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上睑下垂临床表现为不同程度的上睑抬举困难，常见原因为先天或者后天的提上睑肌功能不全或者功能丧失。临床根据严重程度可以分为轻、中、重度上睑下垂，依据是提上睑肌肌力的大小以及上睑缘覆盖角膜上缘的位置[1]。重度上睑下垂因为提上睑肌肌力＜4 mm，严重影响患者的美观、工作生活及学习，给患者的造成严重的心理负担及生理功能的影响[2]。目前为上睑下垂的最有效的治疗方法为手术矫正。临床中常用矫正重度上睑下垂的主要手术方法有联合筋膜鞘（conjoint fascia sheath，CFS）悬吊术和额肌瓣悬吊术。本研究收集沈阳市第四人民医院眼整形美容中心采用CFS悬吊术及额肌瓣悬吊术两种方法矫正重度上睑下垂的患者78例，随访观察6个月，探讨CFS悬吊与额肌瓣悬吊术在重度上睑下垂手术中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2019年12月于沈阳市第四人民医院眼整形美容中心就诊的78例重度上睑下垂患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（39例）与对照组（39例）。观察组中，男20例，女19例；年龄17～42 岁，平均（25.45±8.76）岁；平均提上睑肌肌力为（2.65±1.32）mm。对照组中，男 19 例，女性 20 例；年龄15～44 岁，平均（24.95±8.93）岁；平均提上睑肌肌力为（2.59±1.34）mm。两组的一般资料比较，差异有统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①于沈阳市第四人民医院诊断为重度上睑下垂，提上睑肌肌力在0～4 mm；②术前角膜透明，无其他眼部疾病，Bell征阳性。③术前无眼睑闭合不全。排除标准：①重症肌无力、下颌瞬目综合征；②精神系统性障碍、血液系统疾病；③重要器官功能障碍。本研究经沈阳市第四人民医院医学伦理委员会批准同意。所有患者及家属均主动来诊要求手术矫正上睑下垂，且术前自愿签署手术知情同意书，术前及术后复查多次拍照留证。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计术前检查包括视功能、Bell现象、提上睑肌肌力及睑裂高度。按重睑成形术设计切口线，重睑宽度一般设计为6.0～7.5 mm。对于复发性上睑下垂患者，需在术后6个月以上再次手术。

1.2.2 手术步骤观察组采用CFS悬吊结合提上睑肌缩短术，具体操作如下。患者取平卧位，常规消毒铺巾，0.5%盐酸丙美卡因（南京瑞年百思特制药有限公司，生产批号：210203）行结膜囊表面麻醉，2%利多卡因注射液（山东华鲁制药，生产批号A201118）加适量1/100 000盐酸肾上腺素（天津金耀药业，生产批号：2102062）做上睑皮下浸润麻醉，15 min后，在距离睑缘6.0～7.5 mm划线处切开皮肤，适量去除多余上睑皮肤及轮匝肌，自颞侧打开眶隔，适量去除眶隔脂肪，充分射频止血。翻转上睑，在上睑结膜下注射少许利多卡因做Muller′s肌与结膜之间的水分离。于睑板上缘3～5 mm处横行离断提上睑肌及Muller′s肌复合体，在Muller′s肌与上睑结膜之间走形，向上睑穹隆方向呈钝性分离至穹隆上3～5 mm处可见白色、增厚的结缔组织即CFS。采用6-0可吸收线在内、中、外做3针垂直褥式缝合，将CFS悬吊缝合固定于睑板中上1/3处。若手术过程中有结膜脱垂，同时给予脱垂的结膜缝合固定。剪除多余的提上睑肌瓣，将其断端与睑板中上1/3处再缝合固定3～5针，最后带睑板前筋膜缝合皮肤切口。

对照组采用额肌瓣悬吊术，具体操作如下。麻醉及设计方法同观察组，沿着画线切开皮肤、皮下组织，对眼轮匝肌进行分离，于弓上切口分离额肌，皮肌瓣蒂部的切口为5mm，并向各个蒂部做隧道，并经隧道从眉切口处拉出两条皮肌瓣的褥式缝线。将额肌上同皮下组织游离到眉上15～20 mm，宽25～35 mm。对额肌和骨膜进行剥离，并保证其高度同皮下分离层处于同一平面，于上方对眉区额肌与皮肤进行分离，下方对眉区额肌与骨膜进行分离。于睑板中上1/3处将额肌瓣的内、中、外三个点固定，并对缝线进行控制以调整上睑弧度与高度，保证患者可正常平视，控制睑裂高度，保证患者睑球可完全分离，没有睑内翻和倒睫出现。两组所有患者术后眼睑内涂大量红霉素眼膏（北京双吉制药有限公司，生产批号：210104）保护角膜，下睑缘缝合1针Frost线固定于额部，保证眼睑完全闭合，最后加压包扎。

1.2.3 术后护理术后即刻以冰袋冷敷20 min，24 h内间断冷敷，术后1周拆线。术后眼睑闭合不全者，嘱患者睡眠时涂红霉素眼膏，以防暴露性角膜炎的发生。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的手术治愈率及手术并发症的发生率。所有患者的手术均由沈阳市第四人民医院眼整形美容中心同一组医生完成，将患者手术半年后上睑缘的位置、双眼重睑的对称度、有无暴露性角膜炎的发生、有无结膜脱垂等情况作为患者术后满意度的判断标准[3]，治疗效果[4]评价标准如下。治愈：睑裂闭合正常，上睑缘遮盖上方角膜量1～2 mm，睑缘弧度对称，无暴露性角膜炎，无结膜脱垂；基本治愈：上睑缘遮盖上方角膜大于2 mm，但不超过瞳孔上缘，睑缘弧度基本对称，无暴露性角膜炎，无结膜脱垂；好转：上睑缘将瞳孔上缘遮盖，但较术前改善；未愈：上睑位于术前水平，或出现暴露性角膜炎，或者结膜脱垂。治愈率=（治愈+基本治愈）例数/总例数×100%[5]。手术并发症的观察：观察两组暴露性角膜炎、结膜脱垂、倒睫、眼睑闭合不全、眉区血肿等并发症发生的情况，计算并发症发生率[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治愈率的比较

观察组的手术治愈率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者手术治愈率的比较（例）

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2.2 两组患者手术并发症发生率的比较

观察组的手术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者手术并发症发生率的比较（例）

3 讨论

重度上睑下垂是指平视前方时患眼上睑缘遮盖角膜上缘超过6 mm，提上睑肌肌力小于4 mm，治疗的难点在于患者提上睑肌肌力较差，单纯利用提上睑肌的手术效果不佳，而额肌是睁眼的非生理性肌肉，额肌悬吊术的效果不佳，因此这种程度的下垂严重影响患者外观，既往的手术效果并不理想，严重影响患者的生活质量[7]。目前对上睑下垂的治疗方法有很多种，但根据动力来源分为两类：增强提上睑肌肌力的手术和借用额肌力量的手术[8]。增强提上睑肌肌力的手术主要有提上睑肌折叠术和提上睑肌缩短术两种，提上睑肌折叠术手术效果不稳定，术后复发率较高，因此临床中使用较少[9]；提上睑肌缩短术对轻度上睑下垂患者效果尚好，但对于中重度上睑下垂患者此方法会出现矫正不足；额肌瓣悬吊手术能达到矫正重度上睑下垂，一定程度抬高上睑缘，但术后上睑迟滞及睑球分离的现象明显，术后早期眼睑闭合不全，外观不自然，常需要用红霉素眼膏保护角膜[10]。患者满意度差，很多医生现在不愿使用额肌悬吊手术。

CFS是附着于结膜上穹隆部的富有弹性的致密纤维结缔组织区域，由提上睑肌与上直肌筋膜融合延续增厚而形成，其动力来源主要为上直肌[11-12]。1932年由Whitanall博士首次报道，2002年 Holmstrom采用CFS悬吊治疗上睑下垂，取得了较理想的手术效果，从此CFS悬吊术在国内外逐渐开展[13-14]。传统的CFS悬吊术单纯将CFS缝合固定于上睑板中上部，对提上睑肌及Muller′s肌复合体旷置，但旷置的提上睑肌及Muller′s肌复合体会与跟上睑皮下组织粘连从而形成三层或者多重睑，并且CFS较菲薄，易滑脱或者撕裂而影响矫正效果从而上睑下垂复发[15]。本研究采用CFS悬吊的同时将多余的提上睑肌及Muller′s肌复合体切除将其残端固定在睑板中上部，具备上抬上睑的双重保障，减少手术后上睑下垂的复发，保证了手术效果[16]。

本研究结果显示，观察组的手术治愈率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的手术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。根据沈阳市第四人民医院眼整形美容中心近几年的手术经验，总结CFS悬吊术结合提上睑肌缩短术的手术方法有以下多个优点：与提上睑肌的力量方向相同，符合人睁眼时原本的生物力学方向；提上睑肌复合体与CF粘连紧密，手术稳定性较好，术后复发率低[17]；手术解剖范围小，避免了大出血、神经损伤、术后血肿，恢复快；术后可以获得比较自然的重建形态，术后眉毛位置正常，同时也避免了抬头纹的产生[18]；即使复发后，可重复操作性强，且同样简单易行；手术不需要在眼睑上添加其他组织或材料，避免外来组织带来的相关并发症，也避免了眼睑的增厚和臃肿[19]；对于额肌功能差或丧失的严重上睑下垂患者，无法采取额肌悬吊手术或者提上睑肌缩短术，可行此手术方法解决[20]。但该术式也有不足之处：首先其并不适用于儿童患者，因儿童CFS结构尚未发育完全[21]；其次CFS手术分离位置较高，达到结膜上穹窿以上容易造成结膜脱垂；再者CFS下方是上直肌，手术分离过深的话，如果手术不熟练容易损失上直肌或者将上直肌一并缝合固定到睑板上，造成术后复视[22]。

综上所述，与额肌瓣悬吊术相比，应用CFS悬吊结合提上睑肌缩短术的手术方法矫正重度上睑下垂，不仅符合上睑的生理解剖，而且手术损伤小，术后效果自然，并发症少，复发率低，患者满意度较高，值得临床推广。

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