糖尿病肾病是较为常见的一种糖尿病并发症，目前临床上对于该病的主要治疗方法为血液透析，常见的并发症为矿物质及骨代谢紊乱（mineral and bone disorder，MBD）等，严重影响了患者的生活质量及生命安全[1]。由于患者的肾脏功能出现严重障碍，导致了患者发生肾性贫血、电解质紊乱，通常表现为乏力及消化不良等[2]。左卡尼汀又名左旋肉碱，是一种机体所需的低分子量氨基酸，具有一定的生物活性[3]。有研究将左卡尼汀用于预防左心室肥厚、贫血及提高胰岛素敏感性等[4]，但对于改善患者营养状况尚未得到明确定论，特别是对蛋白能量消耗（protein energy wasting，PEW）的研究较少。本研究回顾性分析辽宁省健康产业集团铁煤总医院收治的70例糖尿病肾病行血液透析患者的临床资料，探讨糖尿病肾病血液透析患者透析前应用左卡尼汀对PEW以及骨代谢的影响，现报道如下。

回顾性分析2016年10月～2018年10月辽宁省健康产业集团铁煤总医院收治的70例糖尿病肾病行血液透析患者的临床资料，根据透析前是否应用左卡尼汀，将其分为观察组和对照组，每组各35例。纳入标准：①确诊为糖尿病肾病患者；②年龄18～85岁；③接受维持性血液透析3次/周，且持续时间超过6个月。排除标准：①合并心功能不全者；②合并系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病者；③合并恶性肿瘤者；④合并感染性疾病者；⑤患者有肝病且处于活动期。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

两组患者均接受钙磷代谢调节、血压控制以及改善贫血等常规方案治疗。采用高通量透析机（Fressenius 公司；ADM08/ABM 透析机）治疗，使用聚砜膜透析器（广州市佰年医疗器械有限公司；型号：F7HPS），超滤系数为40 mL/（h·mmHg），表面积1.6 m2。两组患者均采用碳酸氢钠作为透析液，每周接受3次透析治疗，每次透析时间为4 h。血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。观察组患者在透析结束前15 min给予左卡尼汀注射液1.0 g（广州白云山明兴制药有限公司；国药准字H20123426；生产批号：2015023），经20 mL 生理盐水稀释后缓慢静脉注射，2～3 min 注射完毕，3次/周。

比较两组患者治疗前和治疗后的25-羟基维生素D3、甲状旁腺激素、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、C-反应蛋白（CRP）、瘦体重、血红蛋白（Hb）、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。生化指标采用全自动生化仪（美国雅培C1600）检测，试剂均使用与该仪器原装进口的试剂（生产批号如下，甲状旁腺激素：2015127；ALB：2015024；PA：2015117；CRP：2015097；LDL-C：2015076；TG：015056；HDL-C：2015539），25-羟基维生素D3 采用放射免疫方法检测。瘦体重=体重-脂肪重量，脂肪重量=体重×体脂率。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗前，两组患者的各项PEW 相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者治疗后的PA、ALB、胆固醇以及瘦体重高于治疗前，CRP、LDL-C、TG、HDL-C水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的血红蛋白水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者治疗后的TG水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者的PA、瘦体重、ALB 水平高于对照组，CRP、LDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者的血红蛋白、胆固醇、HDL-C以及TG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后PEW 相关指标的比较（）

治疗前两组患者的甲状旁腺激素和25-羟基维生素D3水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的甲状旁腺激素和25-羟基维生素D3水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者的甲状旁腺激素水平低于对照组，25-羟基维生素D3水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后骨代谢相关指标的比较（）

2008年，国际肾脏营养和代谢协会专家组提出将PEW 即患者体内蛋白与能量储备下降的状态来衡量慢性肾脏病（CKD）患者的慢性消耗、营养不良和恶液质的程度[5-6]，事实上PEW 确实是CKD患者普遍存在的状况，相关研究曾证实了有超过半数的透析患者出现PEW，这严重影响了患者的生活质量，并一定程度地增加了并发症的发生率[7-8]。左卡尼汀是一种主要存在于哺乳动物肌肉内的天然化合物。健康人群通过饮食摄取及肝肾合成来积累肉碱含量，而肾脏则完成对肉碱的排泄和重吸收作用，机体内肉碱的平衡需要在肾脏阳离子转运体重吸收功能正常的情况下才能维持，而透析患者由于肾脏功能下降会导致肉碱重吸收明显不足，这是机体缺乏肉碱的最主要原因[9-10]。肉碱水平得到补充后有利于骨骼肌蛋白的合成，阻止肌肉量减少，但是类似研究的报道在国内外并不多见。前白蛋白、血清白蛋白及血红蛋白是临床上用来衡量患者蛋白质营养是否充足的重要指标，也作为是否发生PEW的判断标准[11-13]。相关研究显示，若MBD患者出现低体重指数（BMI＜23 kg/m2）、低蛋白血症（ALB＜40 g/L）时，会明显增加其死亡率[14-15]。本研究结果显示，观察组患者治疗后的PA、ALB、胆固醇以及瘦体重高于治疗前，CRP、LDL-C、TG、HDL-C水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后的血红蛋白水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者治疗后的TG水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者的PA、瘦体重、ALB 水平高于对照组，CRP、LDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者的血红蛋白、胆固醇、HDL-C以及TG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示透析前应用左卡尼汀令患者血晶体渗透压增加，稳定患者在透析过程中的血压，可以明显提高患者的耐受性。本研究结果还显示，治疗后，观察组患者的甲状旁腺激素水平低于对照组，25-羟基维生素D3水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示透析前给予左卡尼汀对改善骨代谢指标也具有积极的作用。

综上所述，糖尿病肾病血液透析患者透析前应用左卡尼汀可以改善PEW、骨代谢紊乱，适合在临床上推广应用。本研究存在不足：①未能对左卡尼汀的血药浓度变化进行监测，因此对左卡尼汀的血药浓度与作用效果之间的关系，以及在透析后应用左卡尼汀的治疗效果均未得到验证；②本研究中无法对两组患者血液、尿液中的肉碱水平进行检测，在今后的在工作中仍需要进行大量的前瞻性双盲研究来验证本研究结果。

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Effect of Levocarnitine injection before dialysis on protein energy consumption and bone metabolism in patients with diabetic nephropathy

WU Yu1 SUN Xiao-mei2
1.Department of Nephrology, Iron Coal General Hospital of Liaoning Health Industry Group, Liaoning Province, Diaobingshan 112700, China;2.Department of Cardiology, Iron Coal General Hospital of Liaoning Health Industry Group,Liaoning Province, Diaobingshan 112700, China

[Abstract]Objective To investigate the effect of the application of Levocarnitine on protein energy expenditure (PEW)and bone metabolism of patients with diabetic nephropathy hemodialysis before dialysis.Methods Clinical data of 70 patients with diabetic nephropathy undergoing hemodialysis admitted to Iron Coal General Hospital of Liaoning Health Industry Group from October 2016 to October 2018 were retrospectively analyzed.The patients were divided into the observation group and the control group according to whether Levocarnitine was used before dialysis, with 35 patients in each group.Patients in both groups were treated with high-throughput dialysis.Patients in the control group were not treated with Levocarnitine, and patients in the observation group were given Levocarnitine injection 1.0 g 15 min before each dialysis.The PEW related indexes and bone metabolism indexes before and after treatment were compared between the two groups.Results After treatment, the levels of pre-albumin (PA), albumin (ALB), cholesterol and lean body weight in the observation group were higher than those before treatment, and the levels of C-reactive protein(CRP), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), triglyceride (TG) and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C)in the observation group were lower than those before treatment, and the differences were statistically significant (P＜0.05).There was no statistically significant difference in hemoglobin level in the observation group before and after treatment (P＞0.05).The level of TG in control group after treatment was lower than that before treatment, and the difference was statistically significant (P＜0.05).After treatment, the levels of PA, lean body weight and ALB in the observation group were higher than those in the control group, while the levels of CRP and LDL-C in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05).After treatment,there were no significant differences in the levels of hemoglobin, cholesterol, HDL-C and TG between the two groups(P＞0.05).After treatment, the level of parathyroid hormone in the observation group was lower than that in the control group, the level of 25-hydroxyvitamin D3 in the observation group was higher than that in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion The application of Levocarnitine before hemodialysis in diabetic nephropathy hemodialysis patients can improve PEW and bone metabolism disorders, and is suitable for clinical application.

[Key words]Levocarnitine;Diabetic nephropathy;Dialysis;Protein energy expenditure;Bone metabolism

（收稿日期：2020-06-10）