·临床研究·

李寒
中国医科大学附属第一医院鞍山医院普外科，鞍山　121000

[摘要]　目的探讨不同气腹压下行腹腔镜胆囊切除术对老年患者肝功能的影响及作用机制。方法回顾性分析2012年11月～2014年11月我院行腹腔镜胆囊切除术老年患者110例，根据术中CO2气腹压水平将患者分为低气腹压组（LP组）、标准气腹压组（SP组）和高气腹压组（HP组）。分别于术前，术后第1、4天抽取静脉血测定血清ALT、AST等含量并进行分析。结果SP组和HP组患者的血清ALT、AST水平均在术后第1天明显升高（P＜0.01），且HP组升高较SP组明显；HP组LDH、TBiL水平在术后第1天升高（P＜0.05），且SP组术后血清ALT、AST恢复较HP组快。结论腹腔镜胆囊切除术中CO2气腹能引起老年患者术后一过性肝功能异常，尤其是对于高气腹压和气腹压维持时间较长的患者。

[关键词]　气腹压；腹腔镜；胆囊切除术；肝功能

近年来，腹腔镜手术因创伤小、手术时间短、术后恢复快等特点在临床上得以广泛应用。腹腔镜手术的顺利开展需借助人工气腹，有学者研究发现，其在腹腔镜胆囊切除术中会对部分患者肝功能有一定程度的损伤，但具体机制尚未明确[1-2]。我院为进一步探究气腹对人体脏器功能的影响，选择110例行腹腔镜胆囊切除手术的老年患者，根据术中气腹压水平的不同，对各组患者术前、术后肝功能检测指标进行分析比较。

1.1　一般资料

选择我院2012年11月～2014年11月收治的经B超诊断为慢性结石性胆囊炎的老年患者110例；所有患者术前均无发热、寒战等症状，既往无黄疸、肝炎、胰腺炎等病史，术前B超检查显示肝内外胆管正常，心、肺、肝功能基本正常。无术中中转开腹的病例，术前未接受ERCP和EST治疗。根据术中腹内压（IAP）水平的不同，分为低气腹压组（LP组）、标准气腹压组（SP组）和高气腹压组（HP组），LP组37例，其中男16例，女21例，年龄61～81岁，平均67岁；SP 组37例，其中男17例，女20例，年龄62～82岁，平均68岁；HP组36例，其中男14例，女22例，年龄62～81岁，平均69岁。三组患者在例数、年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均由同一组医生完成手术。本研究通过伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2　方法

所有患者在气管插管全身麻醉下行腹腔镜手术，麻醉诱导采用芬太尼、维库溴铵、异丙酚等，麻醉维持采用异丙酚，间断追加芬太尼[3-4]。采用“四孔”技术入腹，LP组术中腹内压维持在1.3 kPa，SP组腹内压维持在1.6 kPa，HP组腹内压维持在2.0 kPa[5]。术中，用标准的单极高频电刀沿浆膜下层，从肝床中将胆囊切除，对胆囊床不采取普遍电凝处理。

1.3　观察指标

所有患者分别于术前及术后第1、4天抽取静脉血，行肝功能检测。BIOBASE-SAPPHIRE（蓝宝石）分立式全自动生化分析仪（300测）检测肝功能指标丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBiL）、碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）。

1.4　统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　三组患者术前、术后血清ALT、AST水平的比较

SP组和HP组患者的血清ALT、AST水平均在术后第1天明显升高（P＜0.01），且HP组升高较SP组明显，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；LP组与术前比较，升高不明显（P＞0.05）。SP组术后第4天的血清ALT、AST水平基本恢复至正常水平，而HP组恢复较慢（表1）。

表1　三组患者术前、术后血清ALT、AST水平的比较（U/L，）

 

与SP、HP组术后第1天比较，*P＜0.01；与HP组术后第4天比较，ΔP＜0.01

2.2　三组患者术前、术后血清LDH、ALP、TBiL水平的比较

术前，三组间LDH、ALP、TBiL水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天，HP组LDH、TBiL水平较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而其他组术前、术后LDH、ALP、TBiL水平无明显变化（P＞0.05）（表2）。

表2　三组患者术前、术后血清LDH、ALP、TBiL水平的比较（U/L，）

 

与术前1 d比较，*P＜0.05

近年来，随着医疗技术的不断发展，腹腔镜技术在外科手术中被广泛应用，其术后不良反应和对机体正常器官功能的影响也受到关注，腹腔镜胆囊切除术对老年患者肝功能的影响越来越受到临床工作者的重视[6-7]。综合国内外文献认为，腹腔镜胆囊切除术最主要的是气腹对老年患者肝功能的影响，此外与患者手术时体位、手术器械高频和手术牵拉密切相关，当然也不可忽视麻醉、外科应激、缺血再灌注和细菌移位对肝功能造成的损伤[8-10]。目前，在行常规腹腔镜胆囊切除术时，腹内压大多维持在12～15 mmHg （1.6～2.0 kPa），较正常的门静脉压（5 mmHg）高约8 mmHg，使得手术中门静脉受压，部分腔静脉和肝静脉也同样受到压力，进而导致静脉回流减少[11]。而且在术中CO2气腹，很有可能导致高碳酸血症，引起血管感应性收缩，导致肝脏血流量减少，这些因素都会引发术后肝功异常[12]。胆囊切除术中腹内压的骤降和骤升也可能是引起术后肝功能一过性异常的重要原因[13]。腹内压的突然改变会引起门静脉血流的波动，这种血流异常波动可能使已处于缺血状态的肝组织受到缺血再灌注损伤，尤其是内皮和库普弗细胞的损伤，进一步影响患者肝功能检测指标[14]。

本研究结果显示，SP组和HP组患者的血清ALT、AST水平均在术后第1天明显升高（P＜0.01）；而LP组术后术前变化不大，与SP、HP组比较差异有统计学意义（P＜0.01），且ALT、AST基本恢复至正常水平，SP组较HP组恢复更快；LDH、ALP、TBiL水平方面，除术后第1天，HP组LDH、TBiL水平较术前升高外，其他组术前、术后LDH、ALP、TBiL水平均无明显变化，即不同气腹压对老年患者LDH、ALP、TBiL肝功能的影响较小，高气腹压虽然能导致患者术后LDH、TBiL水平较术前升高，但下降和恢复也较快。相关研究表明，对老年患者行腹腔镜胆囊切除术时，在不影响手术者视野的前提下，尽量选择低CO2气腹压，避免选择高CO2气腹压，若采用常规气腹压，则应尽量控制手术时间，且应在术后给予保肝处理，尽量减少患者肝功能损伤[15]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术对老年患者肝脏功能的影响与气腹压力有关，较高的气腹压力对患者肝功能产生的影响较大。

[1]　申海军，陈广瑜，詹建兴，等.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后短期并发症的影响[J].中国普通外科杂志，2012，21（2）：150-151.

[2]　杨金煜，王新昇，张冠新，等.不同CO2气腹压力对高海拔地区行腹腔镜胆囊切除术后肝功能的影响[J].青海医药杂志，2014，44（12）：5-8.

[3]　曹春芳，张凡，周燕，等.比较腹腔镜胆囊切除术气腹压力对老年与年轻患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（11）：1073-1075.

[4]　陈冠文，陈伟志，廖均，等.腹腔镜胆囊切除术中CO2气腹对老年患者肝功能的影响[J].临床和实验医学杂志，2014，13（8）：645-647.

[5]　邓玉萍，黄焕森.腹腔镜手术中不同气腹压力对老年患者血流动力学及血气的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）：741-743.

[6]　李健全，金秋艳，张明，等.不同气腹压力下腹腔镜手术对患者术后肝功能的影响[J].中国普通外科杂志，2012，21（7）：902-903.

[7]　武永生，武超霞，王俐红，等.腹腔镜气腹压对肝脏疾病患者血清PA的影响及应对措施[J].河北医药，2010，32 （14）：1870-1871.

[8]　Farias IE，Morais PH，Durães Lde C，et al.Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum on hepatic and renal morphology of rats after segmental colectomy and colonic anastomosis[J].Acta Cir Bras，2011，26（4）：279-284.

[9]　Schmidt SC，Schumacher G，Klage N，et al.The impact of carbon dioxide pneumoperitoneum on liver regeneration after liver resection in a rat model[J].Surg Endosc，2010，24（1）：1-8.

[10]　Shimazutsu K，Uemura K，Auten KM，et al.Inclusion of a nitric oxide congener in the insufflation gas repletes S-nitrosohemoglobin and stabilizes physiologic status during prolonged carbon dioxide pneumoperitoneum[J].Clin Transl Sci，2009，2（6）：405-412.

[11]　Hoekstra LT，Ruys AT，Milstein DM，et al.Effects of prolonged pneumoperitoneum on hepatic perfusion during laparoscopy[J].Ann Surg，2013，257（2）：302-307.

[12]　曹庆国.50例腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床效果分析[J].当代医学，2014，20（33）：70-71.

[13]　李平，李巍.气腹预处理对患者肝功能的保护作用[J].中国现代医生，2010，48（2）：128.

[14]　叶占勇，刘合年，李军，等.不同压力二氧化碳气腹对兔血液流变学和微循环的影响[J].中国应用生理学杂志，2010，26（4）：466-469.

[15]　屈明明，王磊，易文波.不同气腹持续时间对术后患者肝功能影响的临床观察[J].腹腔镜外科杂志，2014，19 （5）：385-388.

Influence of laparoscopic cholecystectomy under different pneumoperitoneum pressure on postoperative liver function in elderly patients

LI Han
Department of General Surgery，Anshan Hospital，the First Hospital Affiliated to China Medical University，Anshan 121000，China

[Abstract]　Objective To explore the influence of laparoscopic cholecystectomy under different pneumoperitoneum pressure on postoperative liver function in elderly patients as well as its possible mechanism.Methods One hundred and ten elderly patients undergone laparoscopic cholecystectomy in our hospital from November 2012 to November 2014 were retrospectively analyzed.According to different levels of pneumoperitoneum pressure in carbon dioxide，they were divided into low pneumoperitoneum pressure group (LP group)，standard pneumoperitoneum pressure group(SP group)，and high pneumoperitoneum pressure group (HP group).The serum alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase(AST) were tested by drawing venous blood before surgery and one and four days after surgery.The two indicators were also monitored and analyzed.Results The level of ALT and AST was greatly increased one day after surgery in SP and HP group respectively (P＜0.01).The increase in HP group was more obvious than that in SP group.In HP group，the level of lactate dehydrogenase (LDH) and total bilirubin (TBIL) was increased respectively in the first day after surgery (P＜0.05).The level of ALT and AST returning to be normal after surgery in SP group was sooner than that of HP group respectively.Conclusion Pneumoperitoneum pressure of carbon dioxide in laparoscopic cholecystectomy can lead to transient abnormal liver functions after surgery in elderly patients，especially for patients with high pneumoperitoneum pressure or pneumoperitoneum pressure maintaining for a longer time.

[Key words]　Pneumoperitoneum pressure；Laparoscope；Cholecystectomy；Liver function

[中图分类号]　R657.4　

[文献标识码]　A　

[文章编号]　1674-4721（2016）01（c）-0025-03

[作者简介]　李寒（1981-），女，满族，辽宁锦州人，本科，主治医师，主要研究方向：普通外科学

收稿日期：（2015-09-15　本文编辑：王红双）