Article Info

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在的缺损，向体表有凸起的结构[1]。然而，对于成人腹股沟疝，目前外科手术治疗是唯一能治愈的方法。从1887年Bassini 式疝修补术问世以来，已经有超过80余种手术方式被应用于腹股沟疝修补[2]。腹股沟疝修补术通过不断的改良、更新，至今为止有3种主流术式，即传统疝修补术（组织修补术）、开放式无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术，后两者均属于无张力疝修补术。无张力补片修补术已成为腹股沟疝修补术的标准治疗方式[3]。开放式无张力疝修补术以Lichtenstein术最为经典，腹腔镜下经腹腹膜前修补术（laparoscopic transabdominal preperitoneal repair，TAPP）是经腹腔镜疝修补术中最常用的术式之一，但是Lichtenstein术与TAPP究竟哪种术式临床获益最佳，仍没有统一的标准[4]。本文就TAPP与Lichtenstein 两种疝修补术在成人腹股沟疝治疗中的应用现状比较进行综述如下。

1 TAPP与Lichtenstein术的原理

在1986年，Lichtenstein术因符合腹股沟区的解剖、生理特点首次由美国医师提出，因其操作难度低、临床效果好、愈合快等优点在临床中迅速得到推广应用[5]。Lichtenstein术的原理是应用修补材料对缺损区域进行无张力缝合修补，从而达到加强腹股沟管后壁的作用[6]。实际上Lichtenstein术式只覆盖了肌耻骨孔的上区，仅仅只是修补了斜疝和直疝区，并没有修补到肌耻骨孔的下区（即股三角区）。也就是说Lichtenstein术只修补了大部分肌耻骨孔薄弱区，这对于女性患者或有潜在股疝发生倾向的患者来说，修补范围显然不够，术后容易复发。

在Lichtenstein术式报道后的不到十年，Dion 医生在1993年率先报道了TAPP[7]，TAPP 基于“肌耻骨孔”区域，补片覆盖整个“肌耻骨孔”，属于腹膜前修补，更符合腹股沟区的生理解剖，等同于重建了腹横筋膜[8]。TAPP 不解剖腹股沟管，完整保留了腹股沟区的各层结构，TAPP 利用腹腔镜的优势，可探查整个腹腔，视野开阔，操作空间大，能有效回纳疝囊，同时能够最大程度地避免对腹股沟区神经、血管的损伤[9-10]。

2 TAPP与Lichtenstein术的麻醉方式

腹股沟疝修补术的麻醉方式有全身麻醉、区域麻醉（硬膜外麻醉或脊髓麻醉）和局部麻醉，其中全身麻醉占绝大多数，归因如下：①越来越多的术者应用腹腔镜技术进行疝修补；②麻醉后约8.6%的嵌顿疝可回纳腹腔，经全身麻醉后腹腔镜探查发现其中存在缺血或坏死的占40.9%[11]，也有个例报道局部-区域麻醉下疝囊镜探查回纳疝内容物，但因疝囊镜不能全面探查腹腔，容易遗漏病变[12]。一般而言，TAPP 因需要建立气腹，对患者的心肺功能要求高，绝大多数需要在全身麻醉下完成。Lichtenstein术对患者的生理要求较低，手术时间短，可选择局部麻醉。总之，麻醉方案的选择应依据患者的整体情况、手术方式、麻醉医生的经验及患者的意愿等[6]。特别是对于老年患者，因结合其自身的基础疾病情况，尤其是心脑血管、呼吸系统疾病和全身凝血功能障碍等情况。因此，针对老年患者没有一种最佳的麻醉方案[13]。

3 TAPP与Lichtenstein术在女性患者中的应用

女性是复发的高危因素[14]，然而在腹腔镜下腹股沟疝修补术后复发的评估中并未发现这一点[15]。原因可能是腹腔镜下可以更清晰地对腹股沟区进行全面的解剖学探查，能够发现并及时处理未产生症状的“隐匿性疝”[16]。因此，就降低复发率这方面而言，比起Lichtenstein术，TAPP 有独特的优势。再者，由于女性腹股沟区解剖的特殊性，腹股沟管内是子宫圆韧带，有固定子宫的作用，又由于子宫圆韧带常致密地粘连于腹膜上，“腹壁化”显得非常困难，从子宫圆韧带上也难以完整剥离疝囊，故对于女性，腹腔镜疝修补方式中TAPP 更适合[17]。女性患者股疝占大多数，绝大部分属难复性疝，需要更大的操作空间以避免副损伤；股疝最容易嵌顿，部分内容物坏死率极高，腹腔内处理更简单易行[18]。显然，理论上对于女性患者，TAPP的应用更广泛。

4 TAPP与Lichtenstein术在老年患者中的应用

我国老年腹股沟疝患者年龄的界定标准为60岁[6]。近年来我国老龄化问题越来越突出，老年人作为腹股沟疝疾病的好发群体，发病率逐年增高，老年腹股沟疝患者已成为外科医生的热点[19]。孙德峰等[20]研究显示，Lichtenstein 与腹腔镜下疝修补术在老年患者中的总有效率和并发症方面差异无统计学意义，但是腹腔镜疝修补术在术中出血量和住院时间方面有一定的优势。刘业星等[21]研究发现，局部麻醉下行Lichtenstein术对于长期使用抗凝药的老年腹股沟疝患者来说安全有效，而且并发症发生率低，患者术后恢复快。鉴于TAPP 绝大多数需要全身麻醉，术前充分地完善检查和全面的风险评估对于老年患者显得尤为重要。有前列腺和膀胱等下腹部手术史的患者，通常不推荐行TAPP。对于合并心肺功能不全和高龄的腹股沟疝患者，考虑到全身麻醉对患者心肺功能的影响，也不建议行TAPP[17]。对于老年腹股沟疝患者，Lichtenstein稍占优势，但是其属于开放性手术，创口较大，采用的是平片补片，与周围肌肉组织相容性差，补片也容易皱缩，患者从而更容易出现手术部位的不适感。再者老年人对手术耐受性较差，恢复时间更长，下床时间晚，住院时间相应延长。又由于开放性手术视野相对小，肉眼对较细小的血管不易发现，因此损伤血管的概率大为增加，造成术中出血量较多，手术时间随之延长。因此，对于老年患者，临床上应采取个体化的治疗，以减少术后并发症及复发的风险[22]。

5 TAPP与Lichtenstein术在肥胖患者中的应用

随着人们生活水平的不断提高，肥胖患者及病态肥胖的发病率逐年上升，以往病态肥胖合并腹股沟疝的疗效甚差，一度成为临床医生的焦点问题。有数据表明，体重指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2 的复发风险明显增加，而且与开放性手术相比，腹腔镜手术降低了肥胖患者70%～80%的手术部位感染率[23]。BMI 还影响切口的愈合，随着BMI 的增加术后并发症的发生率也升高，术后复发率也随之增加[21]。Schj

th-Iversen 等[24]研究发现，BMI≥30 kg/m2 患者的术后复发率是BMI＜30 kg/m2 患者的3 倍多。近年来随着腹腔镜技术的普及与开展，使得TAPP 成为治疗肥胖腹股沟疝患者的首选术式。罗丽娜[25]的相关研究也表明，对于接受TAPP 治疗病态肥胖合并腹股沟疝患者，结合专科治疗及护理干预，可有效控制并减少并发症的发生，从而促进患者的痊愈。《国际内镜疝学会腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南》也建议对于肥胖、易复性/难复性疝以及患有慢性肝病的患者首选腹腔镜疝修补术[26]。故对于腹股沟疝合并肥胖者，首选TAPP 为宜。

6 TAPP与Lichtenstein术对凝血系统影响的比较

作为医生，无论什么手术，都应该有“手术就是创伤”的意识，手术治愈患者的同时也带来了创伤，手术对机体的应激和炎症反应是不言而喻的，再加上使用的麻醉药物，人体的凝血系统必定会被手术激活[27]。刘家鑫等[28-29]的研究也显示，腹股沟疝手术确实对机体的凝血功能产生了影响，深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的风险也增加，血液的高凝状态、血管壁的损伤和血流缓慢是血栓形成的充分必要条件，三者缺一不可，腹股沟疝修补术刚好满足以上条件：手术激活的凝血系统，术中不可避免的对血管壁造成损伤，术后长久卧床或缺少必要的活动导致的血流缓慢，故腹股沟疝患者术后DVT 的风险明显提高。近期徐浩等[30]的研究也发现，Lichtenstein 和TAPP 疝修补术两组患者的术后0 及24 h，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均明显缩短，纤维蛋白原（Fbg）和D-二聚体（D-D）水平显著上升（P＜0.05），也再次验证了手术确实会激活患者机体的凝血系统，使机体处于高凝状态。虽然腹腔镜手术对机体的炎症反应轻微，创伤较小，但是对机体凝血系统的影响大于开放性手术，主要原因可能是腹腔镜下需要建立CO2 气腹导致了腹压的升高，患者血流速度变得缓慢，更有甚者机体的细小静脉血流淤滞，血管内皮受损，进而激发了一系列凝血反应[31-33]。显然，相比Lichtenstein术，TAPP 更容易使术后的患者处于高凝状态，但是TAPP 后的患者康复更快，下床活动时间更早，有效地避免了血液的淤滞，并未增加术后DVT的风险。综上所述，对于腹股沟疝患者，要结合患者的自身情况，采取个体化的治疗，术式并没有“金标准”。

7 TAPP与Lichtenstein术在术后并发症方面的比较

腹股沟疝术后并发症常见的有血管损伤导致的术后出血、血清肿形成及神经损伤导致的术后腹股沟区疼痛等，此外也有膀胱、精索的损伤及术后积液、感染、尿潴留等。腹股沟疝修补术后的严重并发症之一是术后感染，感染一旦发生若没有得到有效的控制，将直接影响手术的成败。开放性手术的感染风险几乎是腹腔镜手术的5 倍[23]。El-Dhuwaib 等[34]研究发现，腹腔镜手术后感染发生率与传统开放手术分别为2.1%、4%。

陈志山等[22]的研究中，其共行Lichtenstein 手术766例，其中术后血清肿19例，疝复发15例，术区感染3例，慢性疼痛2例；疝复发病例中以内环大和腹横筋膜不完整占13例。因此，虽然Lichtenstein术是腹股沟疝修补方式的一种安全术式、能取得良好的临床效果及预后，但同时也存在复发情况，尤其对于内环大和腹横筋膜缺损严重的患者而言复发率更高。而且Lichtenstein术在缝合时容易对精索血管、生殖神经及髂腹股沟神经造成损伤，导致术后血肿形成和神经感觉异常。而TAPP 的主要操作范围是在腹膜前间隙，术野清晰，可避免损伤重要的神经血管[35]，减轻手术的创伤。龙厚东等[3]研究发现，开放组与腹腔镜组腹股沟疝修补术的总体并发症发生率分别为19.5%、11.0%，差异有统计学意义（P＜0.01）。也有研究表明[36]，与Lichtenstein术相比，TAPP 后感染与血清肿的发生率更低，术后疼痛更轻，对男性患者的生殖功能影响更小，长期生活质量更高。以上研究均表明TAPP 的术后并发症发生率显著低于Lichtenstein术。

8 小结与展望

综上所述，TAPP 术和Lichtenstein术均遵循无张力疝修补原则，TAPP 不影响腹股沟管结构，等同于重建了腹横筋膜，Lichtenstein术主要是加强并修复腹股沟管后壁。对于女性和肥胖患者，TAPP 更适宜，对于老年和合并基础疾病较多的患者，Lichtenstein术更显优势。在对机体的凝血系统影响方面，TAPP 更容易使患者处于高凝状态但并未增加术后DVT 的风险。TAPP 的术后并发症发生率明显低于Lichtenstein术。但是Lichtenstein 的优势在于可局部麻醉下进行，手术费用相对低，应用范围相对广泛。而TAPP 有绝大部分需要全身麻醉和高费用的缺点，并不能完全取代Lichtenstein术。无论是TAPP 还是Lichtenstein术，其修补材料均为机体的一种异物，都会带来相应的并发症，尤其是腹股沟区的慢性疼痛，两者都并非完美的术式。因此，两种术式的临床应用都有待大量临床研究予以补充及完善[37]。最佳的术式目前还没有定论，选择依据应参考以下四点[1]：①患者个体情况；②医生对术式的熟悉情况；③当地医疗卫生水平；④各地医院对补片的招标和备货情况。

不可否认，TAPP 和Lichtenstein术在本质上都属于利用补片的疝成型术，但是均未考虑到腹股沟管的功能问题，然而传统疝修补术考虑到了腹股沟管结构和功能上的恢复，只是其复发率更高，这同时也反映了腹股沟疝外科依旧有很多未解决的问题，有广阔的空间有待研究[38]。普外科是机器人辅助腹腔镜手术发展最快的领域[39]，随着更多的术者对快速康复和微创的不断追求，相信机器人腹股沟疝修补术在不久的将来会得到推广与应用。Podolsky 等[40]研究显示，机器人腹股沟疝修补术在单侧和双侧腹股沟疝患者中的疗效是安全和有效的。Armijo 等[41]调查表明，疝气修补术仍然是机器人在普通外科手术中的主要应用。超过40%的疝气外科医师对开放式或腹腔镜手术的机器人技术感兴趣。机器人腹股沟疝修补术代表了微创腹股沟疝手术的自然进展，可能会成为未来的发展趋势。

[参考文献]

[1]中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）[J].中国实用外科杂志，2018，38（7）：704-706.

[2]李俊生，李寅翔，嵇振岭.从荟萃分析认识李金斯坦和腹膜前间隙修补术[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，7（5）：431-436．

[3]龙厚东，王敏华，闫纪平，等.开放腹膜前与腹腔镜腹股沟疝修补术回顾性对照研究[J].腹部外科，2018，31（4）：274-279.

[4]Tanoue K，Okino H，Kanazawa M，et al.Single-incision laparoscopic transabdominal preperitoneal mesh hernioplasty：results in 182 Japanese patients[J].Hernia，2016，20（6）：797-803.

[5]Andresen K，Burcharth J，Fonnes S，et al.Sexual dysfunction after inguinal hernia repair with the Onstep versus Lichtenstein technique：A randomized clinical trial[J].Surgery，2017，161（6）：1690-1695.

[6]唐健雄，李航宇.老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2019 版）解读[J].临床外科杂志，2020，28（1）：12-15.

[7]汤睿，吴卫东，周太成.腹外疝手术学[M].北京：科学出版社，2019：63.

[8]李健文，乐飞.老年腹股沟疝腹腔镜治疗策略[J].中国实用外科杂志，2018，38（8）：876-880.

[9]任玉伟，宿华威.TAPP与开放式无张力疝修补术的临床对比研究[J].中国现代普通外科进展，2015，18（1）：65-66，75.

[10]梁国栋，徐壮，杨玉波.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术和李金斯坦手术对老年腹股沟疝患者的临床疗效[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2019，13（6）：589-592.

[11]Bozkurt MA，G

nenc M，Kocatas A，et al.Is laparoscopy needed for incarcerated hernias that became reducible during induction of general anesthesia?[J].Am Surg，2015，81（2）：E52-53.

[12]陈继安，靳小建，陈永军，等.成人腹股沟嵌顿疝治疗新进展[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（4）：249-251.

[13]Mohanty S，Rosenthal RA，Russell MM，et al.Optimal Perioperative Management of the Geriatric Patient：A Best Practices Guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society[J].J Am Coll Surg，2016，222（5）：930-947.

[14]Burcharth J，Andresen K，Pommergaard HC，et al.Direct inguinal hernias and anterior surgical approach are risk factors for female inguinal hernia recurrences[J].Langenbecks Arch Surg，2014，399（1）：71-76.

[15]Burcharth J，Andresen K，Pommergaard HC，et al.Groin hernia subtypes are associated in patients with bilateral hernias：a 14-year nationwide epidemiologic study[J].Surg Endosc，2015，29（7）：2019-2026.

[16]刘恒辰，张新宇.腹腔镜腹股沟疝修补术后复发疝的原因分析[J].腹腔镜外科杂志，2019，24（2）：157-160.

[17]张有前.腹腔镜腹股沟疝修补术在成人腹股沟疝治疗中的应用进展[J].医学理论与实践，2020，33（9）：1412-1413，1416.

[18]王庆涛，伍颖君，黄海洋.女性腔镜下腹股沟疝手术的临床研究[J].微创医学，2015，10（3）：320-322.

[19]肖强，曾军，梁海飞，等.不同术式的疝修补术治疗成人腹股沟疝后的临床疗效观察[J].河北医学，2017，23（4）：603-607.

[20]孙德峰，张晓农，张锦凌，等.对比开腹李金斯坦无张力修补和腹腔镜下疝修补术治疗老年腹外疝的临床效果[J].当代医学，2020，26（2）：35-37.

[21]刘业星，张冬辉，庄哲宏，等.Lichtenstein 疝修补术治疗长期使用抗凝药物的老年腹股沟疝病人的临床观察[J].岭南现代临床外科，2019，19（5）：559-562.

[22]陈志山，洪黎清，杨昌毅，等.Lichtenstein术治疗腹股沟疝的疗效分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（2）：147-148.

[23]杨良，范庆，魏士博，等.国际内镜疝学会腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南更新解读（一）[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2019，13（4）：289-293.

[24]Schj

th-Iversen L，Refsum A，Brudvik KW.Factors associated with hernia recurrence after laparoscopic total extraperitoneal repair for inguinal hernia：a 2-year prospective cohort study[J].Hernia，2017，21（5）：729-735.

[25]罗丽娜.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝合并病态肥胖患者的围手术期体会[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2017，11（6）：469-471.

[26]王帆，申英末，邹振玉，等.国际内镜疝学会腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南更新解读（四）[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2019，13（6）：489-491.

[27]侯海春.腹腔镜手术对腹部手术患者围术期应激及凝血功能的影响[J].血栓与止血学，2017，23（2）：265-267.

[28]刘家鑫，周洁，徐群，等.腹股沟疝患者术后下肢深静脉血栓的风险评估及对策[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（6）：422-424.

[29]李健，武彪.腹股沟疝术后下肢深静脉血栓形成的治疗体会[J].外科理论与实践，2018，23（5）：437-439.

[30]徐浩，郑伦辉，张居易，等.腹腔镜腹膜前疝修补术与Lichtenstein 疝修补术对腹股沟疝患者凝血功能的影响[J].中国临床新医学，2020，13（1）：64-66.

[31]钟超超，徐兴国，苗海航，等.腹腔镜下结直肠癌根治术对患者凝血和血小板功能的影响[J].江苏医药，2019，45（7）：698-700.

[32]周仕琳.低分子肝素钙对腹腔镜术后下肢静脉血栓的预防效果观察.[J].心血管外科杂志（电子版），2018，7（2）：235-236.

[33]罗妍，金志军.低分子肝素钙在妇科肿瘤腹腔镜术后深静脉血栓预防中的效果观察[J].中国肿瘤临床与康复，2019，26（6）：652-655.

[34]El-Dhuwaib Y，Corless D，Emmett C，et al.Laparoscopic versus open repair of inguinal hernia：a longitudinal cohort study[J].Surg Endosc，2013，27（3）：936-945.

[35]Tokumura H，Nomura R，Saijo F，et al.Tumescent TAPP：laparoscopic inguinal hernia repair after the preperitoneal tumescent injection of diluted lidocaine and epinephrine saline solution and carbon dioxide gas[J].Surg Today，2017，47（1）：52-57.

[36]高峰，李健，竺豪毅，等.腹腔镜经腹腹膜前与李金斯坦修补对腹股沟疝患者术后疼痛、瘢痕及生活质量的影响[J].海南医学，2019，30（19）：2486-2489.

[37]刘昶，顾岩，陈革，等.腹股沟疝修补术的金标准——Lichtenstein 手术、TAPP 或TEP?[J].中国实用外科杂志，2017，37（11）：1236-1237.

[38]李亮，洪楚原，李明哲，等.腹股沟疝外科的理论框架及其对临床实践及学科发展的意义[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（5）：327-330.

[39]Ebeling PA，Beale KG，Van Sickle KR，et al.Resident training experience with robotic assisted transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair[J].Am J Surg，2020，219（2）：278-282.

[40]Podolsky D，Novitsky Y.Robotic Inguinal Hernia Repair[J].Surg Clin North Am，2020，100（2）：409-415.

[41]Armijo PR，Pokala B，Flores L，et al.Current state of robotic use in inguinal hernia repair：a survey of minimally invasive hernia surgeons[J].Updates Surg，2020，72（1）：179-184.