剖宫产术可降低产妇分娩疼痛感，越来越多的产妇倾向于选择剖宫产的分娩方式。随着我国“二孩”政策的调整，剖宫产产妇数量激增，剖宫产后瘢痕子宫的发生率也逐年上升[1]。目前，瘢痕子宫产妇再次妊娠试产方式主要有阴道分娩以及剖宫产两种。瘢痕子宫产妇再次妊娠选择剖宫产，子宫与腹腔常出现粘连，会大大加剧子宫破裂的风险，不利于母婴预后的改善[2-3]。瘢痕子宫产妇再次妊娠选择阴道分娩试产，能有效降低子宫破裂风险，安全性及试产成功率均较高，是一种安全可行的试产方式，但也存在部分试产失败的案例。基于此，本研究对瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩试产失败的影响因素进行分析，现报道如下。

回顾性分析2015年1月～2019年12月大连市妇幼保健院收治的88例瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩试产产妇的临床资料，根据阴道分娩试产结果的不同进行分组，将瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩试产失败的28例产妇的临床资料纳入观察组，将阴道分娩试产成功的60例产妇的临床资料纳入对照组。本研究经过医院医学伦理委员会审核。

1.2.1 纳入标准 ①两组产妇再次妊娠间隔上次行剖宫产术时间≥2年；②胎位无异常；③产前未出现子宫破裂或行其他子宫手术；④病历资料完整。

1.2.2 排除标准 ①盆骨狭窄、胎盘早剥、中央型前置胎盘；②剖宫产多次；③存在阴道分娩禁忌；④凝血功能异常；⑤合并免疫系统疾病；⑥手术耐受力差。

制作一般情况调查表，详细调查并记录产妇的一般人口学资料，包括年龄（≥35岁、＜35岁）、距上次剖宫产时间（2～3年、＞3年）；通过查阅病案的方法明确胎儿胎龄（≥40周、＜40 周）、产妇子宫下段厚度（≥2 cm、＜2 cm）、分娩期间是否使用缩宫素（使用、未使用）、娩出的胎儿体重（≥3.5 kg、＜3.5 kg）等情况。

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计数资料用频数或和百分率表示，采用χ2 检验，引发瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩试产失败的危险因素采用Logistic多因素回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组产妇的胎儿胎龄、分娩期间缩宫素使用情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组中产妇年龄≥35岁、产妇距上次剖宫产时间为2～3年、产妇子宫下段厚度＜2 cm、娩出胎儿体重≥3.5 kg 的占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产失败单因素分析[n（%）]

以瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩试产结果为因变量，试产失败赋值为“1”，试产成功赋值为“0”，以产妇年龄、产妇距上次剖宫产时间、产妇子宫下段厚度、娩出胎儿体重为自变量并赋值（表2）。Logistic 多因素分析显示，产妇年龄≥35岁、产妇距上次剖宫产时间2～3年、产妇子宫下段厚度＜2 cm、娩出胎儿体重≥3.5 kg是引发瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产失败的危险因素（OR＞1，P＜0.05）（表3）。

表2 自变量赋值情况

表3 瘢痕子宫产妇再次妊娠阴道分娩试产失败的Logistic 回归分析

瘢痕子宫形成的原因有剖宫产、子宫肌瘤剥除术、子宫破裂修补术、子宫穿孔修补术等,其中剖宫产为主要原因。瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择已经成为产科医师所关注的焦点，并且已经成为一个亟待解决的难题。有研究表明，当首次分娩选择剖腹产的产妇出现瘢痕子宫后再次妊娠时，无论选择阴道分娩还是再次剖宫产都会增加术后并发症风险[4-5]。因此，选择一种安全性能较高的分娩方式对改善母婴预后至关重要。

剖宫产手术出现瘢痕子宫的产妇，其子宫与腹腔常出现粘连现象，使得再次剖宫产难度大且危险性高，而瘢痕子宫再次分娩阴道试产逐渐被证实安全可行[6]。本研究中，Logistic 多因素分析显示，产妇年龄≥35岁、产妇距上次剖宫产时间2～3年、产妇子宫下段厚度＜2 cm、娩出胎儿体重≥3.5 kg 是瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产失败的危险因素。一般而言，适龄孕妇体力较为充沛，生理以及心理素质均较强，在进行阴道分娩时所能承受的疼痛阈值也较高；而高龄产妇生产时年龄较大，此时已经错过了生育的黄金年龄，不仅机体承受的疼痛阈值明显降低，而且产妇机体的耐受力以及骨盆可塑性均出现不同程度的下降，自身生理以及心理水平都处于弱势状态。高龄产妇在阴道分娩过程中会因上述因素延长产程，产程过长会大量消耗产妇体力，产妇很容易因宫缩乏力引起产中出血，继而增加试产失败风险[7-9]。产妇再次妊娠距离剖宫术时间较短时，子宫瘢痕的肌肉为纤维结缔组织，有着较差的柔韧性，阴道试产时会因肌肉柔韧性差而导致宫缩乏力，增加出血风险，也会因为妊娠中后期瘢痕的局部变薄，造成子宫部分破裂或全破裂，试产失败率高[10]。女性子宫前壁下段肌层的厚度在不同的时期正常值会发生变化，正常育龄妇女正常厚度在4 mm 左右，怀孕后随着产妇子宫增大，肌层组织会逐渐拉长、变薄，厚度在3 mm 左右。当子宫下段厚度＜2 cm时，在阴道试产时随着宫内压的不断升高，会增加瘢痕张力，子宫前壁下段肌层要承受相应的宫缩压力，在承受的压力过高时，会增加子宫破裂并发症的发生风险，增加阴道试产失败风险[11-13]。胎儿体重过大，在通过宫口时较为困难，使得胎儿缺氧耐受力下降，增加胎儿窒息风险，阴道分娩试产失败率高，此时要及时转为剖宫产。因此，要在产前对产妇的体重进行管控，从而降低腹中胎儿的体重，使得胎儿能顺利通过宫口，减少胎儿窒息风险；要高度关注高龄、距上次剖宫产间隔时间短、子宫下段厚度＜2 cm的瘢痕子宫再次妊娠产妇，要在孕前进行全面的孕期指导，不断提升产妇的生理及心理素质，为顺利生产打下基础；并且要在产妇生产过程中时刻关注产妇宫缩情况，采取多种形式的助产措施，尽量缩短产程，帮助产妇顺利生产，必要时要及时转为剖宫产。希望以上措施的实施能提高阴道分娩试产的安全性以及成功率，以期更好地改善母婴预后[14-15]。

综上所述，产妇年龄≥35岁，产妇距上次剖宫产时间2～3年、产妇子宫下段厚度＜2 cm、娩出胎儿体重≥3.5 kg 是引发瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产失败的危险因素。

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Analysis of the influencing factors of vaginal delivery trial-production failure in re-pregnancy with scarred uterus

PENG Jie LIU Jie
Department of Health,Maternal and Child Health Center Group,Dalian Maternal and Child Health Hospital,Liaoning Province,Dalian 116000,China

[Abstract]Objective To investigate the influencing factors of vaginal delivery trial-production failure in re-pregnancy with scarred uterus.Methods The clinical data of 88 cases of pregnant women who had a second vaginal delivery trialproduction in the scarred uterus from January 2015 to December 2019 treated in Dalian Maternal and Child Health Hospital were retrospectively analyzed,and they were grouped according to the results of vaginal delivery trial.The clinical data of 28 pregnant women who failed to have a trial of vaginal delivery after pregnancy in a scarred uterus were included in the observation group,and the clinical data of 60 pregnant women who successfully tried trial delivery of vaginal delivery were included in the control group.All the maternal baseline data,through single factor and multifactor were collected,the influencing factors which might cause the trial failure pf re-pregnancy vaginal delivery in scarred uterus were analyzed.Results There were no statistical differences in the gestational age and use of oxytocin between the two groups (P＞0.05).The proportions of age ≥35 years old,2-3 years from the last cesarean section,thickness of lower uterine segment ＜2 cm,and fetal weight ≥3.5 kg in the observation group were higher than those in the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).Logistic multivariate analysis showed that age ≥35 years old,2-3 years from the last cesarean section,thickness of lower uterine segment ＜2 cm,and fetal weight ≥3.5 kg were the risk factors for vaginal delivery trial-production failure in re-pregnancy with scarred uterus (OR＞1,P＜0.05).Conclusion Advanced age,shorter time since the last cesarean section,lower thickness of lower uterine segment,and higher fetal weight are the risk factors for vaginal delivery trial-production failure in re-pregnancy with scarred uterus,and the above risk factors should be paid attention,at the same time,effective measures should be taken to improve the success rate of vaginal delivery.

[Key words]Scarred uterus;Re-pregnancy;Vaginal delivery trial-production;Influencing factors

[作者简介]彭洁（1986-），女，辽宁大连人，硕士，主治医师，研究方向：妇产科

（收稿日期：2020-06-02）