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前置血管走形于胎膜，接近或越过宫颈内口，没有胎盘或脐带保护[1]。自发性或医源性胎膜早破导致前置血管破裂出血，可导致胎儿急性失血或死亡，是围生儿死亡的重要原因之一。前置血管患者产前多无症状，发病十分隐匿，常被误诊为先兆临产或前置胎盘出血，因此产前超声检查十分重要，提高诊断率，加强孕期管理，避免延误诊治。据文献报道，产前明确诊断，适时终止妊娠可降低围生儿死亡率[2]。目前前置血管的发生机制及分娩时机仍无统一意见，需要进一步探讨该疾病进展及临床诊疗。此外，该疾病发病罕见，现有临床资料匮乏，前置血管的临床研究分析有望为今后的诊疗及研究提供参考。本研究通过回顾性分析方法，分析55例前置血管病例的相关临床资料，以提高对该疾病诊疗认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月～2019年6月在佛山市妇幼保健院分娩总例数为78 893例，其中前置血管55例，占同期分娩总数的0.70‰，患者年龄19～51岁，平均（31.33±6.40）岁。所有前置血管均经产后胎盘检查明确诊断。

1.2 前置血管的诊断

前置血管主要依据超声检查进行产前诊断，最终剖宫产术中进一步确诊。其超声诊断标准[3]：孕产妇宫颈内口上方横切面呈圆形无回声，其纵切面呈条管状无回声，脐血管于胎膜下延伸，穿过胎盘实质并跨过宫颈内口，血流频谱显示脐动脉血流频谱，血管搏动与胎心率一致。术中确诊标准：剖宫产术中可见胎膜间存在无保护血管通过子宫下段或横跨宫颈内口，破裂出血时胎膜可见血管断端。

1.3 观察指标

收集55例前置血管患者的临床资料，分析其临床特点、孕期诊治和围生儿结局。观察指标包括：年龄、孕龄、受孕方式、前置血管类型、分娩孕龄、分娩方式、胎盘描述及围生儿体重、围生儿结局等。

1.4 新生儿窒息评分

采用Apgar 评分，总分为10分，评分包含肌张力、脉搏、对刺激的反应、肤色、呼吸等五个指标，新生儿出生1、5、10 min 各评1次。根据1 min Apgar 评分对新生儿窒息程度进行评估，总分8～10分为无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示。妊娠孕龄以周数+小数位表示，小数位乘以7 为妊娠天数。

2 结果

2.1 临床特点

55例患者，初产妇28例（50.91%），经产妇27例（49.09%），单胎妊娠49例（89.09%），双胎妊娠6例（10.91%）；自然受孕43例（78.18%），体外受精-胚胎移植术后受孕12例（21.82%），其中4例为双胎妊娠；产前超声正确诊断并经分娩时确诊52例（94.55%），产前未确诊但分娩时确诊3例（5.45%），瘢痕子宫10例（18.18%），前置胎盘16例（29.09%），帆状胎盘51例（92.73%），副胎盘2例（3.64%），分叶状胎盘2例（3.64%），发生胎膜早破11例（20.00%）。

2.2 孕期监测

产前超声正确诊断52例，诊断平均孕龄为（26.13±4.87）周。经超声诊断为前置血管孕期进行严密孕期监测，观察临床症状及监测胎儿情况，每2～4周复查超声，监测胎儿大小，羊水量及前置血管位置，是否消退等。55例患者中，有12例发生妊娠中晚期阴道出血住院安胎治疗，予地塞米松促胎肺成熟及盐酸利托君抑制宫缩治疗，其中8例治疗效果良好，3例因反复阴道出血或胎儿窘迫紧急剖宫产终止妊娠。

2.3 临床治疗

55例前置血管患者中54例行剖宫产终止妊娠，其中34例因前置血管行择期剖宫产终止妊娠，20例行紧急剖宫产终止妊娠，临床特点见表1。

表1 55例前置血管的分娩情况[n（%）]

2.4 围生儿结局

55例患者共分娩活产儿61个，出生体重1140～3520 g，平均（2378.44±546.70）g。34例择期剖宫产分娩均无围生儿窒息，20例紧急剖宫产发生3个围生儿轻度窒息（表2）。

表24 例窒息围生儿临床情况分析

3 讨论

3.1 临床特点

前置血管发生率极低，国外文献报道发生率为0.15‰～0.4‰[4]，在胎盘低置、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠、辅助生殖技术后妊娠等发生比例升高[5]；其中辅助生殖术后的发生率可达1/250[6]，可能与超促排卵中高雌激素有关[7]。前置血管的主要临床症状为妊娠中、晚期无痛性阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早剥。本研究报道前置血管患者占同期分娩产妇总数的0.70‰，与文献报道基本一致[4]，因临床处理迅速及时，围生儿结局良好，无一例死亡。前置血管破裂对胎儿风险极大，但选择合适的时机终止妊娠，可降低孕晚期临产及胎膜早破导致前置血管破裂胎儿失血性休克的风险。

文献报道[8]，Ⅰ型前置血管为单叶胎盘，即帆状胎盘前置血管，占89.5%；Ⅱ型前置血管为多叶胎盘，如分叶胎盘或副胎盘，占10.5%。分析本研究得出相似结果。其发病机制尚未明确，可能与胎盘附着部位有关，目前也未有证据证明不同分型的所致围生儿预后不同，分型可能为了前置血管的识别与治疗，羊水膜镜对Ⅱ型前置血管有治疗作用，但Ⅰ型前置胎盘不能进行羊膜镜下消融[9]。

3.2 诊断

3.2.1 产前诊断前置血管破裂可导致围生儿急性失血死亡，因为产前明确诊断非常重要。Oyeles 等[10]分析了155例前置血管患者资料，发现前置血管围生儿死亡率达36%，产前已明确诊断者围生儿存活率为97.00%，而产前未诊断者为44.00%。前置血管孕期诊断方法主要有多普勒超声、磁共振成像、羊膜镜检查等。超声检查是最早用于产前筛查的手段，1987年Gianopoulos 等[11]首次用腹部超声扫描诊断前置血管，1990年Nelson 等[12]首次应用阴道超声诊断前置血管；超声检查因其高度敏感性及准确性，是主要产前筛查手段之一[13]，MRI 诊断的准确率高于超声检查，能显示胎盘小叶数目、位置，能更清晰地显示前置血管的走行，但因其费用高、检查耗时长等原因，目前不作为常规筛查，仅在超声检查难以确诊的时候应用，如后壁胎盘。羊膜镜检查是直接诊断方法，但其是有创检查，母胎风险大，极少用于临床，但其对Ⅱ型前置血管有治疗作用，可同时辅助进行Ⅱ型前置血管消融治疗。注意Ⅰ型前置胎盘不能进行羊膜镜下消融[9]，否则可诱发胎儿窘迫。综上所述，超声检查有无创、快捷、准确性高、经济性好等特点，是目前最主要的产前前置血管的筛查方式。

本研究55例前置血管产前超声正确诊断率达94.55%，均未发生围生儿死亡，可见产前超声筛查能有效减少围生儿死亡率。笔者推荐孕中期进行胎儿超声筛查同时进行胎盘位置、形态及与宫颈内口的位置及脐带插入等项目检查；重复筛查有效减少漏筛风险，建议在孕晚期超声检查中重复以上检查项目以提高检出率。

3.2.2 产时识别即便超声检查诊断率高，仍可能存在漏筛可能。如产前漏筛，临产后尽早识别，立即剖宫产终止妊娠可获得良好妊娠结果。临产后的识别要点：①阴道检查时，通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉血管；②胎膜破裂，阴道出血，胎心率变化不规则甚至消失；③阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞，发现胎儿血红蛋白带即可诊断为前置血管破裂出血。本研究有2例双胎妊娠伴阴道出血，取阴道血涂片检查找到有核红细胞，确诊前置血管破裂出血，立即行剖宫产终止妊娠，娩出4例活婴，仅发生1例围生儿轻度窒息。产时应对是减少前置血管围生儿死亡的重要关口，前置血管产前出血者实现紧急剖宫产有助于减少围生儿死亡。

3.3 临床诊治

前置血管的主要危害是胎膜破裂后，前置血管一同撕裂，发生胎儿急性失血。足月妊娠胎儿的血容量约为250 mL，当胎儿失血60 mL时胎儿即可发生失血性休克或死亡。产前超声诊断前置血管患者，应定期产检，关注临床症状及胎动情况，监测胎心变化。孕期应预防便秘，避免增加腹压，减少活动，禁止性交，保持外阴清洁，避免阴道检查。为避免前置血管破裂导致的不良围生儿结局，应适时剖宫产终止妊娠。

随着孕龄增加，前置血管破裂出血的风险增加，选择分娩时机十分重要，目前国际上对无症状前置血管患者的最佳分娩时机尚未形成统一共识。Yeaton-Massey 等[14]的研究显示，绝大多数前置血管患者在32～36 周分娩。Erfani 等[15]的一项多中心研究表明，产前诊断前置血管的患者行择期剖宫产终止妊娠，平均分娩孕龄34周，围生儿预后良好。加拿大妇产科医师学会推荐[16]，前置血管的患者如有早产风险，孕35～36 周剖宫产终止妊娠。美国妇产科医师学会[17]也建议在孕34～37 周终止妊娠。Catanzarite 等[18]研究建议前置血管患者应在孕34～35 周剖宫产终止妊娠，双胎妊娠宜孕32～34周剖宫产终止妊娠。

大多学者推荐分娩孕龄在32～37周，足月分娩风险大。笔者建议前置血管不宜等待足月分娩，最佳分娩孕龄在34～36周，在28～32 周时给予一疗程糖皮质激素促胎儿肺成熟。如28周后出现临产症状或胎膜早破者应立即剖宫产终止妊娠。

3.4 临床紧急处理

孕期不明原因的异常阴道出血，应立即进行阴道血涂片检查，发现有核红细胞或幼红细胞，即可诊断前置血管破裂。本研究中2例产前漏筛病例，通过阴道涂片找到有核红细胞确诊，最终紧急剖宫产顺利娩出4例活婴。可见阴道血有核细胞涂片是前置血管诊断的重要补充方法。产程中发现疑似前置血管，如胎儿存活、胎心规则，应立即剖宫产，积极备血，同时请新生儿科医师参加抢救。新生儿如脸色苍白，重度贫血，应立即经脐静脉输血，紧急时可用O型血；如胎儿已濒临死亡，行剖宫产术需慎重，避免母体手术创伤；如胎儿已死亡，则经阴道分娩[19]。

综上所述，产前超声检查是诊断前置血管最简单可靠的方法，加强孕期管理，适时终止妊娠能改善围生儿结局。建议前置血管患者在28～32 周给予一疗程糖皮质激素促胎儿肺成熟治疗，单胎妊娠在34～36 周择期剖宫产终止妊娠，一旦发生前置血管破裂，胎儿存活，立即剖宫产抢救新生儿。

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