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结核是继艾滋病之后的全球传染病第二大死亡原因，目前中国结核病人数仅次于印度，居世界第二位[1]。妊娠期结核是影响围生期妇女的重大疾病之一，其感染比例达到2%～7%，可造成自然流产、胎儿宫内生长发育异常等严重并发症，早产风险是其他妊娠人群的9倍[2-3]。有效控制结核感染需要采取正确的诊疗措施和科学的管理方法，并且保证孕妇和胎儿安全。多学科协作（MDT）模式是近年来一些大型医疗机构探索出以循证医学理念为引导、以多中心随机临床研究为基础、针对疾病的诊治路径和临床指南，在提升整体医疗水平方面起到重要作用[4-5]。本研究旨在探索MDT护理模式对妊娠合并肺结核患者的治疗依从性、并发症发生率、患者满意度、住院时间以及妊娠结局的影响，从而为妊娠合并肺结核患者的管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年12月湖南某医院结核诊疗中心收治的69例妊娠合并肺结核患者作为研究对象，采用历史性对照研究将研究对象分为两组，即2015年1月～2016年6月的34例患者作为对照组，将多学科管理模式实施后即2016年7月～2017年12月的35例患者作为观察组。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①患者确诊妊娠，单胎；②患者经血液生化、免疫学、病原学及胸部影像学检查等多种方法诊断为肺结核；③住院时间≥3 d；④患者及家属同意并自愿参与本研究。排除标准：①病情危重放弃治疗者；②患者意识障碍或有理解和阅读障碍者。

本研究初期入组共78例患者，中途因量表评分计算的必须指标缺失以及随访过程中失访等原因脱落9例，失访率为11%，在正常范围内。调查研究的实际完成患者中对照组34例，观察组35例。两组患者的年龄、文化程度、发病时期、肺结核临床分型、合并疾病种类、治疗状况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组按照妊娠合并肺结核护理常规进行护理、健康教育以及心理疏导，出院后由护士进行电话回访和患者门诊复查随访。

1.2.2 观察组

观察组采取多学科协作护理模式进行干预。

1.2.2.1 组建MDT护理团队医院在医务部和护理部的领导下成立了妊娠合并肺结核MDT，团队成员由结核科和妇产科的科主任/上级医生、主管医生、护士长、工作5年以上的结核专科护士、助产士、心理治疗师、营养师、健康管理师、临床药师及其他相关专业的医护人员组成，建立了MDT 微信平台便于团队成员的交流。团队成员坚持以患者为中心紧密协作，为患者制定和提供科学、规范、合理、个性化的综合治疗与护理方案[6]。

1.2.2.2 MDT的护理团队职责团队成员分为管理组和实施组。①管理组：组长由护理部主任担任，组员为结核科和妇产科护士长。该组主要负责团队建设、案例会诊讨论、质量督查和指导等，针对MDT 涉及的专业知识每月组织团队成员培训1～2次。②实施组：组长由工作5年以上的结核专科护士担任，组员为助产士临床药师、营养师、心理治疗师以及科室其他护士。主要负责MDT护理方案的落实并及时向管理组反馈患者状况。

1.2.2.3 MDT的护理流程（1）护理评估流程：①患者符合妊娠合并肺结核诊断标准；②责任护士遵医嘱完成相关化验检查，准确收集患者资料，内容包括基本情况、疾病诊断、结核分型及治疗情况、胎儿情况、各项化验检查结果、心理状态、营养状况、有无合并症、家庭支持情况等；③护士长通过护理管理信息系统将患者信息上报至护理部，护理部在患者入院后2～3 d内组织MDT 会诊（多学科协作团队成员及患者或家属参加）；④责任护士报告病情，MDT 团队对患者的病情以及胎儿状况进行全面评估。（2）护理诊断和计划流程：①MDT 成员讨论分析，确定患者现存的和潜在的健康问题；②从以人为中心的整体护理角度出发，结合医疗专家确定的最佳治疗方案和各专业专家所提的意见及建议，讨论制订对妊娠合并肺结核患者有针对性和个性化的护理干预措施；③确定护理目标，与患者和家属沟通，取得支持和配合。（3）护理干预流程：①实施组负责各项治疗和干预措施的落实、患者及胎儿的病情观察、并发症的监测、健康宣教与心理护理等；②临床药师对患者及家属进行抗结核化疗药物的用药指导；③营养师为其制定专业营养计划并指导实施；④心理治疗师对患者进行专业心理疏导；⑤责任组长将患者的病情进展及配合程度及时上报给管理组，科主任/护士长根据病情需要申请再次多学科协作会诊。（4）护理评价与改进流程：①管理组定期评价护理干预效果是否达到预期目标，并将评价结果与实施组进行沟通；②对未达到预期目标的护理问题进行讨论分析并修订干预措施；③修订后的干预措施实施后再次评价直到达到预期目标；④组长负责定期或不定期督查护理质量，发现问题指导改进。（5）出院后延续护理：指定一名专职护士负责，通过电话随访、门诊复查随访、微信或QQ 健康宣教与自我护理指导等方式实施出院后的延续性护理。对转诊至社区的患者由该护士与社区护士联络，指导患者护理措施的落实。同时将患者出院后的健康情况、产前检查情况、胎儿/新生儿健康状况等信息在MDT 微信群内反馈，根据患者和胎儿情况可再次组织多学科协作会诊，制定干预措施并实施。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 患者结局指标

为符合研究标准的患者建立档案资料，制作专用表格记录其住院时间，责任护士在医生指导下观察和记录患者并发症的发生情况，如咯血、自发性气胸、继发感染、肺不张、支气管扩张等；观察、随访和记录胎儿发育情况；记录新生儿情况例如流产、发育迟缓或死胎、早产等。

1.3.2 患者治疗的依从性

应用袁燕莉等[7]开发的“肺结核患者治疗依从评分系统量表（ARS）”进行调查，该量表经过陈玮等[8]大样本随机对照试验研究，并验证其Kappa系数0.403（P＜0.01），灵敏度为71.1%，特异度为70.2%，具有较好的信度与效度。ARS 由7个问题组成：①文化程度；②本次是初治还是复治；③是否经常与朋友谈心；④一日三餐是否规律；⑤是否经常从书籍、网络等大众媒体上收集疾病治疗信息；⑥是否担心药物的副作用；⑦是否知道少吃药会影响疗效。评分分别为0～2分。判断标准为得分＜4 分的为依从，≥4 分的为不依从。

1.3.3 患者满意度

参照徐慧萍等[9]自设的满意度调查表，该表信度克伦巴赫系数为0.89，内容效度指数为0.87，共设置了护士服务态度、服务质量、操作技能、健康教育、心理护理5部分共25个项目的满意情况，采取Likert 5级评分法即非常满意、满意、一般、不满意和很不满意，依次赋予5、4、3、2、1分。由研究者在患者出院时发放调查表。

指派专门的研究者与患者面对面调查，研究者需向患者及家属解释本次研究的目的、意义，获得知情同意后发放问卷并指导填写的方法及注意事项，填写完毕后当场收回。共发放问卷78份，回收有效问卷69份，有效回收率为88.46%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项评价指标的比较

观察组并发症发生率低于对照组、治疗依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者满意度高于对照组、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者各项评价指标的比较

2.2 两组患者妊娠结局的比较

两组均无畸形儿。观察组妊娠结局优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者妊娠结局的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 MDT 使妊娠合并肺结核患者得到专业优质的诊疗护理服务

中国目前开放“二孩”政策和妇女生育年龄的延长导致近年来孕妇的数量一直在增加，同时结核病孕妇的数量也在增加。妊娠期肺结核发生在特殊生理时期，因此在诊断和治疗中应同时考虑孕妇的疗效及胎儿的安全[10]。有学者认为女性怀孕后体内雌激素水平增高有利于结核杆菌的生长，而妊娠可能会诱发活动性肺结核，对孕妇和胎儿造成不良影响[11]。国际妇产科联盟（FIGO）强烈建议妊娠期女性尽早进行产前检查、及时治疗危及妊娠结局的疾病例如肺结核等[12]。这是因为孕妇感染结核菌后如果没有及时治疗可能导致胎儿感染或死亡，孕妇围生期的死亡率也高达30%～40%[13-14]；如果产前得到积极合理的治疗，则能改善患者预后及胎儿的生存质量[1]。但是对妊娠合并肺结核患者的诊疗目标是既要有效控制结核感染，维持孕妇良好的营养和心理状态，又要保证胎儿正常生长发育及分娩。因此治疗和护理的难度较非妊娠肺结核患者更大，单纯依靠结核专科医护人员的力量难以达到诊疗目标。本研究对妊娠合并肺结核患者实施MDT护理模式后，患者的诊治从单学科医疗护理小组转变为多学科医疗护理团队协作，MDT 成员根据患者的病情进行动态调整，使患者的诊疗和护理措施的制定与实施更专业、更合理、更规范。传统的妊娠合并肺结核患者护理模式由一名责任护士负责全程护理，包括各项治疗、用药与饮食指导、健康宣教、心理护理等，护理质量的高低与责任护士的专业水平有较大关系；并且1名责任护士常常同时分管8例左右的患者，责任护士管理的患者过多可能导致护士与患者缺乏足够的交流，某些健康教育指导工作难以到位，从一定程度上影响了护理效果。实施MDT模式后，团队成员中除了结核科的医生与责任护士外，还包括助产士、药师、营养师、心理治疗师等多学科专家全程参与患者的诊疗和护理，与患者及家属从各自专业的角度进行交流沟通和指导实施全程多学科病历管理，弥补了患者单纯由责任护士护理导致的不足，使患者得到了更专业更优质的诊疗护理服务，最大限度提高孕妇和胎儿的安全性。

3.2 MDT 能提高患者服药依从性，改善妊娠结局

妊娠合并肺结核患者及时给予抗结核药物治疗至关重要，但是此类药物可能对胎儿的生长发育及新生儿健康造成影响。所以采用传统护理模式患者因为担忧抗结核药物对胎儿的影响而拒绝服用，导致用药依从性较低，结核感染无法得到有效控制，增加孕妇的风险，同时结核菌对胎儿健康也会造成影响。还有部分孕妇或家属担心胎儿感染结核或发育异常，盲目要求终止妊娠，本研究中对照组被迫中止妊娠例数高于观察组就证实了这一点。对患者实施MDT护理模式后，临床药师运用自己的专业知识协助临床医师选择合理、安全、有效的抗结核药物，定期评价用药疗效，保证了用药的安全性；另外，临床药师针对孕妇和家属进行专业的用药指导和沟通，消除了她们的顾虑，积极主动配合用药，观察组治疗依从性高于对照组（P＜0.05），使结核菌感染及时得到有效控制。本研究中观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），分娩正常新生儿例数高于对照组（P=0.034）。除及时使用抗结核药使结核菌感染得到有效控制外，营养师在指导孕妇合理营养、增强抵抗力、保证胎儿生长发育方面起到了重要作用，孕妇营养改善后不仅减少了并发症，胎儿的预后也得到了改善[15-16]；另一方面，MDT 团队成员与患者和家属共同讨论病情及胎儿状况，科学决策是否继续妊娠；继续妊娠者禁止使用影响胎儿健康的药物例如氟嗪酸、链霉素等，以提高胎儿存活率、降低致畸的可能性[17]；固定产科医师和助产士负责孕妇保健和胎儿监测，发现异常及时干预。妊娠期肺结核患者病情复杂，并发症多，预后差，易出现负面情绪[18]。心理治疗师实施个体化的心理干预，保证孕妇心理健康，使胎儿能够顺利分娩。心理护理可以有效改善患者的心理状态，缓解患者的焦虑和抑郁情绪，促进疾病的康复。进行了心理护理的观察组改善患者焦虑的效果优于对照组的常规护理，增强患者治愈疾病的信心和勇气，临床效果显著，值得推广。

3.3 MDT 建立了科学规范的护理流程，提高了护理质量

MDT护理团队是妊娠合并肺结核MDT 团队中的核心小组之一，在制定规范化护理流程、治疗护理措施的落实等方面起到了非常重要的作用[19]。团队中管理组和实施组紧密协作，利用优化的评估、诊断、计划、实施、评价等护理流程，为患者提供专业优质的护理服务。MDT 会诊讨论邀请了患者和家属共同参与，让患者感受到医护人员的高度重视，也更加清楚自己的病情和治疗目标，能够积极配合治疗和护理。MDT管理组对护理质量进行监督和指导，保证护理措施的落实并持续改进护理质量。本研究中，观察组患者满意度高于对照组、住院时间短于对照组（P＜0.01），提示实施MDT模式可能提高诊疗效果和护理质量。由于肺结核的疗程长，患者出院后坚持长期、规律、联合、足量、全程服用抗结核药以及良好的自我护理、定期产前检查至关重要。MDT 安排专人对出院患者实施延续性护理与追踪指导，要求患者遵医嘱用药，定期复诊，以实现肺结核病的彻底治愈；对继续妊娠且正常分娩的孕妇，要求对婴儿进行及时体检和卡介苗接种[20]，更利于母婴的健康。

综上所述，对妊娠合并肺结核患者实施MDT护理模式后，将传统个体经验性护理模式转变为现代团队专业化协作模式，将关爱和人性尊重融入到诊疗过程中，为患者提供了科学合理、专业规范的诊疗护理，减少了患者的并发症、改善了妊娠结局、提升了护理质量[19]。

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