体处于高分解代谢状态时，机体血尿素氮水平、尿素氮排出可显著升高，而其数值水平与神经功能受损的程度关系密切，分解代谢越快，GCS评分越低[6-8]。高代谢状态若得不到及时控制，可使机体贮存的能源逐渐耗竭，组织器官和各系统均可受到严重影响，从而导致病死率和伤残率升高[9]。目前而言，早期营养支持方法有肠外营养、肠内营养、肠内外联合的营养方案[10]。相关资料表明，单纯肠外营养治疗存在一定的局限性，难以符合人体正常生理代谢的规律，因而不能提供足够的营养支持，而肠内外联合营养支持模式，由肠外过度至完全肠内的营养支持，既符合人体正常的生理代谢要求，又符合患者的疾病治疗需求[11-12]。

肠外营养治疗方案临床应用广，且疗效显著，参照国内其他文献对照组设置，本研究特将其定位对照组营养支持方案。观察组采用肠内外联合营养支持模式，血红蛋白、白蛋白、总蛋白等营养指标，GCS评分方面均显示出较大优势。免疫功能改善方面，观察组各监测点水平均高于对照组，IgG水平比较时，观察组水平较治疗前显著升高，对照组则无显著差异。同时，观察组治疗14 d时，IgM水平高于治疗前，而对照组患者则未见改善，表明观察组营养支持方案能更好地改善患者的免疫功能，其原因可能与早期的肠内营养维持了胃肠黏膜完整性，减少炎症因子及细菌内毒素合成，解除抑制机体免疫功能的因素，从而导致机体免疫力更快恢复有关。研究表明，胃肠道结构功能是否完整是影响患者预后的主要因素之一，肠道与机体免疫功能及感染方面关系密切。重型颅脑损伤早期患者可出现肠黏膜屏障功能受损。保护肠道屏障功能、降低肠源性感染发生率已成为提高此类患者救治成功率的关键因素。有学者指出，尽早给予肠内营养可有效防止胃肠黏膜受损，使血清胃泌素数值显著升高，刺激胃肠黏膜修复及运动，防止胃肠黏膜结构完整性遭破坏，纠正营养失衡并促进意识状态恢复[13-14]。本研究结果显示，两组患者腹胀腹泻、呕吐和胃食管反流、便秘等胃肠道不适并发症的发生率比较差异无统计学意义，但观察组消化道出血发生率、肺部感染率、死亡率均低于对照组。石青军等[15]在研究肠内外联合营养支持方案与单用肠外营养支持方案疗效研究时发现，观察组治疗后血红蛋白、白蛋白水平高于对照组，IgA、IgG、IgM等免疫功能指标高于对照组，且起效快，均与本研究结果相一致。本研究立足临床，对于并发症情况一并研究，数据更为翔实，具有一定的临床及科研价值。

综上所述，肠内外联合营养支持模式更适合作为重型颅脑损伤术后长期昏迷患者的首选治疗方案，疗效显著，起效更快，且可降低消化道出血、肺部感染及死亡的发生率，意义较大，值得推广。

[1]　姚珍莹.重型颅脑损伤患者超早期行肠内营养支持的效果分析[J].中国临床新医学，2013，6（9）：854-857.

[2]　药智婷，李圣云，原晓玲，等.鼻饲自拟复胃汤配合早期肠内营养对脑科重症患者胃肠功能及免疫功能的影响[J].实用医技杂志，2012，19（6）：567-569.

[3]　江基尧，朱波，罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].3版.上海：第二军医大学出版社，2007：158-165.

[4]　邓峰，邓仁智，黄少伟，等.早期肠内外营养支持对重型颅脑损伤术后长期昏迷患者预后的影响[J].广西医学，2014，36（11）：1585-1587.

[5]　黄鹏.早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的合理应用新进展[J].医学综述，2015，21（13）：2393-2394.

[6]　赵祝芬，钱传云.不同类型的营养支持在重型颅脑损伤治疗中的作用[J].昆明医学院学报，2012，33（18）：127-130.

[7]　石茹.颅脑术后昏迷患者肠内营养支持的应用研究[J].当代医学，2012，18（11）：79-80.

[8]　李小好，尚桂莲，周志斌，等.早期免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况和免疫功能以及预后的影响[J].中国全科医学，2012，15（9B）：3006-3008.

[9]　邓民强.早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的应用效果[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（6）：14-16.

[10]　Baker A，Wooten LA，Malloy M.Nutritional considerations after gastrectomy and esophagectomy for malignancy[J].Curr Treat Options Oncol，2011，12（1）：85-95.

[11]　巩萍，赵长峰.颅脑损伤病人肠内营养支持效果观察[J].中国初级卫生保健，2012，26（7）：134-135.

[12]　缪亦锋，李兵，苗增利，等.大面积脑梗死减压术后早期鼻饲肠内营养的合理应用[J].中华神经外科杂志，2012，28（11）：1097-1101.

[13]　江坤.重型颅脑损伤患者营养支持的临床疗效观察[J].中国当代医药，2014，21（21）：45-46，49.

[14]　莫瑞祥，杨威，张慧明，等.早期肠内营养在47例重症急性胰腺炎中的应用[J].广西医学，2012，34（10）：1362-1364.

[15]　石青军，杨正平.重型颅脑损伤术后早期肠外肠内联合营养支持的临床研究[J].青海医学院学报，2011，32（4）：267-269.

·临床研究·

Effect of reasonable combined enteral and parenteral nutrition in the early stage on the nutritional status and prognosis of patients with long period of coma after the surgery on severe craniocerebral injury

ZHANG Long
ICU，People's Hospital of Meizhou City in Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]　Objective To investigate the effect of reasonable combined enteral and parenteral nutrition in the early stage on the nutritional status and prognosis of patients with long period of coma after the surgery on severe craniocerebral injury.Methods 118 patients diagnosed severe craniocerebral injury and hospitalized in the surgical department of our hospital from August 2014 to September 2015 were enrolled into the study and randomly divided into the control group and observation group.The 60 patients in the control group were treated with enteral nutrition，while the 58 patients in the control group were treated with combined enteral and parenteral nutrition.The improvement of hemoglobin，albumin，total protein and Glasgow Coma Scale (GCS score) of the two groups before and after treatment were observed.The improvement of immune function (IgA，IgM，IgG)and the incidence of complicated pulmonary infection and gastrointestinal dysfunction were compared between the two groups.Results After treatment，the level of hemoglobin，albumin，total protein，GCS score，immune function indexes of the observation group was higher than that of the control group respectively，while the incidence of complications was lower (P＜0.05).Conclusion The reasonable combined enteral and parenteral nutrition in the early stage can improve the nutritional status of patients with long period of coma after the surgery on severe craniocerebral injury，enhance their immunity and reduce the incidence of complications such as pulmonary infection，which is worth promoting.

[Key words]　Early and reasonable；Enteral nutrition；Severe head injury；Nutritional status；Prognosis

[中图分类号]　R651.1　

[文献标识码]　A　

[文章编号]　1674-4721（2016）01（c）-0040-04

收稿日期：（2015-11-02　本文编辑：王红双）