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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）为临床常见的呼吸系统疾病，是主要以持续气流受限为特征的可防治疾病，具有病程长、病情复杂、易反复感染、死亡率高的特点，可严重影响病人的生存质量与运动功能[1]。当前临床的治疗手段仍不能完全治愈COPD，大部分需要在家中持续用药或进行肺康复以稳定病情，故实施延续性居家护理对提高患者生存质量尤为重要。近年，随着“互联网+”技术飞速发展，其与医疗健康行业逐渐融合，在恶性肿瘤[2]、心脑血管[3]等慢性病延续性护理中获得了良好的效果。虽然当前临床对COPD 居家护理服务的相关研究逐渐增多，但尚无科学完善的“互联网+”延续性护理服务体系。本文主要对“互联网+”背景下COPD 患者延续性居家护理服务现状进行综述，旨在为临床实施“互联网+”居家护理提供参考。

1 相关概念

1.1 “互联网+”

“互联网+”是以互联网为主的，以移动互联网、大数据技术等为辅的一整套信息技术应用于社会生活、经济的过程[4]。而“互联网+”医疗主要是指以互联网作为载体，以移动互联网、物联网等作为手段，将其与医疗健康服务相融合的一种新型医疗健康服务方法[5]。

1.2 延续性居家护理

主要是指通过制定一系列活动计划，以保证患者在家里仍受到相互协调的、延续性的照护，通常包括健康疾病信息、疾病管理、护患关系的延续性[6]。

2 COPD 患者院外实施延续性居家护理的必要性

大量研究[7-8]证实，实施延续性护理能够让医疗护理服务从医院延伸到社区、家庭，使得出院患者在恢复期仍可获得持续的照护，利于促进其康复，避免因症状加重而再次住院，减少疾病相关治疗费用，是临床落实优质护理服务的举措，而且延续性护理服务也能够在一定程度提高患者家属的护理技能，减少患者家属的心理负担，故实施延续性护理是护理服务发展的新趋势。国内近年对COPD 延续性护理的相关研究报道逐渐增多，研究[9-10]表明延续性护理能够显著改善COPD 患者的生存质量，慢性肺患者出院后实施随访是有必要的。

当前，虽无充足的循证医学依据表明COPD 院外常规随访与改善患者生存质量、降低COPD 急性加重发作率有关，但实施院外随访和护理是有价值的，有助于监测和预防管理急性加重发作、心理干预等[11]。而且随着医疗技术不断进步以及人们医疗保健需求不断增多，如何减少疾病复发，改善生存质量成为了临床医护人员的主要工作内容及研究重点。因此，COPD 延续性护理是很有必要的。

3 “互联网+”背景下COPD 患者延续性居家护理服务现状

3.1 COPD 延续性护理服务需求现状

国内外有文献指出[12-13]，COPD 患者院外自我护理中受疾病、心理、家庭等多因素所困难，自我管理能力较低，希望在院外仍能获得专业的医疗护理、与COPD 相关的知识和信息以及家庭社会支持等，对延续性居家护理的需要大。与此同时，COPD 的家庭照护者也迫切需要相关疾病护理指导[14]。然而，由于COPD 患者自我效能低下、医护人员对患者的随访频率少、传统随访方式与医疗信息技术不相应等，致使目前延续性居家护理实施效果并不理想，大部分患者及家属的居家护理需求得不到满足[15]。

3.2 COPD 延续性居家护理的主要内容与主要模式

与国外比较，我国对COPD 患者实施延续性居家护理起步较晚，近年相关研究增多，其报道的延续性居家护理内容主要有：①健康教育。包括疾病相关知识、呼吸功能锻炼方法、氧疗方法等。曹维宁等[16]的研究显示，在COPD 患者居家护理过程中进行健康教育能够纠正其对疾病的错误认知，改变不良生活方式，进而有助于提高患者的自我管理能力。 ②呼吸功能训练。通过定期的随访，及时评估患者的病情变化，便于护理人员为患者制定或优化呼吸功能锻炼计划[17]。③营养管理。包括营养状况评估、饮食知识指导等[18]。④病情监测。COPD 患者出院后进行高频率的随访可监测其病情进展情况，使更多患者尽早接受急性发作治疗，改善其临床结局[19]。⑤心理支持。包括对不良心理反应（如：抑郁、焦虑、自卑等）的管理，对病人希望水平的干预，指导患者家属给予患者家庭支持等，以增强患者战胜疾病的信心[20]。

在延续性居家护理模式方面，临床主要应用出院计划模式，即以医院作为基础，由医院、社区、家庭合作满足病人居家康复需求。而个案管理模式、家庭医生协调模式等其他延续性居家护理模式在COPD 患者中的应用报道较为少见[21]。

3.3 “互联网+”背景下COPD 延续性居家护理服务主要形式

3.3.1 移动医疗应用程序（Application，APP）移动医疗就会通过手机、掌上电脑等移动技术为人们提供医疗服务、健康信息的远程医疗服务模式，其目前在COPD 中的应用已得到学者的关注。土耳其一组学者开发了1 款基于智能手机的病情实施监测系统，对出院后的COPD 患者实现实时的医疗支持和病情动态追踪[22]。 KWON 等[23]研发了 2 个 COPD 患者康复APP和1 个病情监测网站，同时将其应用于临床实践中，对80 例COPD 患者实施为期6 周的运动疗法干预，结果提示COPD 康复APP 能够有效提高患者的身体活动能力，改善其生存质量。在国内，移动医疗应用程序在应用市场中的发展较快，涉及COPD 延续性居家护理的相关 APP 有：“共呼吸”、“COPD 管家”、“智云健康”，涵盖了对COPD 病友和家属的交流平台、医患沟通、疾病咨询、健康管理等板块，但其相关临床应用报道较少。李凡等[24]创建了COPD 移动互联分级诊疗信息平台，经临床实践发现，观察组根据该信息平台对COPD 病人实施动态评估，并制定规范化治疗方案，对照组则由全科医师随访实施治疗干预，结果显示观察组的治疗总有效率和规范治疗率优于对照组。

3.3.2 社交媒体社交媒体是基于互联网访问、发布信息的工具，能够打破时间、空间的限制，实现信息共享。美国一项临床研究发现[25]，以YouTube 作为渠道，通过视频形式对COPD 病人进行用药指导、戒烟、饮食、氧疗等健康指导能够提高患者的自护能力，改善生存质量。在国内，主要是通过微信、QQ 等社交工具开展互联网背景下延续性居家护理。李伟娟[26]、苏宁等[27]研究证实，基于微信平台实施延续性居家护理能够提高患者的用药依从性、自我管理能力，减少急性加重发作频率。

3.3.3 网络平台网络平台主要是指以互联网作为技术基础的各种网络服务支持系统和网络服务活动。目前临床中应用于延续性居家护理的网络平台主要是通过电脑端的相关随访系统和移动端的APP 为病人提供更为便捷、智能、个体化的医疗健康服务，具有一定的互动性和持续性，有助于病人之间相互交流。与此同时，网络平台实现了人机双途径随访，取消了纸质记录，减少了护理人员的工作量，也有助于统计数据，减少工作失误，可为病人提供完整的全程优质护理，促进病人疾病康复，和促进医患关系和谐[28]。刘长权[29]建立COPD 社区综合防治管理平台，结果发现该评估在改善COPD 病人肺功能，提高其运动耐量方面有显著作用。杨蓉等[30]构建COPD 网络信息平台对患者实施疾病管理及健康教育，结果表明其能够有效改善出院后COPD 患者的肺功能，减轻其呼吸困难症状，提高生活质量。

4 “互联网+”背景下延续性居家护理服务在慢阻肺患者中的应用效果

4.1 早期识别病情变化和提高成本效益

通过利用移动APP、网络平台等病人可实时更新自身健康状况，帮助患者和医护人员更早地对病人的病情恶化征兆做出反应，及时采取临床干预措施[31]。Pourrashid 等[32]研究显示，基于问卷调查的网络平台在检测早期慢阻肺急性加重发作的灵敏度达到95%，特异性为98%。此外，虽然移动医疗APP、网络平台等开发成本较高，但已有研究证实[33]在“互联网+”背景下开展延续性护理能够减少慢阻肺患者的再住院次数，或可减少其急诊就诊次数，可使医疗资源利用相关的费用、远距离交通费用、医护人力资源负担等显著减少，故从长远来看“互联网+”背景下开展延续性居家护理服务成本低效益高。

4.2 提高患者对疾病的认知程度和自我管理能力

在“互联网+”背景下延续性居家护理服务中，医护人员可通过微信课程、视频等形式向病人和家属讲解慢阻肺及其相关并发症的知识、肺康复方法、慢阻肺急性加重临床表现及其应对措施等，利于提高病人和家属对疾病的认识[34]。与此同时，Hermosa 等[35]研究发现，以手机为主的健康APP 能够记录和监测病人的生理状态和健康行为（运动、饮食、用药情况），有助于提高病人的自我管理能力。谭桂蓉等[36]对慢阻肺患者进行访谈也发现，患者通过移动APP 自我监测相关有指示意义的读数变化，如记步数、血氧饱和度等，可让其意识到自身机体生理病理变化，及时调整健康行为，提高自我管理效率。

4.3 改善患者的情绪状态和提高其自我效能

慢阻肺患者由于呼吸功能、日常生活自理能力降低，易产生焦虑、抑郁等不良情绪。而Silver 等[37]发现，对稳定期慢阻肺患者进行为期3 个月的“互联网+”延续性护理，应用微信的语言、视频、图片、文字等形式实时监测患者的病情，并通过邮件、微信公众号文章推送等指导病人进行康复锻炼，能够有效改善慢阻肺患者的情绪状况，增强其自我效能感。

5 “互联网+” 延续性居家护理服务在慢阻肺患者中的应用瓶颈

5.1 文化程度影响“互联网+”延续性居家护理实施

COPD 好发于老年人群，但受文化程度的影响大多数老年人不懂得灵活使用智能手机，其使用频率较低，或者只能操作简单的功能，制约着“互联网+”延续性护理服务平台的推广应用[38]。因此，在未来开发该信息平台时需充分考虑老年用户的特点，应用语音、图文代替文字，简化操作流程，或者让家庭照护者参与到“互联网+”居家护理服务管理中。

5.2 缺乏规范的“互联网+”延续性居家护理服务体系

笔者认为，当前我国“互联网+”居家护理开展较晚，无规范的护理服务体系，主要表现为：①内容形式单一，板块构建不全面，无理论支持；②互联网发布的医疗信息质量参差不齐，任何人都可以注册账号发布信息，导致医疗信息质量难以保证，影响疾病知识宣传准确性；③信息安全缺乏保障：网络平台中存储了患者的基本信息及病情，但当前网络环境开放、应用程序开发不完善等均有可能导致患者的信息被窃取。

5.3 医护人员需加强培训

“互联网+” 背景下居家护理服务的实际操作难度相对较大，当病人填写资料不足，或上传的实验室检测、影像学检查等客观资料缺乏时，可影响医护人员对病人病情评估的准确性[39]。因此，医护人员应加强相关培训，在大数据信息化自动分析和提示功能下，提高其对患者上传信息的判断能力，并加强医护人员与患者的沟通技巧，使其能够提升患者或家属对居家护理服务的理解和陪读，利于慢阻肺患者病情持续有效监测。

5.4 将“互联网+”下居家护理服务与社区服务相结合

应对社区护士进行广覆盖、标准化的知识和能力培训，提升社区护士对“互联网+”医疗服务的认知水平，发挥社区护士在“互联网+”背景下延续性居家护理服务中进行实时动态病情监测、指导护理计划、健康宣教、上门随访等重要作用，进而整体提高一线护理人员的专业能力，增加患者的信任感，进而推动“互联网+”居家护理服务的进一步发展[40]。

6 小结

随着互联网信息技术与医疗健康工作的深度融合，“互联网+”医疗服务已逐渐延伸到社区、家庭。基于“互联网+”背景下的COPD 延续性居家护理与我国新医改政策相契合，也成为了COPD 治疗的新趋势，将有助于改善患者的生存质量，延长其生存质量。然而，当前COPD 患者及其照顾者的延续性居家护理需求仍未获得充分的重视，而且缺乏完善的“互联网+”居家护理服务体系，临床应用效果并不显著。因此，在借鉴国外研究的基础上结合我国国情、COPD 的患病特点，构建科学完善的“互联网+”延续性居家护理服务体系，并加强网络在线信息安全，进而为患者提供全面的居家护理服务。

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