推广“中风120”有利于降低卒中致死致残率

——访复旦大学临床医学院神经病学系副主任赵静教授

文图/《中国当代医药》主笔  潘 锋

     中国卒中学会第七届学术年会7月9日至7月11日采用线下+线上的会议形式隆重召开。中国科协学会学术部林润华副部长表示，卒中是全球第二大致死性疾病，中国卒中学会自2015年成立以来，广泛团结卒中领域广大科技工作者，引领学术繁荣和科技科研进步，为实现健康中国和科技强国目标做出了卓有成效的贡献。在7月11日上午举行的卒中急救论坛上，复旦大学临床医学院神经病学系副主任、复旦大学附属闵行医院神经内科学科带头人赵静教授做了主题为“卒中血管再通护航策略的探索和思考”的主题报告。

院前救治延迟问题严重

    赵静教授在报告中首先介绍说，卒中俗称中风，是中国居民第一位死因，我国每年死于中风人数约200万，超过了心血管疾病和肿瘤，而幸存的卒中患者中四分之三都存在不同程度的神经功能丧失，其中偏瘫等重度残疾约占40%。2018年中国脑卒中报告显示我国现患脑卒中约1242万人，缺血性脑卒中发病率为276.75/10万，出血性脑卒中发病率为126.34/10万，我国脑卒中发病率以每年8.3%的速度迅速增长且年轻化趋势明显。目前我国男性、女性脑卒中平均发病年龄分别为65.5岁和67.6岁，较美国早10年。脑卒中呈高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点，已经成为危害公众健康的重要的医疗和公共卫生问题之一，特别是首次脑卒中后一年复发率高达17.1%，造成脑卒中尤其是脑梗死住院患者人均医药费呈爆发式增长。为进一步做好脑卒中防治工作，2021年6月8日国家卫生健康委等10部门决定实施加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程，普及溶栓取栓技术。

　　赵静教授强调，急性缺血性脑卒中治疗的关键是尽早开通血管，实现脑组织再灌注，每延误灌注30 min，90 d的良好预后下降12%。血管再通技术是脑卒中百万减残工程的两项核心工作之一，发病4.5 h内静脉溶栓，6 h内动脉取栓是目前改善急性缺血性脑卒中结局的最有效手段，已被全世界绝大部分指南所推荐。美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南建议，对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3 h内给予rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014年版》对缺血性脑卒中发病3 h内的患者，建议应根据适应证严格筛选并尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；欧洲卒中组织（ESO）指南推荐缺血性脑卒中发病3 h内给予rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

    赵静教授说，急性缺血性脑卒中致残率致死率高，时间就是大脑，卒中救治争分夺秒抢时间已成为公认的重要指标，但狭窄的时间窗是血管再通技术广泛应用的“瓶颈”。来自132家城市医院的中国国家卒中登记资料显示，目前我国急性缺血性脑卒中溶栓的比例仍然很低，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，相较于国外20%的溶栓率明显落后。近年来在国家卫生健康委的高度重视和积极推动下，中国卒中中心建设有效推进，随着血管再通技术的快速发展，院内（DNT）时间明显缩短，但卒中患者由于各种原因不能及时到达医院而造成救治延迟的情况仍没有得到有效解决。来自62所医院的数据资料显示，卒中患者从发病到入医院门诊时间（ODT）的中位数为15 h，院前救治延迟问题极为严重。

     赵静教授认为，从院外患者快速识别并立刻启动求助、急救中心调配车辆、现场急救处理、EMS正确转运与途中急救、与院内无缝高效对接，到院内绿色通道、血管再通前脑保护、再通后并发症防范等，每个环节的效率和质量都会直接影响患者救治水平和预后。尽管我国静脉溶栓、动脉取栓技术已逐渐与国际接轨，但由于对脑卒中的识别能力和急救意识薄弱而导致患者严重的就医延迟，医生即使掌握了再好的技术也回天无力，因此仅提高院内DNT时间无法从整体上解决救治延迟的不利局面，只有缩短发病到治疗的时间才能真正提高卒中救治效果。

中风快速识别的中国策略

     赵静教授认为，可以把脑卒中急救比喻成“4×100米的接力赛跑”。第一棒是患者的自我识别和立刻行动，第二棒是急救系统的正确转运，第三棒是院内绿色通道的无缝衔接，第四棒是卒中专科医生的血管再通。脑卒中急救是“团体赛”，如果不把第一棒“非专业运动员”纳入脑卒中急救团队，再先进的救治水平也无济于事。公众由于缺乏对卒中早期信号的自我识别和急救意识，使得卒中救治院前延误时间严重超出预期，CHINA QUEST研究表明我国缺血性脑卒中患者从发病到医院时间平均为20.1 h，因此提高公众早期识别卒中的技能和急救意识，争取第一时间立刻就医是提升卒中救治效果的关键。

     赵静教授介绍，美国等西方国家很早就意识到了卒中快速识别和即刻行动的重要性，在2007年就创造出用“FAST”（快速）的简单词语来代表中风常见症状和即刻拨打急救电话，开启了大众卒中认知教育运动，FAST 来自4个英文的首字母，Face 代表观察患者面部，Arm指手臂，Speech指语言，Time指时间，这一中风科普教育以海报、视频等各种形式发布在美国各大公共场所，取得了非常显著的效果。1997年美国25%的中风患者可在3 h内到达急诊室，1999年30%的中风患者在3 h内到达急诊室，2001年实现了46%的中风患者在3 h内到达急诊室。加强卒中教育使美国的卒中死亡率从2010年的排名第3下降到2015年的第5位，静脉溶栓治疗比例从2010年的3.2％提高到2014年的13.8％。FAST教育模式已经推广至28个国家和地区，各国政府动员大量人力、物力和媒体资源推动FAST普及。然而由于语言障碍FAST在中国的推进却遭遇“水土不服”，尽管有简单的中文译本但收效甚微。

　　2016年复旦大学赵静教授和美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授联合提出了适合中国国情的“中风120-中风快速识别和立即行动之中国策略”，该研究在《柳叶刀·神经病学》上发表后得到了全国学术界的高度认可，填补了国内空白，开启了我国卒中教育新体系。赵静教授介绍，中风120三步识别法的核心内容是：1代表“一看1张不对称的脸”，2代表“2查2条手臂是否有一侧无力”，0代表“聆听是否有言语不清”，如果通过这三步观察怀疑发生了中风就要立即拨打急救电话120。中风120基于已经在多个国家和地区经过实践检验的FAST中风宣教，不需要居民懂英文，简单易记，即使是小孩和老人以及受教育程度较低的人也能记住。中风120三步识别法发布后得到了国内外专业人士和普通公众的高度好评，中央电视台、新华社、人民日报等全国数百家各类媒体对中风120进行了报道。

全国推广取得良好效果

　　赵静教授介绍说，“中风120中风快速识别和立刻行动之中国策略”得到了国家卫生健康委和中国卒中学会的高度重视和积极推广。中国卒中学会专门成立了中风120特别行动组，在全国推广中风120-中风快速识别策略。目前全国16个省（市）成立了中风120特别行动组/地方站，全国1500家医院成为中风120特别行动组成员单位，23 103名医生加入中风120志愿者队伍。截至2020年4月中风120共改写5部脑卒中急救相关专家共识和指南，包括《脑卒中院前急救专家共识(2017)》《脑卒中院前急救诊疗指导规范(2018)》《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明（2017）》《中国脑血管病临床管理指南（2018）》等。《内科护理学-全国高职高专教育医药卫生类专业课程改革“十三五”规划教材》也将中风120内容纳入章节。

     2018年、2019年、2020年国家卫生健康委在关于“世界卒中日”宣传活动的通知中指出，中风120是一种适合中国国情的迅速识别脑卒中和即刻行动的策略，将中风120作为国民卒中识别工具进行推广。国家卒中急救地图在首页推广中风120三步识别法。中美中风120研究工作室招募中风120讲师，统一规范化培训；中风120讲师团定期举办中风120科普教育活动，提升社区居民中风识别意识，已开展社区科普教育健康讲座200多场，惠及社区居民2万余人；中风120识别工具已应用于上海交通大学附属瑞金医院、上海交通大学附属新华医院、河南省人民医院等国内100余家三甲医院，同时在多个社区单位推广应用。

　　赵静教授介绍，中风120公众教育创新行动的开展极大提升了社区医生、中学生、公众对卒中的识别和认知，有助于改进卒中急救院前延误的现状，调查显示中风120的接受程度在不同的职业中均超过50%。2018年12月全国16 000人调查显示，认为中风120简单好记的比例超过80%。区域试点研究结果表明，2017年—2018年脑卒中发病3 h到院率年增长9.2%，静脉溶栓比例增长3.4%，院前延误时间同比降低56.43%，中风120为更多患者争取了救治时间，进一步提高了抢救成功率。中国工程院院士、中华预防医学会会长王陇德教授评价认为，中风120取得了可喜的研究成果，在医疗科普领域起到了先锋模范作用。中国科学院院士、复旦大学脑科学研究院杨雄里教授评价认为，中风120产生了巨大的传播效应，为推动我国脑卒中防治事业发展做出了重要贡献。

探索卒中预警与早期干预

　　赵静教授介绍，公众卒中认知教育运动可以显著提升卒中急救知识，但当遇到实际病例时患者往往难以确定，犹豫中无人帮助又会耽搁急救时间，为此团队开发了人工智能辅助卒中预警系统，这一中风快速识别人工智能自测系统对嘴角歪斜识别达到了95.3%的准确率，肢体无力识别可达到97.8%的准确率，目前在上海100多家邻里中心得到应用。醒后卒中一直是血管再通决策中的难题，研究人员正在着手研发卒中预警床垫，旨在为害怕夜间发病的卒中高危患者提供一种无感监测的预警设备，期待将来通过建立基于物联网生命体征的床垫与混合云的卒中预警平台，将卒中预警和救治绿色通道密切对接。血清代谢指纹（SMFs）可反映潜疾病进展，预测患者表型，深度学习（DL）编码的SMF优于单一生物标志物，但对特征选择解释的预测能力较差。研究团队采用基于SMF的DL多模态识别，将自适应机器学习与一种新的特征选择方法相结合，实现了脑卒中的快速计算机辅助诊断。该研究已在2020医学科学领域知名期刊Advanced Science 上在线发表，这一成果有望帮助没有CT的偏远地区或农村基层医院开展卒中初步诊断和筛查。

　　赵静教授说，大血管每堵塞1 min就会造成190万个脑细胞的死亡，从患者发病到血管再通前的4～6 h目前尚没有任何有效干预措施。2008年美国正式启用移动卒中单元（MSU），在救护车上配备了CT扫描仪、远程医疗系统和信息传输设备等，MSU可完成现场诊断、远程会诊、车载CT扫描、溶栓治疗和急诊转运。B-PROUD试验结果显示，使用MSU的患者90 d mRS评分明显优于常规治疗组，显著改善了卒中患者的长期预后。转运途中如何对卒中患者进行药物干预一直是临床的探索方向之一，卒中发生后脑损伤将发生级联反应，神经保护治疗最好在急救现场或转运途中就开始，目的是在血管再通之前抑制缺血半暗带的进一步恶化。虽然这方面的临床前研究取得了各种各样的阳性结果，但在临床实践中如硝酸甘油经皮给药或硫酸镁治疗等临床试验均是阴性结果，一些有希望的针对氧化应激或兴奋性毒性的候选药物正在研究评估之中。除药物干预外研究人员还探索了物理干预在救护车转运途中使用的可能性，如远隔缺血适应是一种内源性的卒中神经保护方法，但目前临床证据依然有限，便携式电刺激等物理干预手段可能具有一定的潜力。

　　赵静教授认为，卒中急救高效的院前院内衔接至关重要，富有成效的赫尔辛基卒中急救模式通过优化院前院内衔接流程，将入院到溶栓的中位时间显著缩短至20 min。目前各国都在积极探索高科技赋能院前急救系统，复旦大学附属闵行医院研究团队也在探索基于5G的AR辅助院前院内共享救治场景，卒中医生在院内能以第一视角在救护车上完成卒中评估，从而缩短了院内救治时间。此外，卒中急救过程中在保证血管开通的同时还要避免复流后的损伤，血管再通后的再灌注损伤一直都是研究热点，医院课题组在外泌体急性期干预的临床前研究中做了深度探索并在外泌体靶向治疗上取得初步成果，期待未来在探索再灌注损伤新的保护机制及促进临床转化方面取得进展。

　　赵静教授最后说，当前，全球各国都在积极探索和完善提升卒中患者诊疗能力，降低卒中致死率致残率。我国卒中呈高发病率特点，因此需要制定适合国家国情的有效防控战略，争取政府支持促进我国卒中公众认知教育体系建设；要建立强大的EMS与区域性卒中救治中心网络系统；探索开发5G和人工智能在急救中的应用，探索再灌注损伤新的保护机制及临床转化，为血管再通之路护航；要最大可能减少院前延误，促进卒中救治效率，改善患者预后，降低致残率和死亡率。未来要不断开展大众的科普宣传和医生培训，加强全社会脑卒中尽早救治的意识，提高急性缺血性脑卒中的静脉溶栓率，让中风120普及到每一个家庭，让更多卒中患者远离人生悲剧。

专家简介

   赵静，教授，主任医师，博士生导师，现任复旦大学临床医学院神经病学系副主任，复旦大学附属闵行医院神经内科学科带头人。任中国卒中学会中风120特别行动组全国组长，中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主任委员，上海市女医师协会医学科普专业委员会主任委员等职。长期从事脑血管病及帕金森病的临床与科研工作,对神经内科少见疑难疾病有独到见解，成功抢救大面积脑栓塞、大面积脑干出血等神经内科急危重病例。先后在 Lancet neurology、Stroke等国际（SCI）及核心期刊杂志上发表学术论文30余篇，累计影响因子超过100分。获2020年度上海市科学技术奖科学技术普及奖二等奖，获中国十大科普传播人物、上海市仁心医生、上海市三八红旗手等称号。