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慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）顽固性水肿对常规治疗没有反应，并进行性加重，是各种心脏病严重和终末阶段，也是当今最严重的慢性心血管病之一[1]。水肿是本病最常见症状，出现于身体下垂部位（重力性水肿），稍有活动或卧床翻身会喘息及呼吸困难，水肿顽固难消退，死亡率高，也是压疮发生高危患者[2]。在国内外，强心、利尿、扩张血管、对症、支持治疗是CHF 顽固性水肿国际公认的治疗方式[3]，短期治疗效果明显，但长期治疗会产生一系列副作用[4]，严重时患者病情恶化，突发死亡率增高[5-7]。近年来，多位学者[8-11]运用中医药疗法治疗CHF，疗效明显优于单纯西医常规治疗，但中医特色疗法应用于CHF 顽固性水肿治疗，暂未见有相关报道。本研究拟中医整体观和经络学说为理论基础，采用循经取穴[12]加温阳利水中药（逐水粉）[13]进行六穴贴敷，评价其治疗护理效果，旨在为该类患者临床治疗护理提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至 2021 年3 月广州中医药大学顺德医院符合诊断标准的70 例CHF 顽固性水肿患者作为研究对象。纳入标准：①符合CHF 顽固性水肿诊断标准《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[14]，中医诊断标准符合《中医内科学》[15]对阳虚血瘀水阻证型的诊断标准；②年龄≥30 岁且≤90 岁者；③病情稳定，伴发心脏瓣膜病、高血压、冠状动脉硬化性心脏病、肺部疾病；④NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级；⑤中度、重度水肿；⑥实验室检查肝功能、肾功能无明显异常者；⑦知情并签署知情同意书，自愿接受本治疗方案。排除标准：①精神、行为异常，不能配合治疗者；②对中药贴敷或胶布过敏者；③贴敷穴位处皮肤破损者；④病情危重或不稳定者（高血压危象、主动脉夹层、恶性心律失常、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛高危患者）；⑤双下肢血管异常者；⑥干预治疗＜2 个疗程者；⑦静脉利尿剂使用＞5 d 或治疗期使用重组人脑钠肽类药物。本研究获得医院医学伦理委员会审批准。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各35 例。对照组有2 例因病情需要，静脉利尿剂使用超过5 d，最终纳入观察组35 例，对照组33 例。两组的性别、年龄、伴发病、尿量、体重、肢体肿胀评分、呼吸困难评分、生活自理能力评分（Baethel）、美国纽约心脏病协会（American Heart Association of New York，NYHA）分级及静脉血 B 型尿钠肽（B-type natriuretic，BNP）浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较[n（%）]

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1.2 方法

1.2.1 实施

采用随机、双盲、安慰剂对照方法，操作护士与患者双盲，由研究者向符合标准患者及家属说明本研究目的，签署知情同意书；研究者向操作护士发放六穴贴敷药膏，操作护士与患者均不能辨别药膏的真假性。

1.2.2 两组常规治疗、护理

1.2.2.1 常规治疗强心、利尿、扩张血管、对症支持治疗，具体治疗。西地兰（成都倍特药业股份有限公司，生产批号：210201），0.2 mg 静脉注射 qd；呋塞米（遂成药业股份有限公司，生产批号：72101281），20 mg静脉注射qd；硝酸甘油（北京益民药业有限公司，生产批号：20200102），硝普钠（广东宏远集团药业有限公司，生产批号：20122303），配合口服药：螺内酯（杭州民生药业有限公司，生产批号：T21D060），20 mg qd；地高辛（杭州赛诺菲药业有限公司，生产批号：9H60628）、依那普利（深圳奥萨制药有限公司，生产批号：20200 109）等，根据患者病情、体重调整药物剂量。

1.2.2.2 常规护理参照国家中医药管理局印发33 个中医护理实施方案制定。①观察患者生命体征及心电图变化，发现异常及时报告医生处理；②观察患者药物不良反应；③加强生活护理，协助患者舒适体位，保持情绪稳定。 ④中流量（3 L/min）吸氧。 ⑤准确记录24 h 出入水量，每日晨起称体重并指导进食；⑥钠盐量控制3 g/d，指导饮水量根据前1 天24 h 尿量+300 ml；⑦做好皮肤护理，使用气垫床，q 2 h 协助翻身拍背，受压骨突处予超薄型水胶体敷料外贴保护，预防压疮发生。 ⑧按医嘱复查电解质，观察水、电解质。

1.2.3 观察组逐水粉六穴贴敷+常规治疗护理组.逐水粉醋膏配制：（生产批号：20180821）逐水粉由广州中医药大学顺德医院选用红大戟33.3 g、醋甘遂33.3 g、制附子33.3 g 以1:1:1 比例打成粉状后装入密封塑料袋备用。操作时，取逐水粉28 g 配以食用白醋（永德香食品厂）16 ml 调配成膏状，平均分成11 份，每份4 g，平摊于医用敷贴圈（新乡华西卫材有限公司）内备用，药膏面积与厚度2 cm×2 cm×0.5 cm。穴位组合[16]：选取阴陵泉（双小腿内侧，胫骨内侧下缘与胫骨内侧缘间的凹陷处）为主穴，膻中穴（胸部当前正中线上，平第4 肋间，两乳头连线中点）、心俞穴（背部第5 胸椎棘突下，两侧旁开1.5 寸）、肾俞穴（背部第2腰椎棘突下，两侧旁开1.5 寸处）、足三里（双小腿外侧，犊鼻下3 寸，胫骨旁开1 寸）、涌泉穴（足底第2、3跖趾缝纹头端与足跟连线的前1/3 与后2/3 交点上）为配穴。患者坐位或侧卧位，暴露局部皮肤，操作者以指腹为着力点，在选定穴位上按压，使局部下陷1～2 cm，至穴位周围产生酸胀、酸痛等得气感觉，确定穴位。用生理盐水棉球清洁贴敷处皮肤，待干后每穴敷上准备逐水粉帖膏，1 次/d，每次 6 h，5 d 为 1 个疗程，共干预2 个疗程。

1.2.4 对照组安慰剂六穴贴敷+常规治疗护理组：安慰剂配制：用28 g 面粉（新良食品加工有限公司）加入与观察组药粉颜色一致食用色素（舒可曼食用色素018 巧克力棕）1 ml 配以食用白醋（永德香食品厂）15 ml 调配成膏状，平均分成11 份，每份4 g，平摊于医用敷贴圈内备用，药膏面积与厚度2 cm×2 cm×0.5 cm。按照中医护理操作规范进行穴位贴敷。六位贴敷操作方法、贴敷穴位、贴敷时间及疗程与观察组一致。

1.2.5 不良反应处理两组患者在六位贴敷中观察贴敷处皮肤有无骚痒，潮红，起水泡等过敏现象，如出现上述不适，及时撕除敷贴，局部外涂皮炎平药膏，患者切勿用手抓挠敷药处。对起水泡不能继续贴敷者予以退组处理。

1.3 质量控制

由科室中医护理操作培训员对参与护士进行六穴贴敷操作培训，统一经络穴位选择、定位方法、不良反应表现、处理方法及疗效评价方法，经考核达标后方可为患者操作及收集数据。另外，当入组患者住院时间＜2 个疗程时，研究组以延续护理方式每天上午为其进行六穴贴敷并收集观察数据，直到患者完成2 个疗程。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 比较两组患者在干预治疗期的每天尿量、体重下降幅度及呼吸困难评分、肢体肿胀评分 ①呼吸困难。采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（modified MRC dyspnea questionnaire，mMRC）[17]进行呼吸困难评分。0 级0 分：剧烈活动出现呼吸困难；1级1 分：平地快步行走/爬缓坡出现呼吸困难；2 级2分：平地快步行走/爬缓坡比同龄人慢，需要休息；3级3 分：平地行走100 m 或数分钟后需要停下喘气；4 级4 分：因严重呼吸困难无法离家/穿脱衣服时即出现呼吸困难。 ②肢体肿胀。参照《实用内科学》[18]进行评分，正常0 分：肢体无肿胀；轻度2 分：肢体肿胀从足背至踝关节；中度4 分：肢体肿胀范围从足背至膝关节；重度6 分：肢体肿胀范围从足背至髋关节。

1.4.2 比较两组在干预治疗第10 天静脉血BNP 浓度使用干式荧光免疫分析仪m-101（深圳微点生物技术股份有限公司）进行BNP 床旁边监测。 NYHA 分级及Barthel 评定。 ①NYHA 分级[17]。 Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 ②Barthel 评定量表[19]。从患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10 个维度评价其生活自理能力，总分≤40 分，表明患者自理能力重度依赖，日常生活全部需他人照护；总分41～60 分，患者自理能力中度依赖，日常生活大部分需他人照护；总分61～99 分，患者自理能力轻度依赖，日常生活少部分需他人照护；总分100 分，患者自理能力无需依赖，日常生活无需他人照护。

1.4.3 比较两组住院期的压疮发生率住院死亡率及住院时间压疮发生率=压疮例数/总例数×100%；死亡率=死亡例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预期每天尿量、下降体重、呼吸困难及肢体肿胀评分的比较

观察组每天的尿量及下降体重多于对照组，呼吸困难和肢体肿胀评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组治疗期尿量、下降体重、呼吸频次及肢体肿胀评分的比较（

）

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2.2 两组治疗第 10 天血 BNP 浓度、NYHA 分级及Barthel 评分的比较

治疗第10 天，观察组的静脉血BNP 浓度低于对照组，Barthel 评分高于对照组；观察组的NYHA 分级为Ⅰ级/Ⅱ级达45.71%，而对照组为15.15%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组治疗第 10 天 BNP、NYHA 分级及 Barthel 评分的比较（

）

2.3 两组住院期压疮发生率、住院死亡率及住院时间的比较

观察组的压疮发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的住院死亡率均为0，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 两组住院期压疮发生率、死亡率及住院时间的比较（

）

3 讨论

3.1 CHF 顽固性水肿的病理与病机

CHF 顽固性水肿严重水肿时，对常规治疗护理效果欠佳，并进行性加重，是心脏病患者死亡的重要原因。目前研究表明心力衰竭发生与发展主要机理是心室重塑[17]。在CHF 发展中神经内分泌系统神经激素-细胞因子系统的激活导致血液循环多类神经内分泌因子浓度升高，与心力衰竭的严重程度呈正相关系，可增加心脏前、后负荷，加重心功能恶化和心肌损伤，促进心室重构，最终导致多器官出现病理改变，体静脉淤血加重，静脉压力持续升高，皮肤等软组织水肿顽固难消[17]。祖国医学认为：CHF 顽固性水肿属“水肿”“喘证”“胸痹”“心悸”“痰饮”等范[15]。中医认为本病位于心，与肺、脾、肾、肝密切相关，属本虚标实之证，其本虚为心阳气虚，标实为水饮血瘀水阻。中医脉络学认为营卫由络以通、交会生化失常，气机升降异常，迁延不愈致气阳虚乏，气虚无力推动血行，阳虚失于温煦，运血无力致血瘀脉阻，气化失常，津血互换障碍，过多津液不能回流聚于脉络外引起水肿[20]。目前，国内外对CHF 顽固性水肿治疗是同步的，但存在治疗费用高，副作用明显且治疗效果差，手术治疗及器械辅助等先进手段也因各种原因限制临床应用。本研究通过逐水粉六穴贴敷，探讨中医特色疗法在CHF 顽固性水肿患者的临床护理效果。

3.2 逐水粉六穴贴敷治疗CHF 顽固性水肿的辨证分析

中药穴位贴敷疗法是中医护理常用操作之一，用一定份量的中草药贴敷在相应的穴位，通过穴位局部皮肤对药物的吸收及药物对穴位刺激，而达到药效、穴效双重作用，从而激发经络起治疗疾病作用[21]。中药穴位贴敷疗法除局部作用外，药物还透过皮肤进入人体血液循环产生作用，另外皮肤间有储存作用，使药物浓度曲线平衡，减少副反应发生[22]。本研究采用逐水粉由红大戟、醋甘遂、制附子以同等比例打成粉状，使用时配以食用白醋调配而成。红大戟：味苦，性寒，归肺、脾、肾经，具有泻水逐饮、消肿散结功效；醋甘遂：味微甘而辣，归肺、肾、大肠经，与红大戟同具泻水逐饮之效；制附子：味辛、甘，性大热，归心、肾、脾经，具有回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿邪功效[23]；方中选用白醋作赋形剂，取其软化皮肤角质层作用，增加皮肤通透性，利于药物吸收，更好发挥药效，上述诸药合用，共奏温阳通脉，活血泻水逐饮之功效。本研究所选用穴位[15]，膻中穴：位于心包经上，汇聚脏腑之气，汇集了任脉、足阳明、足少阴、手太阳和手少阳经多条经脉的气血，起宁心定悸、活血通络、平喘的功效；心俞穴：位于足太阳膀胱经上，具有养心安神，温肾固摄之效；肾俞穴：属于足太阳膀胱经，经常剌激起强壮肾气、增强肾功能之效；足三里：是足阳明胃经的主要穴位之一，其功能燥化脾湿，生发胃气；阴陵泉：属足太阴脾经上俞穴，功能为排渗脾湿，主治腹胀、水肿、小便不利等；涌泉穴：为全身俞穴最下部，位于足少阴肾经上，具有开窍、降逆、利水之效。逐水粉配以上述六穴贴敷，药物通过穴位吸收及刺激穴位，两者功效叠加，相互激发，相互协调，产生整体效应，更好地起益气健脾、温阳通脉、活血利水的功效。

3.3 逐水粉六穴贴敷对CHF 顽固性水肿患者的疗效

利尿剂是心力衰竭治疗最常用的药物[17]，可减轻心脏容量负荷，缓解脏器瘀血，减轻水肿疗效较佳，但长期应用可引起电解质紊乱，血脂、尿酸、血糖异常，同时口服洋地黄类药物，可诱发心律失常，增加洋地黄类药物中毒风险[4]。本研究结果显示，经逐水粉六穴贴敷治疗后，观察组的尿量比对照组多，体重下降幅度、下肢肿胀及呼吸困难症状改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示逐水粉六穴贴敷联合利尿药对CHF 顽固性水肿患者利水效果更好。 BNP 是一种心脏利钠肽，主要由心室肌细胞合成与分泌，当机体心室负荷过重时，利钠肽系统激活，随着病情加重，血浆BNP 随之升高，是评估心力衰竭患者严重程度的重要指标[24]。 NYHA 心功能分级是按照诱发心力衰竭症状活动程度，以患者主观感觉为依据将心功能的受损状况分为四级，是评价心脏功能等级的方法[18]。治疗第10 天，观察组和对照组的静脉血BNP 浓度、生活自理能力评定都明显改善，在NYHA 心功能分级评价方面，观察组的心功能评为Ⅰ级/Ⅱ级的例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示逐水粉六穴贴敷能有效改善CHF 患者的心脏功能，延缓心功能恶化，提升生活自理能力。文献报道[25]，CHF 顽固性水肿患者压疮发生率为12%～16%，与本研究中对照组的压疮发生率（12.12%）基本相符，但观察组无压疮发生；观察组的住院天数短于对照组，虽两组的死亡率比较，差异无统计意义，但压疮发生率与住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示 CHF 顽固性水肿患者应用逐水粉六穴贴敷，能减少压疮发生，缩短住院时间。

综上所述，逐水粉六穴位贴敷对CHF 顽固性水肿患者有明显的利水作用，有效增加患者尿量，减轻体重与肢体肿胀，从而缓解机体各器官淤血引起的临床症状，同时能延缓心脏功能恶化，减少压疮发生，提高患者生活自理能力，为临床治疗护理CHF 顽固性水肿患者提供一种简便、安全、有效的新方法，值得在临床推广。但由于本研究样本量偏少、且疗程较短，对逐水粉六穴位贴敷对CHF 患者的作用机制有待开展多中心、大样本、随机、双盲的研究来进一步验证。

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