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宫颈癌为女性常见的妇科恶性肿瘤，其发病率及病死率居妇女恶性生殖道肿瘤首位，严重威胁妇女生命安全[1-2]。放射治疗是晚期宫颈癌首选治疗方式，对于＞1 cm 的阳性淋巴结需予加量放疗已达成共识，然而晚期宫颈癌患者治疗前通过影像学检查常能发现淋巴结短径＜1 cm，包膜完整，无中央坏死的散在小淋巴结，对于这部分可疑阳性淋巴结给予多少放疗剂量存在争议，且国内外文献报道较少。本研究随机选取130 例盆腹腔存在可疑阳性淋巴结的晚期宫颈癌患者，通过给予不同放疗剂量，观察比较淋巴结的消退情况、不良反应及远期疗效，进一步明确该部分淋巴结最佳放疗剂量，以期指导临床工作。

1 .资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2018 年12 月江西省妇幼保健院收治的130 例影像学（CT/MRI）显示盆腹腔淋巴结最大短径＜1 cm 的晚期宫颈癌患者作为研究对象，采用随机数字表法分为 A 组（65 例）与 B 组（65 例）。A 组患者，年龄 34～84 岁，中位年龄 53 岁；肿瘤类型：鳞癌 59 例，腺癌 6 例；肿瘤分期：Ⅱb 期 23 例，Ⅲa 期5 例，Ⅲb 期 37 例。 B 组患者，年龄 34～74 岁，中位年龄 52 岁；肿瘤类型：鳞癌 57 例，腺癌 7 例，腺鳞癌1 例；肿瘤分期：Ⅱb 期 25 例，Ⅲa 期 3 例，Ⅲb 期37例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，患者对本研究知情同意。

纳入标准：①病理确诊为宫颈癌并符合国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009 年临床分期诊断为ⅡB～ⅣA 期的初治患者[3]；②影像学（CT/MRI）显示盆腹腔淋巴结肿大但最大短径均＜1 cm；③卡氏评分≥70 分；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①影像学诊断淋巴结阳性的患者； ②既往有盆腹腔手术史或放疗史；③合并胃肠道或膀胱基础性疾病；④合并血液系统或严重内科基础疾病；⑤有精神系统疾病；⑥妊娠哺乳妇女；⑦依从性差，不能配合研究者。

阳性淋巴结影像学诊断标准： ①CT/MRI 检查单个肿大淋巴结短径≥1 cm；②淋巴结中心液化坏死且伴有环形强化者；③淋巴结成簇出现或相互融合；④正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）标准化摄取值（standard iptake value，SUV）≥2.5[4-6]。

可疑阳性淋巴结诊断标准：根据阳性淋巴结的诊断标准，本研究规定散在淋巴结最大短径＜1 cm，包膜完整，无中央坏死为可疑阳性淋巴结。

1.2 方法

两组患者均采用仰卧位，使用头枕、脚垫和真空垫固体体位。行CT 模拟定位，扫描上界为T10，下界为外阴口，每5 mm 一层。根据美国肿瘤放射治疗协作组织（Radiaton Therapy Oncology Group，RTOG）关于根治性宫颈癌靶区勾画共识指南勾画靶区[7]，本研究中肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）为盆腹腔淋巴结短径＜1 cm 的可疑阳性淋巴结。临床靶区（clinical target volume，CTV）范围：子宫、宫颈、宫旁、阴道中上段及阴道旁间隙约0.5 cm、盆腔淋巴引流区或同时勾画腹主动脉旁淋巴引流区（如出现髂总或腹膜后淋巴结肿大时）。如果为ⅢA 期患者则还需勾画全阴道及腹股沟淋巴引流区。计划靶区（planning target volume，PTV）：CTV 外扩上下左右后方0.6 cm，前方1 cm。

A 组CTV 处方剂量 45 Gy/25f，淋巴引流区域＜1 cm 的可疑阳性淋巴GTV 给予处方剂量55 Gy/25 f；B 组 CTV 处方剂量 45 Gy/25 f，淋巴引流区域＜1 cm的可疑阳性淋巴GTV 给予处方剂量60 Gy/25 f。所有患者完成外照射后均行腔内后装治疗，总放射治疗剂量为A 点剂量85 Gy 以上。两组患者均接受以顺铂为基础的化疗，每周40 mg/m2。

治疗期间每周复查血常规、生化，记录急性反应和肿瘤的消退情况。完成治疗后，患者每三个月定期复查,复查项目包括专科检查、盆腹腔CT/MRI、胸部正侧X 线片、TCT 及阴道镜等。对患者定期电话随访，记录生存情况。随访截止于2021 年3 月，随访时间27～53 个月，中位随访时间 44 个月。

1.3 观察指标及评价标准

①根据实体肿瘤疗效评估标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[8]评估疗效。完全缓解（complete response，CR）：肿瘤病变完全消失，疗效维持＞4 周；部分缓解（partial response，PR）：肿瘤病灶最大直径×最大垂直横径缩小＞50%，病灶未增大及出现新的病灶，疗效维持＞4 周；稳定（stable disease，SD）：肿瘤病灶最大直径×最大垂直横径缩小≤50%，未出现新的病灶，疗效维持＞4 周；进展（progressive disease，PD）：肿瘤病灶最大直径×最大垂直横径＞25%，或出现新病灶。总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。 ②根据RTOG[9]急性及晚期放射损伤分级标准评估正常组织的放疗不良反应。③统计两组患者3 年生存率、野内复发率及远处转移率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效的比较

两组患者放疗完成时及放疗完成3 个月后的CR率、PR 率、SD 率及总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1～2）。

表1 两组患者放疗完成时疗效的比较[n（%）]

表2 两组患者放疗完成3 月后疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者近期及晚期放射性不良反应的比较

B 组的近期放射性不良反应（Ⅰ～Ⅱ级放射性肠炎、Ⅰ～Ⅱ级放射性膀胱炎及Ⅰ～Ⅱ级骨髓抑制）发生率高于 A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 B 组的远期放射性不良反应（Ⅰ～Ⅱ级晚期放射性肠炎）发生率高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组均未出现Ⅲ～Ⅳ级严重不良反应（表3～4）。

表3 两组患者近期放射性不良反应的比较[n（%）]

“-”表示无数据

表4 两组患者远期放射性不良反应的比较[n（%）]

“-”表示无数据

2.3 两组患者远期疗效的比较

两组患者的3 年生存率、野内复发率及远处转移率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 5）。

表5 两组患者远期疗效的比较[n（%）]

3 讨论

宫颈癌早期常无明显症状，多数就诊即为晚期，盆腹腔淋巴结转移是其常见的转移方式，且是预后不佳的重要危险因素[10-11]。控制好淋巴结的病灶，使其得到有效治疗，可提高局部控制率从而提高宫颈癌的疗效。目前诊断晚期宫颈癌淋巴结转移主要采用影像学诊断（PET-CT/MRI/CT），短径≥1 cm 淋巴结诊断为阳性淋巴结，CT 及MRI 对淋巴结诊断准确率约65%～80%[12-13]，然而对直径在0.5～1 cm 已有癌转移的淋巴结的不能很好分辨[14]。黄叶才等[15]研究显示，术后病理阳性的21 枚淋巴结中，短径＜10 mm 的淋巴结有17枚（80.95%），故以短径≥10 mm 的淋巴结进行照射，将有80.95%阳性小淋巴结接受不足量照射，提示宫颈癌靶区设计时，对＜1 cm 的淋巴结，不能用现有的诊断标准指导治疗，研究提出在宫颈癌放射治疗中有必要对高度怀疑恶性的小淋巴结以根治剂量照射，但并没有临床研究进一步证实。国外Song[16]等研究结果显示＜1 cm 淋巴结给予45Gy-50Gy 的预防剂量，盆腔治疗失败率低，患者5 年总生存率及无瘤生存率高，该研究为回顾性研究，认为即使淋巴结有镜下微转移预防照射剂量即可，不同化疗及放疗方案等偏倚因素可能对结果产生一定影响。美国国立综合癌症网络（Nation Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南对于中晚期宫颈癌的放疗推荐盆腔外照射剂量为 45～50 Gy，1.8～2 Gy/f，阳性淋巴结至少额外加量10～15 Gy，淋巴结加量可提高患者生存率[17]。然而指南里对未达阳性诊断标准的可疑阳性淋巴结的放疗剂量尚无共识，对不同淋巴结大小的放疗剂量没有具体推荐，目前国内外相关文献报道较少，对这部分可疑阳性淋巴结的合适放疗剂量临床上存在争议，值得进一步探讨。

对于＜1 cm 未达诊断标准的可疑阳性淋巴结，如果作为亚临床病灶，仅仅给予预防剂量照射（45～50 Gy）有可能难以保证该部分淋巴结接受足量的照射从而导致残留，增加复发转移率。本研究选择50 Gy 以上放疗剂量，A 组患者可疑阳性淋巴结给予55 Gy，B 组患者淋巴结给予60 Gy，两组均采用调强放疗技术可同步增加淋巴结放疗剂量并减少周边危及器官不良反应[18]，结果显示，两组患者放疗完成时的CR 率、PR率及总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3 个月后继续复查，淋巴结大部分消失，A 组2 例残留，B组1 例残留。晚期宫颈癌的盆腔淋巴结肿大可能部分存在炎症反应，放疗后的残留淋巴结也可能是放疗导致的大量纤维组织、坏死物及增生的肉芽组织，完成放疗后建议继续观察，半年后如淋巴结增大趋势可考虑手术切除。淋巴结的大小是影响预后的重要危险因素，淋巴结越大，肿瘤中央血供越差，乏氧细胞比例越大，肿瘤的放射敏感性越低，越容易残留，从而导致不良预后，未达诊断标准的可疑阳性淋巴结体积较小，对放射治疗敏感性相对更高[15，19-20]。两组患者 3 年生存率比较无统计学意义，结果显示提高放疗剂量并未明显提高生存率。本研究提示，55 Gy 的放疗剂量治疗可疑阳性淋巴结的近期疗效及远期疗效均较好。不良反应方面，本研究结果显示，B 组患者近期发生Ⅰ~Ⅱ级放射性肠炎、放射性膀胱炎、骨髓抑制及晚期放射性肠炎发生率高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），给予55 Gy 的放疗剂量，患者的放射性不良反应发生率较低，安全性相对较高，患者可较好地耐受。本研究有待增加样本量，延长随访时间，进一步佐证近期及远期疗效。

综上所述，55 Gy 的照射剂量治疗晚期宫颈癌淋巴结＜1 cm 的可疑阳性淋巴结的近期疗效及远期疗效较好，可提高患者生存质量，该治疗方案或可成为宫颈癌可疑阳性淋巴结放射治疗的选择。但在研究中也发现一些问题：首先，与宫颈鳞癌比较，宫颈腺癌、腺鳞癌对放射治疗的敏感性相对较差，是否需要提高淋巴结放疗剂量；其次，预防照射剂量（45~50 Gy）是否也可较好控制部分放疗敏感的可疑阳性淋巴结，如何根据放疗敏感性相关因数选择最佳放疗剂量及根据不同淋巴结大小选择不同放疗剂量，都值得进一步的研究探讨。

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