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慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD）主要由慢性炎症感染、肿瘤等导致，可伴有或不伴有缺铁[1-2]，发病率仅次于缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA），排在住院患者最常见贫血类型的第1位[3]，主要通过治疗原发病来治疗、当其合并有IDA时，容易混淆原发病，需再补铁改善症状。目前，对于ACD是否合并IDA 的诊断是临床上的难题，因此，对ACD是否合并IDA 的相关检验指标进行研究将有助于患者病情的鉴别诊断和后续治疗。血液常规检验中红细胞平均指数和网织红细胞参数常被用于疾病细分。本研究回顾性分析汕头市中心医院收治的187例ACD患者的临床资料，探讨网织红细胞血红蛋白（reticulocyte hemoglobin equivalent，Ret-He）在ACD 合并IDA中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月～2019年9月汕头市中心医院收治的187例ACD 患者的临床资料，记录首次入院检查，按是否合并IDA 将其分为缺铁组（106例）和非缺铁组（81例）。诊断标准：根据沈悌主编的《血液病诊断及疗效标准》[4]诊断。剔除标准：①研究指标不全者；②肝肾功能衰竭者；③失血者；④患有内分泌疾病者。

1.2 方法

1.2.1 标本采集全血标本用EDTA-K3 抗凝管采集静脉标本2 mL，4 h 内上机检测，记录网织红细胞参数如Ret-He、低荧光强度网织红细胞比率（low fluorescent reticulocyteratio，LFR）、中荧光强度网织红细胞比率（medium fluorescent reticulocyteratio，MFR）、高荧光强度网织红细胞比率（high fluorescent reticulocyteratio，HFR），记录红细胞平均指数如红细胞平均体积（mean corpuscular volume，MCV）、红细胞平均血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobincon centration，MCHC）。

1.2.2 试剂与仪器血常规和网织红细胞由希森美康XN-2000 血细胞分析仪检测，配套试剂和质控购自希森美康医用电子（上海）有限公司。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的改用四分位数间距表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman 相关系数法；采用二元Logistic 分析Ret-He 与ACD 合并IDA 的关系；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析Ret-He 预测ACD 合并IDA 的最佳临界值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ret-He 与血红蛋白、LFR、MFR、HFR、MCV、MCH、MCHC 的相关性

Ret-He 与血红蛋白、MCV、MCH、MCHC 成正相关（P＜0.05），而LFR、MFR、HFR 与Ret-He 无相关性（P＞0.05）（表1）。

表1 Ret-He 与血红蛋白、LFR、MFR、HFR、MCV、MCH、MCHC 的相关性

2.2 两组患者一般资料、网织红细胞参数与红细胞平均指数的比较

缺铁组患者的女性占比高于非缺铁组，年龄小于非缺铁组，差异有统计学意义（P＜0.05）；缺铁组患者的血红蛋白、Ret-He、MCV、MCH、MCHC水平低于非缺铁组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的LFR、MFR、HFR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者一般资料、网织红细胞参数与红细胞平均指数的比较（

±s）

2.3 两组Logistic 回归分析结果

Logistic 回归分析结果显示，Ret-He 的β=0.27，Wald χ2=7.65，OR=1.31（95%CI：1.08～1.59），表明Ret-He 与ACD 合并IDA 独立相关（P＜0.05）。

2.4 Ret-He 预测ACD 合并IDA 的ROC曲线

Ret-He 预测ACD 合并IDA 的曲线下面积（AUC）为0.96（95%CI：0.94～0.98），AUC＞0.9 为诊断准确性较高，可见Ret-He 预测ACD 合并IDA 的准确性较高，最大的约登指数=0.77，敏感度=0.81，特异性=0.96，最佳临界值=20.65（图1）。

图1 Ret-He 预测ACD 合并IDA 的ROC曲线

3 讨论

ACD 是继发性贫血，尽管其病理生理机制尚未被研究透彻，但相关研究表明其机制核心是铁利用障碍，血清铁蛋白正常或者升高[5]，由于胃肠道铁吸收减少，骨髓铁滞留在单核巨噬细胞系统，再加上炎症使得铁稳态失调，血清铁浓度下降[6]。ACD 早期多表现为正细胞正色素性贫血，后期随着疾病进展可表现为小细胞低色素性贫血。而IDA患者的骨髓单核巨噬细胞系统贮存铁缺乏，患者血红素常由于铁供应不足或缺乏致使合成障碍，继而导致贫血，机体免疫力低下，心肺负担加重[7]。当ACD 合并IDA时则变成铁缺乏，需及时补铁以便改善患者生活质量[4]。

本研究结果显示，非缺铁组贫血程度多为轻至中度，贫血类型为正细胞正色素性贫血，而缺铁组的贫血程度大多为中至重度，贫血类型为小细胞低色素性贫血。Ret-He 与血红蛋白、MCV、MCH、MCHC 成正相关（P＜0.05），解释了为何缺铁组上述指标均低于非缺铁组。LFR、MFR、HFR 代表了网织红细胞中RNA 的低中高水平，反映了骨髓增生造血能力。两组患者的LFR、MFR、HFR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示合并IDA 并未改变ACD 患者的骨髓造血能力、有研究指出，ACD 与ACD 伴缺铁患者的MCV、MCH、MCHC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[8]，与本研究结果不符，但文献未说明患者的贫血程度，这可能与患者的病情程度、地域差异有关。周建中[9]分析ACD大多是轻中度贫血且各种贫血类型都有，小细胞低色素性贫血占比＞50%，其次是正细胞性贫血，这也说明不同来源的ACD 患者贫血类型有所不同。

Logistic 回归分析结果显示，Ret-He 与ACD 合并IDA 独立相关（P＜0.05），Ret-He 数值越低，ACD 合并IDA 的风险越大。网织红细胞是红细胞的前期形态，它会吸收铁合成血红蛋白进而变成成熟红细胞。铁缺乏使血红蛋白合成减少，进而使Ret-He 减少，网织红细胞参数相继改变。血红蛋白与Ret-He 成正相关也诠释了两者的联系。故既往研究认为Ret-He 可作为早期诊断缺铁的指标，是机体铁缺乏的即时反映[10-15]，也是近来研究反映铁缺乏和补铁疗效的指标，不受应激状态的影响，在这点上优于常用的铁蛋白检查[16-18]，且可减少采血量。

Ret-He 预测ACD 合并IDA 的最佳临界值为20.65。有研究从Ret-He＜28 提示有功能性铁缺乏推导出Ret-He＜28时考虑ACD 有铁缺乏的可能[5]，与本研究结果相符但存在一定差距，存在数据差距的原因可能与患者的病情与来源有关。

综上所述，Ret-He 在ACD 中能预测是否合并IDA，具有一定的临床价值。特别是Ret-He 可跟血常规同管检测，半小时内出报告，使得患者抽血量减少，报告等待时间短于血清铁蛋白检测，患者依从性较高，值得临床借鉴。鉴于本文是横断面研究，自身有局限性，且标本量较少，还需要更多的队列研究加以明确。

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