随着社会人口老龄化进程的不断加快，近年来高血压脑出血发病率逐渐升高，脑出血患者机体防御能力下降，并存在意识障碍，需要较长时间卧床，易发生舌后坠，喉头梗阻，且痰液黏稠难以及时咳出，使患者发生肺感染概率增加[1-2]。临床治疗过程中，为了改善患者机体缺氧，控制肺感染，常常需要行气管插管辅助通气。但是随着气管插管的应用，呼吸道的防御功能也受到影响，且吸痰等侵入性操作也会增加肺部感染的机会[3]。辽宁省健康产业集团铁煤总医院神经内二科高血压脑出血患者较多，因此分析其肺部感染病原菌对提升科室脑出血患者治疗效果具有重要的意义，本研究针对2017～2019年3年期间的肺部感染病原菌迁移情况进行分析，以期指导临床制订预防对策，有效降低气管插管高血压脑出血患者肺部感染的发生率，现报道如下。

对2017年1月～2019年12月辽宁省健康产业集团铁煤总医院收治的588例接受气管插管辅助通气高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，年龄均在55 周岁以上，获得辽宁省健康产业集团铁煤总医院医学伦理委员会批准。诊断标准：根据原卫生部2001年1月发布的《医院感染诊断标准》（试行）[4]，咳嗽、咳痰、痰液黏稠、肺部有湿啰音且伴有下列情况之一：①嗜中性粒细胞和（或）白细胞总数比例增高；②发热；③X线显示肺部炎性浸润性病变。排除标准：①存在肺水肿、肺不张、肺栓塞等非感染性疾病；②气管插管时已存在肺炎；③接受机械通气后48 h 内发生的肺部感染。

取发生呼吸道感染患者的痰标本培养，进行菌株鉴定。标本采集、培养，参照《全国临床检验操作规程》[5]要求，患者在清晨起床之后使用冷开水反复漱口，然后向一次性无菌容器中用力咳出深部痰液，2 h 内送检，将合格标本接种在麦康凯平板、血平板以及巧克力平板，35℃环境培养18～24 h，血平板和麦康凯平板置于普通培养箱中，巧克力平板置于含有5%CO2 的培养箱中，培养阳性并为优势菌则进行分离提纯和鉴定，细菌鉴定采用Vitek 2-compact 微生物鉴定系统（法国bioMerieux 公司）进行，定量培养液浓度≥107 CFU/mL 的病原体定为气道内致病菌。

直接涂片光镜下检查，每低倍镜视野白细胞＞25个，鳞状上皮细胞＜10个，或鳞状上皮细胞/白细胞＜1∶2.5[6]。

按照每年1～12月菌株分成2017、2018、2019年3个时间段进行观察分析，病原学结果采用国际通用的院内感染分析软件WHONET 5.5 进行描述性统计学分析。

588例患者，共314例发生呼吸道院内感染，感染率为53.40%；3年期间，共培养出菌株2808株，其中革兰氏阳性菌（G+菌）422株（15.03%），革兰氏阴性菌（G-菌）1854株（66.03%），念珠菌527株（18.77%），其他5株（0.18%）。3年期间标本菌株分布情况具体见表1。

表1 3年期间气道感染患者痰标本致病菌分布情况[n（%）]

3年期间，422株G+菌中，最多见的为金黄色葡萄球菌，共250株，且呈逐年上升趋势；其次是溶血性葡萄球菌和表皮葡萄球菌。1854株G-菌中，最常见的是铜绿假单胞菌，共545株，且每年的比例较为稳定；其次是肺炎克雷伯菌，所占比例呈逐年下降趋势，具体见表2。

表2 3年期间细菌菌株主要菌种分布[n（%）]

3年期间，在532株真菌菌株中，其中念珠菌最多，最多见的为白色假丝酵母菌，共321株，呈逐年下降趋势；其次是热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，具体见表3。

表3 3年期间真菌菌株主要菌种分布[n（%）]

3年期间，2808株致病菌种，前六名为铜绿假单胞菌（19.59%）、肺炎克雷伯菌（16.52%）、白色假丝酵母菌（11.82%）、鲍曼不动杆菌（11.68%）、大肠埃希氏菌（10.19%）和金黄色葡萄球菌（8.90%），其中金黄色葡萄球菌的检出率呈逐年降低趋势，具体见表4。

表4 3年期间主要致病菌具体分布情况

高血压脑出血是较为常见的脑血管疾病，由颅内血管病变引起，患者表现为谵妄、意识模糊、休克，甚至发生多器官功能障碍，常常需要行人工气道维持患者的氧需求，由于高血压脑出血患者的免疫功能下降，容易受各种病原体的侵袭[7-8]。为了监测气管插管高血压脑出血患者呼吸道感染致病菌的迁移特点，明确其致病菌谱，为临床合理用药提供更多参考依据，特开展本研究，调查显示，呼吸道感染的致病菌仍以G-菌为主，占致病菌总数的66.03%，而真菌和G+菌相对较少。在呼吸道感染中，G+菌以葡萄球菌最多见，每年所占比例均在60.00%左右，其中金黄色葡萄球菌最为多见，以上特征，在既往的研究中也有体现[9]。研究认为，人的上皮组织与黏膜是金黄色葡萄球菌的主要储存库，能经过空气传播、接触，发生交叉感染[10]，金黄色葡萄球菌感染在近年来已经成为医院感染的一个严重问题，辽宁省健康产业集团铁煤总医院近年来采取严格消毒和隔离措施，加强医护人员手卫生，取得了一定的效果，其感染所占比例已由原来的第五位降至第六位。在呼吸道感染中，G-菌是最多见的院内感染致病菌。本研究中，以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为主的G-菌的比例均在20%以上，铜绿假单胞菌仍然是最常见的致病菌。其中，鲍曼不动杆菌由2018年的第六位上升至2019年的第三位，在临床上，该致病菌易出现多重耐药菌株，已经被称为21 世纪G-菌种的“MRSA”。《卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU 来源细菌耐药监测》[11]显示，鲍曼不动杆菌分离率处于第一位，占20.70%，且其对美罗培南和亚胺培南的耐药率均在80%左右，甚至有一部分菌株对所有的抗生素都有耐药性，原因可能是大多数以“降阶梯疗法”控制重症感染。此外，重症病房的环境问题也可能造成鲍曼不动杆菌的爆发，这种情况刘洋等[12]曾报道过。以往相关研究表明，在真菌感染中，最常见的是念珠菌[13-14]。本研究中，90%以上的真菌为念珠菌，其中最多见的是白色假丝酵母菌，其次是热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，从近年来的监测结果来看，白色假丝酵母菌的检出率呈逐年下降的趋势，这和陈敏敏等[15]报道的结果一致。白色念珠菌是人体中较为常见的共生菌，当机体免疫力降低时，或者各菌群相互制约作用失调，白色念珠菌会大量繁殖，从而引起发病。

当前院内感染形式严峻，已经成为世界重要的一项公共卫生问题，对于气管插管的高血压脑出血患者，由于自身因素特点，其是发生呼吸道感染的高危人群。强化医务人员手卫生，严格无菌操作制度，及时进行病原学检测，了解科室的病原学迁移特点，进而建立长效的感染监控机制，对于有效控制感染的发生具有重要的意义。

[1]高利，姜树军，牛俊英.高血压脑出血的临床研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（8）：977-979.

[2]张颖.浅析高血压脑出血术后患者早期康复的整体护理体会[J].中国现代药物应用，2019，13（9）：167-168.

[3]刘晴，徐萍，闵锐.优质护理在高血压脑出血患者护理中的应用[J].中国当代医药，2017，24（27）：188-190.

[4]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医学杂志，2001，81（5）：460-465.

[5]叶应妩.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社，2006.

[6]杨朵，辛续丽，马东媛，等.痰培养标本合格性评估标准的比较[J].检验医学，2012，27（9）：773-775.

[7]张秀英，陈禄芝，杨再良，等.脑出血患者肺部感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1416-1417，1420.

[8]刘爱翠，马巧丽，王妍柏，等.脑出血合并肺部感染的相关危险因素分析[J].宁夏医科大学学报，2015，37（1）：36-38.

[9]邢艳利，谭智，李鸣，等.呼吸内科住院患者下呼吸道感染病原菌分布及耐药情况分析[J].现代预防医学，2016，43（5）：951-953.

[10]石秀梅，朱光发，王爱萍.509株金黄色葡萄球菌感染的临床分布和耐药性分析[J].临床肺科杂志，2016，21（8）：1381-1384.

[11]朱任媛，张小江，杨启文，等.卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU 来源细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2012，28（12）：905-909.

[12]刘洋，刘华，王凤林，等.鲍曼不动杆菌的分布及对抗菌药物的耐药性[J].武警医学，2016，27（11）：1090-1092.

[13]琚国文，毛莉莉，刘春艳.ICU 患者导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性研究[J].中国消毒学杂志，2016，33（1）：57-59.

[14]陈燕，陈彩云，崔丹萍，等.某院获得性肺部多药耐药菌感染状况研究[J].中华医院感染学杂志，2018，28（5）：679-682.

[15]陈敏敏，王春.老年科患者病原菌分布特点及耐药菌检测分析[J].中国临床研究，2016，29（6）：805-807.

Analysis of the distribution characteristics of pathogenic bacteria in the respiratory tract of patients with hypertensive cerebral hemorrhage undergoing tracheal intubation

WANG Wei-wei
The Second Department of Neurology,Iron Coal General Hospital of Liaoning Health Industry Group,Liaoning Province,Diaobingshan 112700,China

[Abstract]Objective To analyze the distribution characteristics of respiratory tract pathogenic bacteria in patients with hypertensive cerebral hemorrhage undergoing tracheal intubation,so as to provide a basis for hospital infection work.Methods The clinical data of 588 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who received endotracheal intubation assisted ventilation from January 2017 to December 2019 in Iron Coal General Hospital of Liaoning Health Industry Group were retrospectively analyzed.The patients took respiratory tract secretions for pathogenic analysis,and the pathogens with a quantitative culture concentration of≥107 CFU/ mL were designated as pathogens in the airway.Results There were 314 cases of respiratory tract nosocomial infection in 588 patients,the infection rate was 53.40%.During 3 years,2808 strains were cultured,among which Gram-positive bacteria (G+ bacteria) 422 strains (15.03%),Gram-negative bacteria (G- bacteria) 1854 strains (66.03%),527 strains (18.95%) of candida and 5 strains (0.18%) of others.Among the 422 strains of G+ bacteria,the most common was Staphylococcus aureus,with a total of 250 strains,and the trend was increasing year by year,followed by Staphylococcus hemolyticus and Staphylococcus epidermidis.Among the 1854 strains of G- bacteria,the most common was Pseudomonas aeruginosa,with a total of 545 strains,and the annual ratio was relatively stable,followed by Klebsiella pneumoniae,the proportion of which decreased year by year.Conclusion The hypertensive intracerebral hemorrhage patients undergoing tracheal intubation are a high-risk group of respiratory tract infections.It is important to analyze the etiological characteristics and accurately grasp their migration characteristics to effectively control nosocomial respiratory tract infections.

[Key words]Hypertension;Cerebral hemorrhage;Tracheal intubation;Mechanical ventilation;Respiratory tract infection

（收稿日期：2020-05-18）