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随着快速发展的医疗技术，肿瘤患者的生存周期明显延长，而随之而来的生存质量问题受到患者、家属及广大医务工作者更多的关注[1-3]。中晚期肿瘤患者最为常见的症状是癌痛，临床上治疗中、重度疼痛的重要药物是阿片类药物。阿片类药物相关性便秘（opioid-induced constipation，OIC）是阿片类镇痛药物最严重、最突出的不良反应[4]。有研究报道，服用阿片类药物的癌症患者便秘发生率为90%～100%[5]。对于已经出现OIC 的患者，药物治疗效果不显著，且随着阿片类药物剂量增加、用药时间延长，甚至会发展成顽固性OIC，给患者带来巨大的痛苦，引起患者焦虑、抑郁，严重影响患者的生活质量和护理满意度[6-7]。目前阿片类药物性便秘主要治疗措施包括预防性口服润肠通便药，饮食结构调整、适度运动、建立排便习惯及腹部按摩等，但效果并不令人满意[7]。本研究将PDCA循环管理应用于阿片类药物性便秘患者中，能有效降低阿片类药物相关性便秘严重程度和便秘生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月广州市番禺区中心医院收治的中重度癌痛使用阿片类药物性便秘患者100例，其中肺癌42例，胃癌14例，食道癌13例，肝癌24例，胰腺癌7例，根据患者就诊顺序分为对照组和试验组，各50例。试验组中，男33例，女17例；年龄58.50（47.25，67.00）岁；盐酸羟考酮缓释片用药量20.00（20.00，30.00）mg。对照组中，男32例，女18例；年龄62.00 （54.00，65.00）岁；盐酸羟考酮缓释片用药量20.00（20.00，30.00）mg。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①中晚期癌痛患者长期使用阿片类药物治疗或首次使用达2周者；②符合便秘诊断标准患者[8]；③年龄＞18岁，预计生存期＞3个月。排除标准：①肠道器质性病变引起肠道狭窄及肠梗阻；②存在习惯性便秘患者；③存在精神疾病及心理疾病者。所有患者知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组患者均遵医嘱服用盐酸羟考酮缓释片（生产厂家：萌蒂制药有限公司分装；生产批号：199742）每12 小时20～80 mg 缓解疼痛，并同时预防性口服润肠通便药。

对照组患者给予常规护理，①饮食结构调整：指导患者合理饮食，进食易消化、粗纤维的食物和水果，饮水量每天＞2000 mL；②适度运动促进肠蠕动；指导患者由家属陪同每天散步、慢走等有氧运动，以不出现心悸、气促等为宜；③建立排便习惯：指导患者养成定时如厕排便的习惯；④腹部按摩：指导患者腹部顺时针方向环形按摩以刺激肠蠕动，促进排便。

试验组在实施常规通便护理的基础上，使用PDCA循环管理，主要包括计划、实施、检查和处理4个阶段的护理，具体内容如下。

1.2.1 计划阶段（Plan，P）（1）建立项目护理专职小组，包含护士长、肿瘤专科护士、护理组长、责任护士等人员，以问卷星形式在科内发放调查问卷，分析患者便秘严重程度的原因，护理方面主要问题是：①阿片类药物性便秘相关知识缺乏；②管理方面的问题主要是相关操作流程不全和考评机制不完善；③未落实健康教育；④患者依从性未到位。（2）专职小组成员共同制定阿片类药物性便秘护理流程和阿片类药物性便秘查检表。（3）肿瘤专科护士汇总数据。运用肠功能指数量表、便秘患者生活质量评估量表、满意度评分进行分析，得出结论，制定相关的预防与管理措施。

1.2.2 实施阶段（Do，D）（1）落实护士相关专业知识培训考核，包括阿片类药物副作用、患者健康教育及沟通技巧、便秘评估量表与方法、便秘使用的药物及效果。同时，通过现场微信扫二维码考核，评价护士知识的掌握程度。（2）制定规范化的便秘护理流程指引，如阿片类药物性便秘的护理流程、便秘患者腹部按摩手法、饮食指引等健康教育处方，并将相关患者管理流程指引内容制订成小册子，便于护士携带翻阅，随时学习以巩固知识。（3）护士完善患者用药评估、健康教育及用药期间的观察护理：①入组患者扫二维码填写一般资料、肠功能指数（bowel function index，BFI）量表及便秘患者生存质量量表（PAC-QOL）及访谈，了解患者阿片类药物性便秘情况；②心理干预，患者在使用阿片类药物前，应详细讲解阿片类药物可能出现的不良反应，加强患者沟通并给予充分安慰和鼓励，让其做好充分心理准备；减轻患者因便秘所致的焦虑和抑郁；③多种途径落实健康教育，如制订教育处方、宣教讲座、视频教育、操作示范，并主动邀请家属一起关注患者的饮食结构、适度运动、腹部按摩等提高家属理解与督导，共同提高患者自我管理能力和依从性；④通过评估患者的个体状况后制定相对应的分级护理措施，改善患者阿片类药物相关性便秘的程度。（4）准确评估癌痛与标识管理，在病员床头卡中运用抗癌协会指定图案基础上改良增加笑脸，标识使用阿片类药物的患者，一目了然，提醒护士加强对患者的关注，并完善用药前评估和用药过程中不良反应的观察护理。护士耐心解答患者的疑问，总结问题等便于以后工作的改进及补充。（5）项目考评机制和质量监控指标，由项目护理小组长总质控。护理带班组长每日督查患者，指出护理操作存在准确性及规范性问题，护士长不定期进行督查护理全过程，详细记录督查结果以及患者便秘的控制情况。项目小组长每月对患者排便情况及控制情况汇总。

1.2.3 检查阶段（Check，C） ①责任护士每天早上检查患者腹部症状及排便情况，查阅患者饮食结构与数量，检查患者是否正确运动、养成排便习惯、按摩腹部方法等，及时评价。②成立项目管理质控小组，该小组按前期制定的查检表检查项目落实执行情况。检查内容包含：护士的理论知识考核、便秘评估的准确性、健康教育落实（患者对饮食、运动、排便习惯、腹部按摩等知识的掌握）、患者依从性、医生开具预防性用药医嘱、评估便秘控制情况。出院后由专职护士电话回访，了解阿片类药物性便秘患者便秘情况和护理满意度。

1.2.4 处理阶段（Action，A）每月举行项目管理小组会议，开展科内头脑风暴，以分析病例的方式把检查中存在的问题进行分析讨论，找出原因，总结经验；制定整改措施，推动下一个PDCA循环。

两组患者均护理至出院。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 OIC严重程度 BFI量表用于评估患者OIC 的严重程度[9]。本研究采用杨丽华等修订的BFI量表，包括排便费力程度、排便不尽感、排便的总体满意程度3个条目。所有条目均采用0～100分评分法，0分表示感觉最轻，100分表示感觉最严重，由患者以自身情况选择合适的分值；量表总分为3个条目的平均分，分数越高表示便秘越严重，该量表总系数为0.86，有较好的信效度[10]。

1.3.2 阿片类药物相关性便秘生活质量生活质量使用PAC-QOL 进行评价[11]。该量表是针对慢性便秘患者生活质量的特异性量表，共28个条目，已证实有较好的可行性、信度、效度和反应度，研究显示信度系数为0.69～0.93，效度指数为0.84，可用于患者便秘相关生活质量的评价。该量表共4个维度，包括躯体不适（4个条目）、社会心理不适（8个条目）、担心和焦虑的事件（11个条目）、满意度（5个条目）。每个条目采用Likert 5级计分法计分，除满意度外，其他得分越高，病情越严重[12]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计软件包分析数据，不符合正态分布的计量资料用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]进行描述，组间比较采用两样本秩和检验Mann-Whitney U检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者OIC严重程度的比较

试验组BFI量表总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其中排便费力程度、排便不尽感、排便总体满意度的评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者生活质量的比较

试验组PAC-QOL评分总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其中躯体不适、社会心理不适、担心和焦虑得分均低于对照组，满意度得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者OIC严重程度的比较[分，M（P25，P75）]

表2 两组患者生活质量的比较[分，M（P25，P75）]

3 讨论

3.1 阿片类药物性便秘患者PDCA循环护理模式与常规护理模式比较的优势

有研究显示，便秘对患者的影响超过了疼痛本身，更有因无法忍受OIC 而停止使用阿片类药物，从而中断治疗。因此，做好OIC 的预防十分重要，能够改善患者便秘症状[13]。本研究结果可见，两组患者肠功能指数量表各条目得分：患者排便费力程度、排便不尽感、排便总体满意度等各项指标得分均低于对照组（P＜0.05）。可能原因是常规护理缺乏系统性、针对性及规范性，在常规护理中医护人员对OIC 的相关认识缺乏和重视不足，并且受到医护人员主观因素的影响，未能有效在患者出现便秘情况前落实预防干预措施，导致护理效果并不理想[14]。本研究通过PDCA循环法，改变护理模式，护士积极主动参与到OIC 的管理，并建立OIC 规范预防措施，如完善阿片类药物性便秘的护理评估指引、便秘患者腹部按摩手法操作流程、阿片类药物相关性便秘标准化流程、指引的培训和考评机制，让护士更好的掌握患者的病情及增强OIC 症状管理的信心，提高了护士对OIC 的认识和重视程度，从而降低了患者对OIC 的严重程度，提高患者的满意度。

3.2 PDCA循环管理对阿片类药物性便秘患者的影响

大多数癌症患者对阿片类药物均存在恐惧和抗拒等负面情绪，而且部分患者认识不足，觉得便秘是症状而非疾病，缺乏治疗意识，有不遵医行为。因此，医护人员应做好患者的宣教，指导其合理、规范治疗[15]。本研究中便秘患者生活质量评估量表评分低于对照组（P＜0.05）。因为本研究通过将PDCA循环管理贯穿于OIC 患者治疗全程，规范宣教内容，制定标准化宣教计划，为临床护理提供标准化的工作指引。让护士掌握相关专业知识与操作技能，与患者及家属进行有效沟通和宣教，完善患者用药全程评估：如饮食、活动、胃肠道疾病、排便、腹胀腹痛、心理等情况，鼓励并指导患者和家属共同参与，使患者与家属充分认识安全用药的重要性，掌握饮食结构调整、适度运动、腹部按摩、排便训练的方法和要求，改善生活习惯和提高遵医用药的依从性。落实质量指标监控，合理分工，做到人人有责，定期进行效果评价、总结和反馈，及时发现影响的各种因素并提出改进措施才能取得理想的护理效果。

综上所述，阿片类药物性便秘管理中应用PDCA循环管理，从患者及科室现存的实际问题出发，找出根本原因，及时发现并分析患者阿片类药物相关性便秘的影响因素，如管理因素、护理人员因素、患者及家属因素，从而制订有效的整改措施。应用目标管理、头脑风暴、培训考核等手段，使阿片类药物性便秘患者肠功能指数量表各条目得分及便秘患者生活质量评估量表评分明显低于对照组，证实了PDCA循环管理干预的有效性。由此可见，今后工作中需继续运用PDCA循环法对护理质量持续改进，使得标准化护理，惠及更多的肿瘤患者。

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