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肝内胆管囊腺瘤（intrahepatic biliary cystadenoma，IBC）是一种起源于肝内胆管上皮的良性肿瘤，一般与正常胆管上皮不相通，在所有肝脏囊性肿瘤中发病率约为4.6%[1]。IBC 发病缓慢且临床少见，缺乏典型临床症状和特异检查手段，术前易误诊为肝囊肿[2]等其他疾病。现回顾性报道IBC 一例，旨在通过分析其影像学特点和诊疗方法提高对该疾病的认识。

1 病例资料

患者，女，42岁，因“体检发现肝囊肿2年余，增大伴疼痛1月”于2020年6月13日入院。既往行腹部手术，具体不详。自发病以来精神及睡眠良好，二便正常，体重无明显变化。查体皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无胃型、肠型、蠕动波。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脏可触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，Murphy 征阴性，肝浊音界消失，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：乙肝表面抗原（HBsAg）升高（3060.509 S/CO，正常范围0.00～1.00 S/CO），甲胎蛋白（AFP）1.98（正常范围0～9.0）ng/mL，癌胚抗原（CEA）0.59（正常范围0～5.0）ng/mL，糖类抗原（CA19-9）10.610（正常范围0～27.0）U/mL，总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、间接胆红素（IBil）正常，梅毒、艾滋检查结果正常，其余血常规、生化36 项、肿瘤标志物等指标未见异常。本病例未对囊肿液进行实验室检查或病理检查。影像学检查：腹部超声示肝上界第5肋间，肋下可及。肝内见无回声区，大小约19 cm×11 cm，内见多发分隔的液性暗区及光带漂浮，内透声差。超声诊断：肝囊肿合并感染。

患者于全身麻醉下经右肋缘逐层开腹，术中见腹腔粘连严重，肝脏形态、质地、色泽正常，囊肿位于肝左右叶交界处，大小约15 cm×17 cm×14 cm，大网膜与囊肿严重粘连，囊液呈淡黄色，与胆道无相通，因本病例腹腔粘连严重，肿瘤难以完整切除，故未行根治性切除术，征求患者家属同意后决定行“腹腔粘连松解+肝囊肿揭盖术”，于囊肿最低及最薄处抓住囊壁并提起，超声刀切开囊壁一小口，置入吸引器伸入囊腔内吸净囊液，吸出淡黄色浑浊囊肿液约1800 mL。于囊壁皱褶处将囊肿顶部提起，用超声刀将囊肿顶部开窗。术后病理诊断：胆管黏液性囊腺瘤。病理大体见囊壁样碎组织一堆，总体积约6 cm×5.2 cm×3.6 cm，囊内壁光滑，壁厚约0.2 cm（图1A，封四）。镜下肿瘤囊壁由纤维组织构成，局部见卵巢样间质，伴出血、慢性炎细胞浸润及组织细胞反应，囊内壁大部分区域未见被覆上皮，局部见单层立方/柱状上皮，局灶上皮乳头状增生（图1B，封四）。免疫组化（图1C，封四）：CEA（局部上皮+），雌激素受体（ER）（间质+）。

图1 肝内胆管囊腺瘤术后病理图片（见内文第28页）

A：肝内胆管囊腺瘤切除标本；B：肝内胆管囊腺瘤术后病理的苏木精-伊红染色（HE，200×）；C：免疫组织化学检测肝内胆管囊腺瘤中的间质细胞ER阳性（200×）

术后患者生命体征平稳，复查各项指标正常，术后8 d 顺利出院。出院后随访至今，无明显不适，未发现肿瘤复发征象。

2 讨论

IBC是一种起源于肝内胆管上皮的良性肿瘤，约90%的IBC 发生于40岁以上的中年女性[3-4]，平均发病年龄为45岁，男性罕见[5]。本例为42岁女性，符合以上特点。IBC 存在多种可能的发病原因，大多数学者认为IBC 由退化不完全的胚胎前肠或肝内异位卵巢组织异常增生并囊性扩张所致[1，3，6]。另有观点认为IBC 发病机制在于胚胎时期肝内胆管先天性发育畸形[7-8]，它可能起源于迷走错构瘤样胆管上皮组织，约90%IBC 发生于肝内胆管，这种疾病与其他体内空腔脏器发育畸形之间可能存在一定的相关性。IBC 还可能具有激素依赖性，IBC 肿瘤组织中雌、孕激素受体水平较周围正常组织高水平表达，据报道激素治疗有提高该病发病率的可能，已服用避孕药的患者停用避孕药后肿瘤体积较前有所缩小[9]。

IBC通常病史较长，肿瘤生长较缓慢[10]，早期阶段肿瘤体积较小者可不表现出症状及体征，一般情况下只有肿瘤体积达到一定程度才表现出压迫周围组织的一系列临床症状。约65%的患者表现为腹部不适、上腹部钝痛及腹部膨隆，这可能是肿瘤压迫胃、肠等邻近器官引起的，当肿瘤压迫肝门或肝外胆管时，可出现黄疸、恶心、厌油、消化不良、消瘦等症状，此外还可表现为双下肢水肿、门静脉高压症、精索静脉曲张等静脉受压的症状。肿瘤破裂出血属于比较少见的症状，破裂后囊内容物流入腹腔可使患者出现急性腹膜综合征表现，这种情况下当患者同时合并有肝脓肿、肝内外结石等其他疾病时，IBC 所致急性腹膜综合征可能会被掩盖或误诊[1]，使患者得不到及时有效的治疗。本例患者体检发现“肝囊肿”后，无恶心、呕吐等症状，未予重视。后定期于当地医院复查，1月前出现肝区疼痛，呈间断性，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适，自服消炎药后症状未见好转，遂于我院就诊。

大部分IBC患者术前实验室检查指标位于正常范围，少数患者存在肝功能异常，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、TBil等升高，当然这不是IBC 特征性表现，其特异性较低。同样在IBC患者中有一小部分人群存在血清CEA、CA19-9 等肿瘤标志物升高的现象，这可能与IBC 起源于异常的胆管上皮有关，尽管并非所有患者都表现为肿瘤标志物升高，IBC 与CA19-9之间相关性仍然存在争议，升高的CA19-9 在一定程度上依然有助于将IBC患者从单纯性肝囊肿中鉴别出来，绝大部分单纯性肝囊肿患者CA19-9表达位于正常水平。本例患者肿瘤标志物AFP 为1.98 ng/mL，CEA 为0.59 ng/mL，CA19-9 为10.610 U/mL，TBil、DBil、IBil 正常。另有研究发现相对于血清而言，肿瘤囊腔内液体中肿瘤标志物升高可能有着更好的诊断价值，在鉴别单纯性肝囊肿、肝脓肿等其他疾病方面具有更高的灵敏度和特异度。然而穿刺抽液检查存在一定风险，肝内胆管囊腺癌患者容易导致腹腔内肿瘤种植性转移[8]。本病例未对囊肿液进行实验室检查。

B超、CT和MRI等影像学检查是术前发现IBC最主要的手段[11]。大部分IBC病例在B超上表现为肝内单发的囊性或囊实性类圆形肿物，多发少见。肿物边界清晰，囊内一般可见薄而规整的薄壁分隔，当观察到囊壁有乳头状软组织突起或实性小结节时尤其需要考虑IBC的可能[12]。与B超检查相似，多数IBC的CT 表现为单发多房类圆形囊性占位性病灶，边界清晰，囊内分隔和囊壁较薄，增强扫描后轻度均匀持续强化，门静脉期减退[6]，少数患者囊内分隔和囊壁上可出现钙化，合并肿瘤内出血时可见液-液平面。ICB的囊壁、囊内间隔等实性部分在MRI 表现为T1WI 稍低信号、T2WI 稍高信号，增强扫描轻度强化。囊内液体信号则取决于液体成分，一般情况下为T1WI 低信号、T2WI 高信号，当囊内液体血红蛋白含量增高时，T1WI、T2WI 均表现为高信号[13]。另外，应用经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）技术还可以显示肿瘤与胆管树有无交通、肝内外胆管有无扩张等情况[14]。

IBC需注意与以下疾病鉴别。①肝包虫病[15-16]：患者多数有牧区生活史，实验室检查嗜酸性粒细胞增高、Casoni 氏试验阳性；影像学检查可见病灶多发，肝包虫病的典型表现为“囊中囊”，母囊内可见子囊，此外还可见“飘带征”、“双边征”、“曲线样征”等特征，囊壁有较高概率发生蛋壳样钙化。②胆管内囊腺癌：IBC恶变后可发展为胆管内囊腺癌，胆管内囊腺癌的影像学特点为囊内纤维分隔及囊壁厚薄不均，囊壁上壁结节呈现不均匀强化及粗大钙化，上述特点同样出现在IBC 中，两者影像学表现有重叠，仅凭影像学较难鉴别，需病理学确诊[17]。③肝囊肿[2]：可为单发，也可为多发，内壁光滑菲薄，厚度一致，增强扫描后不见强化；囊内无分隔，密度均匀，囊壁无壁结节，可伴钙化。④肝脓肿：患者常有寒战高热、肝区疼痛等典型临床症状，外周血白细胞升高；影像学表现为圆形或椭圆形病灶，病灶囊壁较厚，周边正常肝组织水肿明显，增强扫描后形成明显的“靶环征”。IBC 还需与导管乳头状粘液性肿瘤、肝间叶性错构瘤、肝未分化胚胎肉瘤、转移瘤等疾病鉴别。

病理所见肿物通常纤维包膜完整，内含多个大小不等囊腔，可呈海绵状，囊壁或纤维性分隔上可有突向囊腔的乳头状结节，无出血或感染时囊腔内容物一般为清亮或淡黄黏液[18]，合并出血时表现为暗褐色、胶冻样液体。IBC 镜下分为三个层次：①内层被覆单层立方或单层柱状上皮，胞浆丰富，核无异型性；②中层为上皮下方的致密梭形细胞，形似正常的“卵巢样间质”，可能起源于平滑肌细胞；③外层为纤维结缔组织。根据内层细胞是否分泌黏液可把IBC 划分为浆液性和黏液性两种类型；根据中层是否含有“卵巢样间质”可把肿瘤区分为肝内胆管囊腺瘤和肝内胆管乳头状瘤，前者预后相对较好。本病例组织病理学检查镜下肿瘤囊壁由纤维组织构成，局部见卵巢样间质，伴出血、慢性炎细胞浸润及组织细胞反应，囊内壁大部分区域未见被覆上皮，局部见单层立方/柱状上皮，局灶上皮乳头状增生，符合胆管黏液性囊腺瘤。须注意的是，为防止因少取、漏取囊壁上皮下梭形“卵巢样间质细胞”而发生误诊、漏诊，病理医师需在标本大体检查过程中大量充分取材。

IBC属于良性肿瘤[19-20]，具有一定恶变风险，当肿物切除不彻底时会增加肿瘤复发和发展为肝内胆管囊腺癌的风险，所以IBC的治疗原则是早期手术完整切除肿瘤。手术方式首选肝叶切除，切除范围应当包括肿瘤及周围一部分正常肝组织，为保证肿瘤完整切除，必要时可扩大切除范围行半肝切除术[1]。当患者不具备手术条件时，可使用抽吸、开窗引流、营养动脉栓塞、酒精硬化、射频消融等保守治疗提高患者生存质量[3]。本例患者未行根治性肿瘤切除术，患者术后恢复良好，未出现出血、感染等术后并发症，8 d后顺利出院。出院后随访至今，无明显不适，未发现肿瘤复发征象。

综上所述，IBC 发病率较低，临床症状缺乏特异性，肿瘤标志物CEA、CA19-9的诊断价值尚存在争议，腹部CT 及MRI 对IBC的术前诊断在一定程度上具有提示意义。IBC 具有恶变可能，临床医生应提高对IBC的认识，手术时应完整切除肿瘤，以减少术后复发风险。

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