乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，虽然以外科治疗为基础的综合治疗能够使大部分乳腺癌患者获得较好的预后[1-2]，但乳腺癌属恶性肿瘤，大部分患者在治疗过程中存在明显的心理压力，尤其在外科治疗过程中手术及有创操作产生的疼痛往往对患者的心理产生不良影响。随着生物-心理-社会医学模式的发展，乳腺癌舒适治疗的理念逐渐被重视，乳腺癌的治疗不仅要取得较好的预后，而且要减轻患者生理和心理的不适[3-4]。术后疼痛是引起患者治疗不适的主要原因之一，改善患者治疗过程中的疼痛，减轻患者的心理压力是提高治疗质量的主要途径[5]。因此，在乳腺癌的治疗中，不断改进对患者术后疼痛的管理，对于改善患者的治疗体验具有极其重要的意义。近年来，内江市第二人民医院在乳腺癌改良根治术患者围术期镇痛中实施多学科疼痛管理模式，取得了较好的临床效果，现报道如下。

选取内江市第二人民医院2017年6月～2018年12月收治的180例乳腺癌患者，依据随机数字表法分为A组、B组及C组，各60例。A组中，年龄34～73岁，平均（51.7±5.7）岁；病程1～18个月，平均（3.2±0.7）个月；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期39例，Ⅲa期5例。B组中，年龄37～74岁，平均（52.3±5.4）岁；病程1～16个月，平均（3.1±0.6）个月；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期42例，Ⅲa期4例。C组中，年龄33～70岁，平均（51.9±5.6）岁；病程1～19个月，平均（3.3±0.6）个月；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期42例，Ⅲa期5例。三组患者的年龄、病程、乳腺癌分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。纳入标准：①乳腺癌经细针穿刺病理证实；②中早期乳腺癌；③实施乳腺癌改良根治术；④美国癌症学会（ACS）分级1～2级；⑤患者或代理人对研究内容知情同意。排除标准：①术前需行新辅助化疗患者；②合并精神系统疾病患者；③合并中枢或周围神经系统疾病患者；④合并凝血功能障碍或严重脏器功能障碍患者；⑤合并其他恶性肿瘤病史者。

1.2.1 麻醉方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，咪达唑仑（宜昌人福药业有限公司，批号：20160216）0.04 mg/kg、注射用顺式阿曲库铵（浙江仙居制药有限公司，批号：20170122）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：20160920）0.4 μg/kg、依托咪酯注射液（江苏盛迪医药有限公司，批号：160804）0.2 mg/kg麻醉诱导，诱导成功后气管插管机械通气，持续泵入丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，批号：170114）4～6 mg/（kg·h），间断静脉推注舒芬太尼及阿曲库铵，维持脑电双频指数在40～60，手术结束时停用丙泊酚。三组患者均行乳腺癌改良根治术，切除乳腺及周围软组织，清扫腋窝淋巴组织至L3组，术后留置胸壁及腋窝引流管，采用可吸收线缝合切口，术后观察引流管引流情况。

1.2.2 疼痛管理 A组患者采用单独术后镇痛的方法进行疼痛管理，术后采用静脉患者自控镇痛（PCIA），舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：20160924）0.15 mg+地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：180427）15 mg+托烷司琼（瑞阳制药有限公司，批号：20170806）10 mg 加入生理盐水至200 mL，3 mL/h 背景量持续泵入，追加计量锁定时间为30 min，追加剂量为1.5 mL，术后镇痛48 h。B组患者采用术中神经阻滞结合术后PCIA 方法进行疼痛管理，麻醉诱导前采用超声引导下行前锯肌平面神经阻滞，选择患侧腋中线第7 肋间水平，超声引导下对前锯肌下层面、肋骨浅面推入40 mL 0.25%罗哌卡因（宜昌人福药业有限公司，批号：20161104）进行神经阻滞，术后联合PCIA，镇痛给药方案同A组。C组患者采用术中神经组织及术后PCIA 联合心理干预的方式进行疼痛管理，术前及术后进行基于知信行模式的心理干预，麻醉诱导前采用超声引导下前锯肌平面阻滞，阻滞方法同B组；术后采用PCIA，PCIA 方案同A组。患者在术前访视阶段、入室后及麻醉后复苏后进行基于知信行模式的心理干预，每次时间不少于30 min，帮助患者了解获取信息的正确途径，同患者讲解乳腺肿瘤及手术治疗的相关知识，从治疗效果可靠、预后良好等方面疏导患者的心理压力，使患者对乳腺癌具有明确的认知，了解乳腺癌能够通过规范化治疗获得长期生存或治愈，而良好的心态及积极配合治疗是取得良好疗效的保证，建立患者对治疗的信心，从而能够主动配合治疗。将知、信转化为行，此外对手术过程、术中及术后可能发生的不适进行沟通，避免发生不适或者并发症时患者过度紧张。术后完全复苏后对患者进行心理疏导，缓解患者的心理落差和失落感、沮丧感，提高患者术后康复阶段主动配合治疗的信心，也有利于舒缓患者的紧张情绪，能够更好地配合治疗和康复。

观察三组患者术前及术后第1、3天的疼痛程度、非甾体类镇痛药物使用量及心理状态，记录三组的PCIA按压次数、镇痛药物不良反应及术后恢复情况。

1.3.1 疼痛评估 患者术前及术后第1、3天采用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛情况，评分包括10个等级，分别为0～9分，0分代表无疼痛，9分代表最大疼痛情况。

1.3.2 心理评估 患者术前及术后第1、3天采用Zung抑郁量表（SDS）及焦虑量表（SAS）评估患者的心理状态，SDS用于评估患者的抑郁心理，SAS用于评估焦虑心理，每个量表包括20个条目，每个条目1～4分，累加得分，转化为标准分后总分为100分，得分越高表示抑郁或焦虑心理越严重。1.3.3 术后恢复情况 术后观察三组患者的近期局部并发症发生情况及住院时间，如术区出血、皮下积液、皮瓣坏死等。

采用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料转化后用均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间的比较采用独立样本t 检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，数据比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

三组患者术前的VAS评分比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；C组术后第1、3天的VAS评分低于A组及B组，差异有统计学意义（P＜0.05），B组术后第1、3天的VAS评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组患者手术前后VAS评分的比较（分，）

 

与同组术前比较，P＜0.05；与术后第1天比较，P＜0.05；与A组同期比较，△P＜0.05；与B组同期比较，▽P＜0.05

C组术后的PCIA按压次数及非甾体类镇痛药用量均少于A组及B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组的PCIA按压次数及非甾体类镇痛药用量少于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者术后PCIA按压次数及非甾体类镇痛药物用量比较（）

 

与A组比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05

三组术前的SDS及SDA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组术后第1、3天的SDS及SDA评分低于A组及B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组术后第1、3天的SDS及SAS评分与B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 三组患者手术前后SAS及SDS评分的比较（分，）

 

与A组同期比较，*P＜0.05；与B组同期比较，#P＜0.05

C组的术后并发症总发生率低于A组及B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组及C组的住院时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 三组患者术后恢复情况的比较

 

与A组比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05

手术是乳腺癌的首选治疗方式，大部分乳腺癌患者能够在以手术为主的综合治疗中取得较好的治疗效果，甚至能够治愈或者长期生存，乳腺癌也是目前综合治疗效果最为理想的恶性肿瘤之一[6]。在乳腺癌的手术治疗过程中，不仅要注重患者的手术效果，更要注意患者的身心健康，最终改善乳腺癌治疗的整体效果[7-8]。

乳腺癌患者在围术期生理及心理方面均处于应激状态[9]，不仅能够引起患者神经内分泌机制的失衡，包括术后疼痛刺激引起的应激反应、患者对肿瘤预后及乳腺手术后外观改变的担忧等，而且患者多处于不同程度的焦虑及抑郁状态，甚至引起患者术后对康复及后续的治疗内容发生抵触，影响患者的预后。

在围术期对患者的疼痛进行有效管理，对患者的心理进行合理疏导，能够改善患者的情绪状态，更有利于患者术后的康复[10-11]。乳腺癌患者在围术期要经过多个学科的协作治疗，如乳腺外科、麻醉科、手术室，甚至放疗、化疗等。因此，在患者围术期的疼痛管理中要多个学科协作，才能使患者疼痛得到最好的控制，获得最大收益。本研究中，B组及C组患者采用术中神经阻滞联合术后PCIA，C组患者在联合镇痛的基础上给予心理干预，术后对患者疼痛程度比较发现，C组的VAS评分最低，B组的VAS评分也优于A组，术后患者按压镇痛泵的次数及住院时间也出现相同的结果（P＜0.05），提示术后心神经阻滞镇痛联合心理干预能够改善患者术后镇痛泵的镇痛效果，减少患者术后镇痛药物的用量，同时能够促进患者术后的康复，减少并发症的发生[12-13]。在对三组患者手术前后心理状态的比较发现，三组患者术前的SDS及SAS评分均较高，提示患者术前普遍存在焦虑心理及抑郁情绪[14-15]，在术后早期患者的SAS及SDS评分均有不同程度的升高，提示患者术后对预后的担忧可能进一步增大，其可能与术后外观的改变、恶性肿瘤进一步得到证实以及担心术后出现并发症的因素有关；进一步分析发现，C组患者采用心理干预后的SAS及SDS评分低于A组和B组（P＜0.05），而A组同B组比较差异无统计学意义，提示患者的SAS及SDS评分变化受到心理因素的影响较大，而合适的心理干预能够改善患者的情绪状态。

综上所述，围术期多学科疼痛管理结合心理干预能够减轻乳癌改良根治术患者的心理及生理应激反应，缓解心理压力，改善患者术后的镇痛效果，促进患者的术后康复。本研究纳入的样本量较小，可能造成结果存在偏倚，尚需要在进一步的研究中扩大样本量，进一步验证结果的可靠性。

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[3]蔡剑虹，唐海波，汤玲，等.乳腺癌术后患者体力活动水平、血管内皮舒张功能与生存质量的相关关系研究[J].瘤预防与治疗，2020，33（2）：164-168

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[10]孟慧芳，杜增利.超声引导下胸神经阻滞和连续胸椎旁神经阻滞对乳腺癌术后患者恢复的影响[J].实用医药杂志，2020，37（4）：307-311.

[11]李晶.心理护理对改善危重乳腺癌患者负面情绪及护理满意度的研究[J].实用临床护理学电子杂志，2020，5（11）：90.

[12]吉晓晨，崔文斌，张博雅.胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对乳腺癌手术患者术后慢性疼痛的影响分析[J].现代诊断与治疗，2019，30（21）：3829-3831.

[13]赵赢，邵安民，冯树全，等.超声引导下胸壁神经阻滞与胸椎旁神经阻滞用于乳腺癌改良根治术的镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2020，36（1）：58-62.

[14]刘顺秀.综合心理护理对乳腺癌患者术前焦虑的缓解作用价值[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（8）：13.

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Application of perioperative multidisciplinary pain management combined with psychological intervention in modified radical mastectomy

SHU Hua LIANG Zheng HUANG Da-xue LI Jing WANG Dan

Department of Anesthesiology, the Second People′s Hospital of Neijiang, Sichuan Province, Neijiang 641000, China

[Abstract]Objective To investigate the application and clinical effect of perioperative multidisciplinary pain management combined with psychological intervention in modified radical mastectomy.Methods A total of 180 cases of breast cancer patients in the Second People′s Hospital of Neijiang from June 2017 to December 2018 were selected and divided into group A, group B and group C according to random number table method, 60 cases in each group.All patients were given general anesthesia through tracheal in tubation.Group A was given postoperative patient controlled intravenous analgesia (PCIA), group B was given nerve block combined postoperative PCIA, and group C was given psychological intervention combined nerve block and postoperative PCIA.The postoperative analgesia time was 48 h.Visual analogue score (VAS), PCIA pressing times and dosage of postoperative nonsteroidal analgesic of the three groups were observed at the first and third day after operation, Zung depression (SDS) and anxiety scale (SAS) were used to evaluate the psychological status of the three groups before operation and at the first and third day after operation, and the recent complications and hospital stay were observed among the three groups.Results There was no significant difference in preoperative VAS score among the three groups (P＞0.05).The VAS scores at the first and third days after operation in group C were lower than those in group A and group B, the differences were significant difference (P＜0.05).Pressing time of PCIA and dosage of postoperative nonsteroidal analgesic in C group were less than those in group A and group B, the differences were significant difference (P＜0.05).There were no significant differences in preoperative SDS and SDA scores among the three groups (P＞0.05).The SDS and SDA scores at the first and third days after operation in group C were lower than those in group A and group B, the differences were significant difference (P＜0.05).The total incidence of complications in group C was lower than that in group A and group B, the differences were significant difference (P＜0.05).The hospital stay in group B and group C was shorter than that in group A, the differences were significant difference (P＜0.05).Conclusion Perioperative multidisciplinary pain management combined with psychological intervention can alleviate psychological and physiological stress response in patients with modified radical mastectomy for breast cancer, relieve psychological pressure, improve analgesic effect after operation, and promote rehabilitation after operation.

[Key words]Multidisciplinary pain management;Breast cancer;Anxiety;Depression;Visual analogue score

[基金项目]四川省卫生和计划生育委员会科研课题（17PJ406）

（收稿日期：2020-06-29）