1例导尿管残端滞留尿道不良事件的追踪与思考
章利君 何彬▲
华中科技大学协和深圳医院ICU
Tracing and thinking of an adverse event of a case of urethral retention in the urinary duct stump
ZHANG Li-jun HE Bin▲
ICU,Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital
摘要 当患者出现自行拔管行为时，护士的应变处置能力尤为重要；而发生不良事件后，护士作为第二受害者，管理者给予良好的引导，帮助其成长也具有重要意义。通过追踪1例ICU患者发生谵妄拉拽尿管，而护士应急处置不当所导致的导尿管滞留尿道的护理不良事件，分析事件发生的根本原因，制订针对性改进措施，疏导护士压力，促进护士成长，保障患者安全。
关键词 ：
患者安全 ,
不良事件 ,
导尿管滞留 ,
谵妄
Abstract ：When the patients have the behavior of self-extubation,the ability of the nurses to deal with the emergency is particularly important.After the occurrence of adverse events,nurses,as the second victims,are given good guidance by managers to help them grow.By tracking the nursing adverse events caused by urinary catheter retention in urethra caused by delirium in one ICU patient and improper emergency management by nurses,the root cause of the incident was analyzed,and targeted improvement measures were formulated to relieve the pressure of nurses,promote the growth of nurses,and ensure the safety of patients.
Key words ：
Patient safety
Adverse events
Catheter retention
Delirium
通讯作者:
何彬，副主任护师，研究方向：重症监护
作者简介 : 章利君，本科，主管护师，研究方向：重症监护
[1]
李蓉，官昕，谢金红，等.留置尿管致导管相关性尿路感染的影响因素及干预研究进展[J].护士进修杂志，2018，33（16）：1463-1465.
[2]
陈春丽，张建凤，护理敏感质量指标在不良事件管理持续改进中应用的效果评价[J].护理研究，2019，33（14）：2503-2506.
[3]
刘琰.导尿管气囊破裂常见原因与处理方法[J].齐鲁护理杂志，2010，16（20）：45-46.
[4]
王长莲，赵维兰.气囊导尿管拔除困难的处理方法[J].滨州医学院学报，2003，26（6）：447.
[5]
徐小平，邓东宁，柯冬阁.根源分析法在我国医院管理中的研究与应用现状[J].中华医院管理杂志，2017，33（8）：623-626.
[6]
尹建兵，王越，张兰，等.导尿管在临床使用中的不良事件分析[J].中国医疗器械杂志，2016，40（5）：369-372.
[7]
尹建兵，王雯，张淑霞.FMEA 在导尿管类医疗器械不良事件风险分析中的应用探讨[J].中国医疗设备，2018，33（11）：162-165.
[8]
郑军，范春芳.导尿管外固定方法与导管所致尿路感染的相关性研究[J].中国基层医药，2018，35（35）：105-108.
[9]
成晶，席明霞，周朝阳，等.eCASH 策略预防ICU 机械通气患者谵妄效果评价[J].护理学杂志，2019，34（20）：27-30.
[10]
陈梦霞，ICU患者谵妄评估及预防策略的研究进展[J].广西医学，2019，41（6）：758-762.
[11]
吴传芹，朱艳萍，李国宏.ICU患者谵妄的发生率及危险因素分析[J].第三军医大学学报，2018，40（11）：1038-1043.
[12]
刘江华，邱俊，齐硕.医学模拟教学在医学生医患沟通教育中的应用探索[J].中国卫生事业管理，2019，36（11）：846-848.
[13]
伍惠凤，冯锦屏，王贵莲.应用护理不良事件分析结果改进低年资护士的培训体系[J].全科护理，2017，15（28）：3549-3551.
[14]
吕永利，王培红，李沙.护理管理者对护理不良事件中第二受害者态度的质性研究[J].中华护理杂志，2019，54（8）：1210-1214.
[15]
周颖，周红珠，袁佳英，等.护理不良事件对护士心理感受的质性研究[J].中国乡村医药，2019，26（5）：67-68.
[16]
王萍，曾申娟，贺静，等.基于平台及关键环节质控的护理不良事件管理模式应用效果[J].中国现代医生，2019，57（5）：123-126.
[17]
雷雪贞，冯国和，王亦岚.护理不良事件对护士心理影响的质性研究[J].医院管理论坛，2017，34（1）：13-14，26.
[1]
骆影超；胡永玉；申银艳；粟静茹；梁妹；闫清月. 全麻下脊柱手术患者术后并发谵妄的危险因素
[2]
邓海莲；邓凤连. 基于联合评估模式的急诊老年患者谵妄管理方案应用及效果评价
[3]
范穗强；孟春想；张凯娜；金英花. 贞术调脂胶囊治疗高脂血症的效果
[4]
韩珂； 韩莲英； 倪丹； 蔡燕婷； 濮琦琳； 梁娟； 宋丹； 陈燕. 基于患者参与患者安全理念下的卧床患者静脉血栓知信行调查
[5]
何福玉； 谢美燕 ； 钟晓燕； 彭小燕； 赵爱莲 ； 黄婷. 通过一次性肛管将开塞露深部灌肠在治疗功能性肠梗阻患儿中的临床应用效果
[6]
陈斌； 胡海涛； 余平； 付昕尧； 邓伦童； 刘云洁； 裴自琴； 万达. 耳穴揿针对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响
[7]
黄柏章. 预见性护理在ICU患者院内安全转运中的应用价值
[8]
秦园生;唐秀娥. 心电图aVR导联ST段变化对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的影响
[9]
王雪芬；李婉仪；陈宝琴. 针对性护理模式在早产超低体重新生儿护理中的应用
[10]
韩延泽； 洪珊珊；缪羽；曾丽萍. 情景模拟培训在骨科护理安全管理中的实施效果
[11]
彭林敏;柳建;刘青. 循证护理在序贯机械通气治疗中的应用效果
[12]
李欣；方亮； 李冬英；胡晓莹. 多元化护理干预在ICU患者身体约束中的研究
[13]
张自城；陈雅莉；代娟；钟今婧；邱文芳；刘菊英；李坊吉. 硝苯地平控释片联合小剂量阿司匹林肠溶片治疗妊娠期高血压的效果
[14]
赵紫玉；艾晨璐；赵静华；高英哲；李洁. 协同护理模式在失智症患者中的应用
[15]
许文慧；王雅静. 心脏手术患者早期肺康复分级护理模式的应用研究
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