羊水胎粪污染（meconium staining of amniotic fluid，MSAF） 是指胎儿在宫内或者娩出时把胎粪排入羊膜腔内使羊水受到胎粪污染，在活产儿中其发生率为8%～25%[1]，MSAF 发生呼吸疾病危险性升高，可直接导致胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS），发生率为1.7%～35.8%[2]，是导致新生儿呼吸衰竭和死亡的主要原因之一，病死率达7.0%～15.8%[3]。

对于MASF 的胎儿娩出后的复苏，2015年美国新生儿复苏指南开始不再推荐进行常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）[4]，国际复苏联络委员会与美国妇产科协会均不建议进行气管插管胎粪吸引[5]，但指南也强调对有气道堵塞者进行气管插管和吸引[6]，因而《中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）》[7]根据我国的国情和实践经验，推荐窒息复苏时如羊水有胎粪污染，仍需进行新生儿有无活力评估，并仅在新生儿羊水有胎粪污染且无活力的情况下需在20 s 内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。临床实践中发现，常规气管插管吸引胎粪技术具有一定的有创性与难度，虽推广多年，由于各种原因，目前在很多基层医院产房仍未能很好实施。基于此，本研究尝试一种微创胎粪吸引技术，现报道如下。

选取2019年1～6月于广东医科大学附属海丰县彭湃纪念医院产科分娩羊水Ⅲ°粪染出生后入住新生儿监护室的86例新生儿作为研究对象。纳入标准：出生胎龄≥37周，出生体重≥2500 g；产前或产时明确羊水Ⅲ度粪染伴胎心监护异常 （主要为胎心率减慢、晚期减速、频繁早期减速、胎动减少等）；生后评估为无活力（无活力标准：不能正常呼吸或哭声，肌张力不好，心率＜100次/min）。排除标准：先天性心脏病、严重先天畸形、外科疾病、染色体异常及遗传代谢性疾病等。采用随机数字表法将其分为观察组（43例）、对照组（43例）。两组患儿的性别、分娩方式、胎龄、出生体重、出生后有无窒息等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有患儿家属知情同意并签署书面知情同意书。

表1 两组患儿一般资料的比较

两组新生儿均在出生后进行有无活力评估，无活力时行胎粪吸引处理。对照组按照常规方法：喉镜下暴露声门使用医用气管导管（柯惠医疗器材国际贸易有限公司，国械注进20162660088）进行气管插管，插管成功后用手固定气管导管，另一只手接胎粪吸引器与负压装置进行吸引治疗，边吸引边退出导管，插管过程若有较多胎粪或分泌物影响视野时用吸痰管清理口腔再气管插管。观察组使用微创胎粪吸引技术，即在喉镜下引导一次性使用吸痰管（太平洋医材股份有限公司，国械注准20172660005），进入声门进行胎粪吸引处理，进入声门前若发现口腔有明显胎粪或粪染羊水及其他分泌物影响视野时则直接吸引清理，吸引深度为进入声门后5 cm，全程保持负压吸引状态。两组均视吸引量必要时重复吸引。

比较两组患儿的胎粪吸引次数、操作时间、需呼吸机通气（呼吸机模式为A/C，呼吸机型号为德国F.Stephan Sophie 呼吸机）、出现喉头损伤（水肿/出血）、胸片结果提示MAS、气漏综合征（气漏综合征与MAS均以胸片标准为准）、住院时间。

应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组患儿的胎粪吸引次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患儿的操作时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患儿胸片结果提示MAS占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿需呼吸机通气占比、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患儿临床疗效的比较

观察组患儿的喉头损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿胸片提示气漏综合征占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患儿并发症发生情况的比较[n（%）]

MAS 为新生儿特有疾病，是指胎儿在宫内或娩出时吸入被胎粪污染的羊水而引起的呼吸道机械性阻塞、肺组织化学性炎症，表现为严重的呼吸窘迫和低氧血症及其他多系统（包括循环系统、中枢神经、消化系统及泌尿系统等）损害及一系列全身症状的临床综合征，主要见于足月儿及过期产儿，易合并气漏综合征、肺不张及持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN），其中有1/3～1/2的患儿需要呼吸支持，1/4 的患儿发生气漏综合征[8]。

一般认为，当胎儿脐静脉的血氧饱和度＜30%时，羊水中常出现胎粪[9]，随着MSAF 进展，羊水呈绿色至黄绿色，进而呈混浊的棕黄色。若吸入少量或混合均匀的羊水，可无症状或症状轻微；若吸入大量或黏稠胎粪者，可致死胎或出生后不久即死亡[10]。胎粪吸入可发生于胎儿或新生儿首次呼吸时，因此在首次呼吸前清理呼吸道内胎粪极为重要，通常认为在胎儿头刚娩出时迅速用吸痰管或吸球将口鼻咽部分泌物吸净，以减少MAS 发生风险[11]。有报道显示，在分娩中发现凡是羊水Ⅲ度污染者在娩出后立即常规施行插管气管气道吸引，可使因MAS 住院的患儿发生呼吸窘迫综合征概率下降10%[12]。因此中国新生儿复苏指南根据国内的国情和实践经验推荐窒息复苏时如羊水有胎粪污染评估无活力情况下仍需在20 s 内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪[7]。

一项纳入495例粪染儿研究显示，出生后立刻气管内吸引胎粪，虽未能降低MAS 发生率，但可减轻临床症状，使并发症显著减少，预后明显改善[13]。霍梦月等[14]在一篇Meta分析指出，在胎粪吸入1 h 内肺开始发生严重的生理变化，包括阻塞支气管、诱发炎性反应等，12～24 h时因胎粪所致的肺损伤达峰值，因此早诊断、早治疗是改善MAS 预后的关键。新生儿复苏需要争分夺秒，对新生儿出生后胎粪吸引，简单有效非常有必要。体位引流辅助气管吸引治疗MAS，明显增大操作难度与复杂性，不利于新生儿复苏操作[15]。导管内冲洗、吸引胎粪，因导管管径小，不易快速清理呼吸道，吸引效果差，且易引起湿肺，从而出现MAS，部分出现重症胎粪吸入等并发症[1]。

常规气管插管吸引胎粪技术需要有经验的新生儿科医师操作，由于该操作具有一定的有创性与难度，虽推广多年仍有很多基层医院产房并未能很好实施。究其原因：①需要进行胎粪吸引的新生儿口腔一般会存有较多粪染羊水甚至胎粪，严重影响声门暴露，导致气管插管困难，而气管导管无法直接接负压装置进行吸引，当插管过程发现口腔较多异物（胎粪或者粪染羊水）或者分泌物需要清理时，需要另用吸痰管吸引再行气管插管；②若事先将气管导管与胎粪吸引器连接负压装置，则插管过程发现需要口腔吸引时无法做到右手持管同时按压胎粪吸引器负压开口，若按压胎粪吸引器负压开口同时持胎粪吸引器进行气管插管，则明显增加导管长度，增大插管难度；③使用气管导管吸引胎粪，因气管导管无完善之墨菲氏侧孔，吸引时末端单一开口可能无法做到充分有效吸引；④气管插管选用气管导管内径一般与新生儿气管内径匹配，插管成功后吸引时无明显气体侧漏，不利于负压吸引，并容易因气管内负压进而造成气道与肺泡萎陷，不利于复苏时肺泡氧合[16]。

通过本研究有如下体会，使用普通吸痰管进行微创胎粪吸引时需注意以下几点：①吸痰管选择宁粗勿细，内径太小不利胎粪吸引清除；②操作中，明视下用左手固定喉镜，右手持适当型号吸痰管进入声门，若见口腔近声门处有明显胎粪可直接吸引；③吸痰管尽可能低于声门以便深部吸引；④根据吸引量决定是否需要重复吸引，减少吸引时间，以免口腔黏膜与牙槽损伤。

综上所述，微创胎粪吸引技术与气管插管胎粪吸引技术比较，同样能有效吸引胎粪，还可简化操作流程，缩短操作时间，有效减少插管创伤，适用于基层无条件气管插管的产房复苏。

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Application effect of minimally invasive meconium aspiration technique in neonates with third-degree fecal staining of amniotic fluid

LIN Jian-feng ZHANG Xiao-yan
Department of Neonatology,Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County Affiliated to Guangdong Medical University,Guangdong Province,Shanwei 516400,China

[Abstract]Objective To explore the application effect of minimally invasive meconium aspiration technique in neonates with third-degree fecal staining of amniotic fluid.Methods A total of 86 newborns admitted to the neonatal intensive care unit after birth with third-degree amniotic fluid in the Department of Obstetrics of Pengpai Memorial Hospital of Haifeng County Affiliated to Guangdong Medical University from January to June 2019 were selected as the research subjects.They were divided into the observation group (n=43) and the control group (n=43) by the random number table method.Both groups underwent meconium aspiration on the assessment of inactivity.In the control group,the common tracheal intubation followed by a meconium aspirator was used,and in the observation group,the minimally invasive meconium aspiration technique was adopted,that was,guiding the suction tube into the glottis under the laryngoscope for meconium suction.The number of meconium suctions,operation time,clinical symptoms after treatment,chest radiograph results,hospitalization time and incidence of complications were compared in the two groups.Results There was no statistically significant difference in the number of meconium suctions between the two groups (P＞0.05).The operation time of the observation group was shorter than that of the control group,and the difference was statistically significant (P＜0.01).There was no statistically significant difference in the proportion of requiring ventilator assisted ventilation between the two groups (P＞0.05).The proportion of laryngeal injuries (edema or hemorrhage) in the observation group was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).The results of chest radiograph between the two groups indicated that there was no statistical difference in the proportion of meconium aspiration syndrome or the proportion of air leak syndrome (P＞0.05).There was no statistically significant difference in hospitalization time between the two groups (P＞0.05).Conclusion The minimally invasive meconium suction technique is safe and effective for amniotic fluid third-degree fecal-stained and inactive newborns who do not need tracheal intubation to resuscitate after birth,the operation time is short,and the incidence of complications such as laryngeal injuries after operation is lower.

[Key words]Minimal invasion;Fecal staining of amniotic fluid;Meconium aspiration technique;Neonatal resuscitation

[作者简介]林建丰（1984-），男，汉族，广东汕头人，本科，主治医师，研究方向：新生儿呼吸系统疾病与呼吸管理

（收稿日期：2020-05-08）