加强透析质量管理有助提高患者生存质量

文图/《中国当代医药》主笔  潘 锋

　　由中华医学会、中华医学会肾脏病学分会主办，河南省医学会承办的“中华医学会肾脏病学分会2021年血液净化论坛”， 9月24日以线上线下相结合形式在河南省郑州市开幕，中国科学院院士、南方医科大学南方医院侯凡凡教授等多位著名肾脏病学者莅临授课，论坛总计举办200余场学术活动，内容涵盖肾脏病相关血液净化临床诊治与基础研究多个领域。中华医学会肾脏病学分会主任委员、浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心主任陈江华教授介绍说，2021血液净化论坛是肾脏病学领域的一次全国性大规模的高水平学术会议，与会学者通过学术讲座、口头报告、壁报交流等形式展开了深入交流研讨，将国内外以及每个亚专科领域的新进展、新成果、新理念等及时分享给了全国肾脏病同道，另外论坛上还发布了一批学会最新制定的重要指南和已开展的基层帮扶工作情况。

加强透析质量控制管理

　　陈江华教授在题为“透析质量控制管理与浙江经验”的报告中，介绍了加强透析质量控制管理的临床实践和浙江经验。陈江华教授说，由于中国人口基数大，肾脏病患者总数也较为庞大，慢性肾脏病给患者和家庭带来了沉重负担。最近流行病学调查显示，我国慢性肾脏病发病率为10%～13%，不同地区发病率差异不大，且随着人们生活方式和习惯的改变，疾病谱也正在发生一些改变。近年来，全球终末期肾病（ESRD）发病率持续增长，现有数据显示各国肾脏替代治疗患者数量逐年上升，但由于肾资源短缺，大多数患者只能依赖透析维持生命。全球血液透析的可用性、可及性、可负担性以及透析质量存在显著差距，低收入国家情况最不理想。

　　陈江华教授强调，无论是血液透析还是腹膜透析，加强透析质量管理是提高透析患者生存质量的关键。透析技术专业性强，影响透析效果的环节多，设备依赖性高，且受经济影响较大，科学管理即通过透析质控管理和可持续推进质量改进来提高患者满意度，实现透析同质化。透析质量控制管理包括医疗质量管理和透析质量控制管理，完善的透析登记系统有助提升透析质量，欧美国家等在这方面已经走在前面。

　　陈江华教授介绍，近年来浙江省在加强透析质控管理方面进行了有益的探索并初见成效，2007年浙江省成立“浙江血液透析质量控制中心”，2011年正式更名为“浙江省透析控制中心”，通过透析控制中心的数据分析可以比较透析患者年龄，分析正在透析患者的原发病构成情况等情况。如2020年浙江省慢性肾小球肾炎占血液透析患者原发病构成的47.2%，糖尿病肾病占30.66%；在2020年新增血透患者原发病构成中慢性肾小球肾炎占39.1%，糖尿病肾病占37.2%，腹膜透析患者的上述数据构成也呈现类似情况。2012—2015年，在DOPPS研究的血透患者中丙肝的患病率为9.9%，中国DOPPS数据血透患者肝炎阳性率分析显示，乙肝感染率为17.6%，丙肝感染率为10.0%且地区差异较大。陈江华教授指出，慢性肾脏病的常见病因有慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病等，其中导致肾脏损害的独立危险因素有年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、高尿酸血症以及环境因素改变带来的巨大压力，因此需要提醒患者树立健康生活方式，保持心情愉悦以尽可能减少肾脏病的发生。

　　陈江华教授介绍，2020年腹膜透析在透患者死亡原因分析显示，因心脑血管事件死亡的患者人数占比较大。研究发现，在影响ESRD透析患者生存率的危险因素中，年龄是重要的因素，65岁以下非糖尿病新增ESRD患者选择腹膜透析生存率或更高，腹膜透析患者与内瘘血透患者生存率无差异，但明显优于透析导管通路的血透患者。年龄、合并肿瘤、营养、使用临时导管是血透患者早期死亡的主要危险因素，而医保类型、性别、年龄、糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病和心血管合并症以及血管通路是新增血透患者全因死亡的独立影响因素。

　　陈江华教授总结道，“浙江省透析控制中心”推动透析质量管理工作主要经验有：一是制定和落实透析质量控制相关规范和标准，包括制定浙江省透析质量控制标准，制定浙江省医疗机构血液透析和腹膜透析准入的基本标准，制定浙江省透析技术管理规范，推广全国血液透析和腹膜透析的标准操作规程；二是对透析质控数据的及时分析、反馈和完善；三是定期举办透析质控标准培训班；四是定期召开透析质控专家委员会会议；五是建立全省完善的三级透析质控网络。

    陈江华教授强调，随着人工智能技术的发展，未来其在透析质量控制中将发挥重要作用。目前ESRD患者数量逐年增加，加强透析质量控制管理十分重要，信息化透析登记和管理系统可为质控管理提供治疗数据和管理依据，浙江省近年来的努力证明，科学的透析质量管理控制能有效提高透析患者长期生存率。

应用信息技术提升透析管理水平

　　四川省人民医院李贵森教授介绍了信息化技术在血液透析质量控制中的应用。李贵森教授说，四川省人口众多，地域广阔，近年来透析患者数量增长较快，大量新的透析中心相继成立。为提高四川省透析质量，四川省人民医院将信息技术与透析质量管理结合，通过广泛合作，为各个中心提供了优化后的质量控制软件，其中包括了透析质控的关键指标，透析质量信息的监控和分析功能，以及重要信息的传递和培训功能，通过应用信息技术并结合现场检查和系统培训，有效提升了四川省的血液透析质量。

　　李贵森教授指出，提升透析质量是一个系统工程，重点对终末数据监控并不能很好地帮助其它中心质量提升，因此需要对透析全过程进行管理，结合信息技术摸索出更好的管理方式。首先，在新冠肺炎疫情下为保证透析患者安全，可采用更便捷的个人身份信息识别方法；其次，在整个透析过程中要采集更多更详细的透析信息，包括机器自动记录的各种数据，这些数据将为透析治疗决策提供更好的参考；最后，对在透析过程中出现任何不良事件甚至任何事故均应做到及时准确记录，以便系统分析和管理，然后在每月质量分析会议上再利用相关信息进行质量控制分析，提出改进措施。

　　李贵森教授认为，人员是透析质量的保证，四川省人民医院率先采用虚拟现实技术对透析技术人员进行培训，充分让医护人员掌握各种透析中可能出现的问题，提高处置应对能力。通过定期举行透析质量分析反馈会议，重点对一段时间内透析中出现的问题进行分析，相互交流学习不断提高。医院对于所有进入透析中心学习轮转的医生都要进行系统培训以保证透析质量。由于透析并发症众多，对于新接触透析的医生和基层透析医生难以很好地保证质量，针对这一问题，医院在前期大量信息收集的基础上，与专业机构合作，针对透析常见并发症开发了相关智能预测和辅助决策系统。例如对于肾性贫血，通过分析透析患者血红蛋白变化趋势和治疗方案，基于指南和最新研究，系统会自动提出相应的专家建议，帮助临床医生改进和提高决策方案的科学性和可行性。

　　李贵森教授介绍，低血压是透析中经常要面临的急性并发症，通过前期大样本数据分析，医院初步建立了自动分析预测系统并将投入应用，系统通过对患者透析数据的实时监测，可及早预警和避免透析中患者出现低血压。此外，对于其他各种透析患者可能出现的急性或慢性并发症，信息技术的应用都有助在不同程度上提升透析质量和透析中心整体管理水平。未来通过充分应用现代信息技术，通过智能支持和远程管理，透析模式和肾替代治疗场景可能发生重大变化，为患者提供更加优质的服务。

应对透析管理新挑战

　　海军军医大学第一附属医院郭志勇教授指出，新冠疫情暴发后鉴于其传染性强、潜伏期长等特点，全国立即启动了重大突发公共卫生事件一级响应机制，落实最严格的科学防控措施。腹膜透析患者抵抗力弱，新形势下腹膜透析管理面临巨大挑战，亟待解决的问题包括患者管理的盲目性、患者管理的封闭性、患者管理的专业性、患者管理的滞后性和患者管理的依赖性。

    郭志勇教授介绍，针对上述挑战，在患者管理方面，一要全面快速梳理和掌握在访患者动态，疫情发生后要立即对在访的腹透患者进行梳理，完成所有患者的电话随访，主要内容包括症状筛查、旅居史排查、与腹透患者有关的各项医院通知的传达、联系方式（尤其是微信联系方式）的确认、患者目前存在的难题及疑惑等。二要反复强化宣教，注重居家管理，重点加强新冠肺炎相关知识、饮食管理、居家隔离指导、症状自测、药物管理以及规律透析等宣教，做好药物宣教，密切监测药物的不良反应。三要科学有序管理，按需门诊随访，门诊患者全部实行预约制，安排错峰就诊，加大单次配药剂量并提醒就诊须知。四要标化流程预案，保障应急处理，对于出现的一些突发事件如导管滑脱、破裂等情况制定就诊流程图推送给患者。五要实时动态评估，关注患者心理健康。腹透患者大多营养状况差、基础病多、并发症多，一旦感染，进入危重症的概率较其他人群更高，因此要加大微信随访力度，多传递正能量，帮助患者提高防护知识水平，减轻心理压力。

　　在医护管理方面要增加人力，合理分工。由专职护士制定每日随访表，分析跟进，动态评估患者情况并完成电话热线的接听、微信在线咨询、患者门诊就诊前的沟通与提醒、腹透液配送的联系与安排等工作。要与患者加强沟通并持续改进，建立腹透中心工作群，对于微信群解疑、电话咨询、并发症随访与处理等各项工作均在群里进行交班。同时要加强新冠疫情相关知识的学习与培训，指导做好个人防护，确保护理人员的自身安全。

　　东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心胡伟新教授介绍了“血液透析患者的液体评估的方法和应用”。胡伟新教授说，随着血液透析龄的增长，尿量逐步减少到无尿，血透患者的容量管理面临诸多新的挑战，并成为血透中心的主要工作之一。

　　胡伟新教授介绍，容量超负荷和容量不足均可增加血透患者死亡风险，容量负荷过高不仅可导致高血压、水肿、心力衰竭等并发症，而且显著增加死亡风险。与高血压相比，液体负荷对生存率的影响超过了血压，容量负荷不仅要关注透前状态，更要关注长期液体负荷及透后液体负荷，持续液体超负荷及透后液体超负荷对生存的危险甚至超过透前容量超负荷。此外，液体清除过多导致的容量不足则可造成低血压、内瘘血栓、肌肉痉挛等并发症，严重者造成重要器官缺血并增加死亡风险，持续容量不足患者的全因死亡和心血管死亡风险更高。因此，保持血透患者相对理想并稳定的容量状态（干体重）是保证患者长期存活的关键，血透中心需要应用可靠、方便和可重复的液体评估方法和工具，来定期评估血透患者的液体负荷状态，指导管理透析患者的液体和血压。

　　胡伟新教授介绍，利用容量负荷评估工具可指导血透患者的液体管理，现在有多种评估血透患者容量状态的方法，包括病史、症状、体检等临床评估，血压、IDWG、肺X线片、下腔静脉超声、肺部超声、BIA、在线容量监测（BVM）和循环生物标志物等，但临床评估、血压和IDWG评估容量状态的可靠性差，肺部超声和BIA是目前指导血透患者液体管理相对可靠的工具。对患者液体负荷状态的评估可指导血压管理，血透患者的高血压通常被认为与容量相关，对高血压患者通常会加强超滤以降低干体重，但血透患者的血压受多种因素影响，结合BIA评估液体负荷能够更好指导血透患者血压异常的管理。胡伟新教授表示，容量管理是血透患者一体化管理中最重要的部分，决定了患者的远期存活和生存质量，血透中心应建立可靠的容量评估工具并定期评估容量状态，制定动态超滤方案和确定理想的干体重。

为“健康中国”保驾护航

　　陈江华教授说，2021血液净化论坛的召开适逢中国共产党百年华诞，中华医学会肾脏病学分会成立于1980年，至今已有41年，四十多年来全国肾科专家们在分会建设和发展中始终以党的精神为指引，为我国肾脏病事业的蓬勃发展而不懈努力，成为推动我国肾脏病学事业前进的重要力量。多年来分会切实履行国家、社会赋予我们的责任和历史使命，助力我国医疗卫生事业的发展，为实现“健康中国”战略保驾护航。

　　陈江华教授介绍了2020年分会开展的主要工作：一、分会成员齐心协力共同制定并更新了一些肾脏病学领域的指南和共识，如编写了《中华医学会肾脏病学分会关于血液净化中心（室）新型冠状病毒感染的防控建议》《新型冠状病毒感染合并急性肾损伤诊治专家共识》《新型冠状病毒感染合并急性肾损伤诊治专家共识》《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》《抗中性粒细胞胞质抗体相关肾炎诊断和治疗中国指南》等，通过指南和共识的推广，极大地推动了肾脏病诊疗规范化，提升了我国肾脏病防治水平。二、分会一如既往地重视帮扶提高基层医疗水平和服务能力，搭建了专门的基层基金会联盟平台，开展了系列培训、义诊、专家讲座，不断向基层贡献分会的智慧和力量，仅2020年一年就开展了10万多人次的医务人员培训。三、加强肾脏病知识的科普宣传。基于肾脏病知识知晓率较低的情况，分会每年3月结合“世界肾脏日”契机，号召委员、青年委员并联合多家媒体发出最权威声音，提高了患者对肾脏科普知识的了解和对肾脏疾病的重视。四、2020年是脱贫攻坚决胜之年，分会积极开展基层医疗扶贫工作，资助100例尿毒症患者接受全疗程的治疗和管理。五、举办了2020年分会血液净化论坛、2020年学术年会等大型学术交流活动。

　　陈江华教授说，2021年是“十四五”规划开局之年，分会作为肩负社会责任感和使命感的学术团体，未来的努力方向是：一、提升近100万例透析患者的生活质量，提高其长期生存率，进而提高其预期寿命，响应“十四五”规划中提出的人均预期寿命再提高1岁的目标；二、在国家卫生健康委的支持与共同努力下，建立健全国内慢性肾脏病诊治体系；三、坚持做好基层医疗帮扶和患者教育工作，搭建中国慢性肾脏病协作平台，将患者、医生免费地“串联”到一起，目前这项工作已经完成了初步搭建，有望年内落地，本次会议也是帮助更快更高质量搭建平台的推动力。陈江华教授表示，未来在国家的大力支持下，分会将继续砥砺前行，为推进我国肾脏病临床研究，规范肾脏病诊疗而不懈努力，逐步构筑慢性肾脏病防控“中国模式”，发出更多慢性肾脏病防治“中国声音”。（封面图为中华医学会肾脏病学分会主任委员陈江华教授）