Article Info

[摘要]　目的探讨饮食干预对肝硬化合并食管胃底静脉曲张消化道出血的影响。方法选择2011年1月～2013 年6月我科收治的肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血患者90例，按住院时间先后分为对照组45例和干预组45例。对照组按常规方法护理；干预组在积极治疗原发病基础上，从入院评估、一对一指导、饮食干预、自我管理、随访制度化等方面进行饮食干预。比较两组患者的初次出血率、再次出血率、死亡率。结果干预组患者初次出血率为28.9%，低于对照组的33.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者再次出血率为31.1%，明显低于对照组的64.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组死亡率为4.4%，明显低于对照组的15.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在原发病积极规范治疗基础上，进行合理的饮食干预，可预防肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血患者再出血，降低死亡率。

肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者常见的严重并发症，是引起肝硬化患者死亡的直接原因[1]。目前对食管胃底静脉曲张破裂出血的预防措施尚无统一认识，我国针对食管胃底静脉曲张出血的研究较少。如何有效降低死亡率，成为临床工作者研究的重要课题。研究发现，饮食不当[2]是肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血反复发作的主要诱因。如何给予合理的饮食，是临床医务工作者、患者及其家属普遍关心的问题，也是研究的重点。本文回顾性分析90例肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血患者的临床资料，为肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血患者的防治提供依据。

选择我科2011年1月～2013年6月收治的，经胃镜、B超、CT、MRI等方式确诊的肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血住院患者90例。其中男63例，女27例，年龄22～80岁，病程＞5年。肝硬化诊断符合2000年第10次全国传染病与寄生虫病学和肝病学术会议修订的标准。食管静脉曲张破裂出血诊断符合2006年食管胃静脉曲张出血的诊治建议。经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均自愿参与本次研究。病因包括乙型肝炎肝硬化65例、丙型肝炎肝硬化13例、酒精性肝硬化5例、自身免疫性肝硬化2例、不明原因的肝硬化5例，其中31例患有腹水。将其随机分为干预组和对照组，两组性别、年龄、文化程度、病情、心理状态等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

向每一位新入院患者发放书面调查问卷，内容包括饮食对所患疾病的影响、正确饮食所包含内容、患者对饮食指导的需求。对患者进行饮食知识掌握情况评估，针对评估结果，对患者进行针对性的宣教。在临床护理工作中，健康教育方式侧重于改变人们的知识结构，对健康行为改变的关注不足，忽略了健康教育的根本是行为改变[3]。通过问卷评估，发现大多数患者对疾病正确饮食认识不足，对饮食的重要性了解较少，缺乏整体、较深层次的相关知识，行为习惯上做不到科学合理。对饮食知识需求意愿强烈，期望得到护士的饮食指导，以改变自己的不良饮食习惯。

将肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者的饮食知识印制成宣传册，列出日常饮食种类表、避免的食物种类表、禁忌的食物表。患者入院评估后发放给家属和患者，根据评估结果及文化程度，以患者容易接受的方式，主管护士对患者进行有针对性的讲解和指导阅读。采取通俗易懂的文字资料和一对一的宣教形式，使患者知道自己饮食应遵照的科学方法和内容。其不仅能对患者的饮食行为起到可操作性的指导作用，也有利于构建良好的护患关系。

饮食不当是食管胃底曲张静脉出血的第一诱因[2]，使患者养成科学合理的饮食习惯，对避免出血加重病情非常重要。对于此类患者，应掌握好禁食-少量进食-高蛋白、高热量、高维生素饮食的起始时间。营养摄入不足和消化吸收不良均可引起肝硬化患者各种不良后果[4]。出血停止恢复正常饮食后，增加食物中营养物质的摄入是减少肝病患者营养不良的有效途径。为保持肝硬化患者的负氮平衡，合理摄入营养，不但有利于疾病的恢复，也可降低因营养不良造成的再出血风险。合理的饮食干预可促进康复，不良饮食会增加患者再出血的风险，严重者可造成患者死亡。

1.2.3.1　进食要求　有活动性出血者，应严格禁食。出血停止24 h可给予温凉流质饮食。恢复饮食应逐步、少量递增，早期宜冷流质饮食，逐步过渡到普通流质饮食、软质饮食。待出血停止2～3 d后，再给予高热量、高维生素、适量蛋白质和限制钠盐饮食。每次进食应细嚼慢咽，遵循少食多餐的原则，做到定时饮食，以减少胃酸分泌。出血停止后的首次进食量应控制在100～200 ml，进食后无不适和再出血，再逐渐加量。

1.2.3.2　蛋白质摄入的要求　肝脏是合成白蛋白的主要器官，肝硬化时白蛋白的合成减少，白蛋白的下降水平与肝病的严重程度呈正相关[5]。肝硬化患者需摄入更多的蛋白质，有利于肝功能的恢复，低白蛋白血症可增加患者再出血风险。对蛋白质的补充，应根椐病情的进展情况和身体蛋白质的缺乏程度而定。肝硬化静脉曲张患者的饮食原则为高蛋白饮食，以优质蛋白为主，肝硬化并发上消化道出血停止可正常饮食后，应给予含优质蛋白且产氨少并富含支链氨基酸的食物，以植物蛋白为主，注意荤素搭配。在每日膳食中应轮换供应，一般以50 g为佳。肝功能减退或出现肝昏迷先兆的患者，肠道中未被消化的蛋白质经肠道细菌作用产生氨，血氨升高时，应严格限制蛋白质的摄入，可有效降低肝性脑病的发生概率，待病情好转后逐渐增加摄入量。

1.2.3.3　钠盐及水分的摄入肝硬化失代偿期腹水患者应给予少盐或无盐饮食，低盐饮食是指食盐量＜1.5 g/d，大约相当于酱油8 ml，每日钠盐摄入量应控制在此范围内。肝腹水患者禁止食用高钠食品，不食用腌制品和快餐面类食品，并控制水分摄入，注意加强利尿食物的食用，如冬瓜、绿豆等。日饮水量应限制在1000 ml内，限制每天液体摄入量并做好记录。

1.2.3.4　维生素的摄入维生素可帮助肝脏代谢功能完善，促进正常细胞生长。维生素C的补充通过食用水果实现，水果注意去皮食用，也可榨汁让患者饮用。可多食用维生素B含量高的谷类食物。对便秘的患者，避免因用力大便增加腹压，而导致曲张的食管胃底静脉破裂出血[6]，鼓励进食菠菜、香蕉等，或空腹饮用蜂蜜水以利于排便。

1.2.3.5　禁食坚硬及刺激性食物　食管胃底静脉曲张患者，因进食质地坚硬的粗糙食物及刺激性食物易引发曲张静脉突然破裂出血。日常应戒烟酒，不饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。肝腹水伴重度食管胃底静脉曲张患者，目前无理想的治疗方法，饮食干预预防出血尤其重要。饮食应细软、清淡、易消化，以半流质或软食为主。半流质饮食如面条、米粥、菜汤、肉末、豆腐脑等，软食为煮烂的面条、绞碎的肉末、菜叶，应食果汁、豆腐、果酱等。避免进食坚硬、粗糙或辛辣刺激性食物，少吃产气产酸影响胃肠蠕动的食物，如黄豆、红薯、韭菜、洋葱、芹菜，坚果如核桃、花生米等，辛辣刺激性调味品如胡椒、芥末、辣椒、大葱等均不宜食用。

1.2.4　强化自我管理肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者存在饮食自控能力差现象[7]。护士帮助指导患者运用自护理论，让患者承担起自我的照顾，提高自我护理的能力[8]。食管胃底静脉曲张患者应做好饮食的自我控制与管理。住院期间，护理人员针对患者病情，患者本人对所患疾病的认知，科学饮食知识以及患者对饮食知识的接受程度进行护理评估和教育，针对个体制定详尽的护理计划。根据患者文化程度及个人意愿，协助其做好自我护理非常重要。家属对患者有一定的影响力，与患者关系密切，家属的饮食知识教育亦能达到事半功倍的效果[9]。充分发挥家属的作用，让家属参与监督影响患者养成合理饮食习惯。做好自我管理合理饮食，避免饮食不当诱发消化道出血。

患者不良饮食习惯，导致出血住院的经历，使得其住院期间都能较好的遵守合理饮食要求，出院后随着疾病的康复，依从性开始下降，此时患者追踪随访工作尤为重要。随访是医院健康教育和护理工作的延续[10]，出院前护士协助家属拟定家庭饮食计划，让患者在院外的饮食有据可依。出院后采取定期电话随访，由患者住院期间的责任护士专人负责，因为熟悉患者病情及饮食习惯，出院后的电话指导不但效果好也易让患者接受，有利于患者遵守科学合理饮食。我科将出院随访工作制度化，出血患者出院后的随访，由责任护士负责，每周一次电话随访，半月后每月一次电话随访。根据患者住院期间的饮食评估及指导内容，与患者做好沟通，起到对患者监督的作用，做好出院指导和随访工作。进行依从性教育，让合理饮食理念及知识内化于心，外化于形，减少再出血的发生。

食管胃底静脉破裂出血是肝硬化严重的并发症之一，若不及时治疗会导致大出血，死亡率高，饮食不当是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血最主要的诱因[11]。我国是乙肝大国，肝硬化患者多为乙型病毒性肝炎引起，该病近年来严重威胁着肝硬化患者的生命安全。减少患者的出血次数是预防本病发生的重要手段。科学合理的饮食干预，对预防曲张静脉出血的发生，具有非常重要的意义。近十年来，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床与基础研究取得了很大进步。有研究证实，肝功能Child-Pugh分级、食管胃底静脉曲张程度、门静脉血栓或癌栓均为食管静脉曲张再出血的危险因素[12]。专家指出在食管胃静脉曲张出血的一级预防中，推荐应用药物预防及内镜下曲张静脉套扎术；二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。Child-Pugh C级者优先肝脏移植等[13]。肝硬化是慢性肝病的终末阶段，素有慢性癌症之称，大部分患者反复住院，经济承受能力差，患者及家属对待疾病的治疗不积极，且对一些创伤性、侵入性治疗方法不接受。饮食干预经济实用，效果明显，操作方便可行，便于在患者中全面推广。

肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者病死率高，病情危急。在出血前预防出血的发生对降低死亡率尤为重要。改善患者生活方式、改善肝功能是降低出血风险最基本的方法[14]。本研究显示，干预组初次出血率低于对照组（P＞0.05），显示饮食干预对初次出血影响不大。干预组再次出血率明显低于对照组（P＜0.05），显示再次出血与饮食关系密切。本研究中出血原因皆与饮食有关，其他原因导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，未纳入本次研究范围内。该结果显示，积极治疗原发病，实施合理饮食干预，能有效避免肝硬化并食管胃底静脉曲张患者再出血的发生。

据统计，首次发生食管胃底静脉曲张破裂出血的病死率高达25%～50%，且再出血风险很高，2年内约70%患者发生再出血，病死率亦接近30%[15]。本研究出血死亡病例较徐小元等[15]研究数据比例低，可能与止血药物的应用、诊治水平的提高、数据统计时间短、发病患者在入院前死亡病例未计入有关。本研究中死亡病例原因除食管胃底曲张静脉大出血外，部分病例合并原发性肝癌、肝性脑病、肝肾功能衰竭等。本研究干预组死亡率明显低于对照组（P＜0.05），证实科学合理饮食干预对降低出血导致的死亡率作用显著，与谷静等[16]报道的结果相符。本组中患者出院后的随访分析不够细致全面，且由于研究时间的限制，多数患者预后情况不是最终结果，需进一步跟踪调查。在以后的研究中还应加大研究力度，通过全方位无缝隙的追踪分析，了解更多饮食干预方面的真实资料，同时加大饮食干预过程中患者、责任医师、营养师、护理人员等各方面的配合，减少肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者再出血，降低死亡率。

综上所述，对肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者，给予科学的饮食指导和合理的饮食护理，是预防再出血发生的关键。首先评估患者对饮食知识掌握的情况，针对其存在的问题，采取通俗易懂的文字资料和一对一的宣教形式。出院后由专人负责定期联系随访，提高患者对合理饮食遵守的依从性。重视对原发疾病的治疗，阻止肝硬化的进展。其明显减少并发症的发生，延长患者生命，提高其生活质量，降低医疗费用，降低死亡率，值得临床推广应用。

[Abstract]　Objective To explore the effects of esophageal varices patients with dietary intervention on gastrointestinal bleeding.Methods 90 patients with cirrhosis complicated by esophageal and gastric varices bleeding from January 2011 to June 2013 of our department were selected，and were divided into contrast group (n=45) and intervention group (n=45) according to hospital chronologically.The contrast group was cared by conventional methods.The intervention group was on the basis of the active treatment original disease.From the enter hospital assessment，one guidance，dietary intervention，self-management，and other aspects of comprehensive follow-up of institutionalized dietary intervention.The initial bleeding rebleeding rate and mortality between two group was compared.Results The initial bleeding rate of the patients in intervention group was 28.9%，which was lower than that of the contrast group，which rate was 33.3%，there was no significant difference between two groups (P＞0.05).The bleeding rate of the intervention group was 31.1%，which was significantly lower than 64.4% in the control group，with significant difference (P＜0.05).The death rate of intervention group was 4.4%，lower than 15.6% in the control group，with significant difference (P＜0.05).Conclusion The patients of esophageal varices with cirrhosis，primary disease need a timely standard treatment，and a reasonable diet intervention，which can prevent rebleeding in patients and reduce mortality.