精准肝切除主要治疗肝癌、良性肝脏占位等疾病，是一种全新的肝脏外科理念和技术体系，以实现患者机体最小创伤、最佳肝脏功能恢复和患者最大获益为目标，并且日益受到临床重视与青睐[1-2]。加速康复外科是一种集成创新理念，旨在减少创伤及应激，是一整套围手术期快速康复护理方法，其对于多数患者具有较明显的效果，但对于术中高危因素较多、基础状况较差的患者，存在一定的应用风险，易导致康复方案的失败。临床上通过分析导致加速康复外科应用失败的危险因素可对患者进行进一步的针对性治疗，进而提高整体应用的效率与安全性，但关于精准肝切除快速康复护理的风险因素分析的研究尚少[3]。基于此，本研究旨在探讨精准肝切除快速康复护理的风险因素及护理对策。

回顾性选取2018年1月至2019年3月于九江学院附属医院进行精准肝切除快速康复护理的44例患者设为对照组（表1）。按照护理效果分为预后良好组（26例）和预后不佳组（18例）。后选取2019年6月至2020年10月于九江学院附属医院进行优化精准肝切除快速康复护理患者30例作为研究组。对照组中，男 30例，女 14例；年龄 25～68岁，平均（44.43±5.11）岁；术前 Child-Pugh 评分[4]：A 级 29 例，B 级 11例，C级4例。研究组中，男21例，女9例；年龄26～69岁，平均（45.25±5.02）岁；术前 Child-Pugh 评分：A 级 20例，B级8例，C级2例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《肝脏外科学》[5]中的相关诊断标准者；②病理学诊断为肝细胞癌者；③研究组患者及家属签署知情同意书。排除标准：①严重心肺功能不全者；②合并其他恶性肿瘤者；③依从性差者。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准。

对照组患者给予精准肝切除快速康复护理：①术前进行心理疏导及康复教育；②指导并监督患者术后进行常规锻炼。研究组患者给予优化精准肝切除快速康复护理：①术前对患者进行禁饮食时间、用药等健康宣教与心理疏导。②护理人员配合医生、营养师对患者进行术前及术后营养评估，纠正营养不良状态。③采用术前多模式超前镇痛、术中多模式预防镇痛和术后多模式镇痛的快速康复护理新型镇痛方法。④告知手术患者血栓预防的重要性，督促患者加强功能锻炼等。⑤根据患者情况尽早拔除尿管或不留置尿管，减轻置管负担。研究组患者给予优化精准肝切除快速康复护理：于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行分类，根据分类结果制定手术方案，提高手术质量；根据容量监测指标进行目标导向液体治疗.防止补液过多；术中采取个体化肝脏血流控制技术，维持中心静脉压<5 cmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），减少术中出血量；术后，通过增加监护等对术中出血量较大的患者进行优化护理，血栓预防护理及管路护理能够改善患者的凝血功能；查腹腔引流液血红蛋白<30 g/L、总胆红素（total bilirubin，TBil）<21 mmol/L，则予引流管，术后限制钠盐摄入，常规利尿处理，尿量控制在2 000 ml左右；预防性使用止吐药物，降低谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平。

两组均连续护理3个月。

对预后良好组和预后不佳组患者进行单因素与多因素分析，并比较两组的康复指标，具体如下。①对对照组患者临床基线资料进行单因素分析，主要包括性别、年龄、ASA分级、TBil、ALT、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin，PT）、输血、手术时间、术中出血。将有统计学意义的变量采用多因素logistic回归分析筛选独立危险因素。②比较对照组和研究组患者康复指标，包括术后肛门排气时间、住院时间及干预后心理状况，心理状况采用中文版心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[6]进行评估，总分100分，分数越高表明心理状况越好。

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料与用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。危险因素分析采用多因素logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

单因素结果分析显示，预后不佳组与预后良好组的性别、年龄、PT水平、手术时间比较，差异无统计学意义 （P>0.05）；预后不佳组ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、输血及术中出血量>400 ml的患者比例高于预后良好组（P<0.05）（表 1）。

表1 影响精准肝切除快速康复护理方案失败的单因素分析[n（%）]

以预后不佳为因变量，将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素非条件logistic回归模型。ASA 分级Ⅲ～Ⅳ级、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、输血及术中出血量>400 ml均为精准肝切除快速康复护理方案失败的危险因素（P<0.05）（表 2）。

表2 影响精准肝切除快速康复护理方案失败的多因素非条件logistic回归分析

研究组患者术后肛门排气时间、住院时间均短于对照组，护理后CD-RISC分数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 3）。

表3 对照组与研究组患者康复指标比较（±s）

 

与对照组比较，aP<0.05

精准肝切除术强调精确的术前评估、精密的手术方案以及精良的术后管理，克服了传统肝切除术的局限性，突出精准肝脏外科的确定性、预见性以及可控性[7-8]。快速康复护理以循证医学为依据，将心理学、营养学及外科医学等学科的最新研究成果有机结合，以期减少患者的创伤及应激，缓解不良情绪，促进患者早日摆脱病痛的折磨[9-10]。

本研究结果显示，经单因素及多因素分析，ASA分级Ⅲ～Ⅳ级、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、输血及术中出血量>400 ml是影响准肝切除快速康复护理预后不佳的危险因素（P<0.05），与王润东等[11]研究结果相符。分析其原因可能在于术前身体功能、肝脏功能或手术操作等因素造成精准肝切除快速康复护理预后不佳。针对风险因素，优化精准肝切除快速康复护理方法，其中术前对患者进行健康宣教，并进行心理疏导，一定程度上可提高患者的主观能动性与配合程度，有助于提高患者对疾病的认知以及治疗积极性，进而可加快术后的恢复进程[12]。通过减轻患者生理及心理的创伤应激，促进机体各个脏器的机能恢复；术中采用综合的保温措施，营养支持中纠正患者营养不良状态，促进患者对营养物质的吸收及保持正常的新陈代谢，同时适当心肺功能的锻炼及术后早期下床活动可改善患者的通气障碍，有助于提高患者的身体各项功能，促进患者组织愈合[13]。全方位疼痛护理能够有效抑制患者疼痛导致的应激反应，改善机体免疫功能，从而减少并发症的发生[14]。对于术中出血量较大的患者可通过增加术后监护等对其进行优化护理，血栓预防护理及管路护理能够改善患者的凝血功能，减少术中出血量，利于患者的术后恢复[15]。本研究结果显示，研究组患者术后肛门排气时间、住院时间均短于对照组，护理后CD-RISC分数高于对照组，提示制定针对风险因素的护理策略，优化精准肝切除快速康复护理方法有助于缩短患者的治疗时间，缓解患者不良情绪，促进胃肠功能的恢复，减少相关并发症，同时可提高其面对疾病治疗的信心，从而促进患者尽快恢复。

综上所述，ASA 分级Ⅲ～Ⅳ级、TBil>21 μmol/L、ALT>50 U/L、APTT>40.0 s、输血及术中出血量>400 ml是影响准肝切除快速康复护理预后不佳的危险因素，制定针对风险因素的护理策略，优化精准肝切除快速康复护理方法有助于缩短患者的治疗时间，缓解患者不良情绪，从而促进病情恢复，值得临床进一步研究和推广应用。

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Risk factors and nursing countermeasures of rapid rehabilitation nursing for precision liver resection

ZHENG XiaoXU XiWEI Ying
Department of Hepatobiliary Surgery,Affiliated Hospital of Jiujiang University,Jiangxi province,Jiujiang 332000,China

[Abstract]Objective To discuss the risk factors and nursing countermeasures of rapid rehabilitation nursing for precision liver resection.Methods A retrospective selection of 44 patients who underwent precision liver resection and rapid rehabilitation care in the Affiliated Hospital of Jiujiang University from January 2018 to March 2019 were selected as the control group,and were divided into a good prognosis group (26 cases)and a poor prognosis group based on the nursing effect group (18 cases),and then from June 2019 to October 2020,a total of 30 patients with optimized precision liver resection and rapid rehabilitation care at the Affiliated Hospital of Jiujiang University served as the research group.Patients in the control group were given rapid rehabilitation care for precision liver resection,and patients in the study group were given rapid rehabilitation care for optimized precision liver resection.Calculate the basic clinical data of the two groups and conduct single-factor analysis,conduct multi-factor unconditional logistic regression analysis on related risk factors that affect precision liver resection and rapid rehabilitation care,and discuss nursing strategies.Results Univariate analysis showed that the poor prognosis group had ASA gradeⅢ-Ⅳ,total bilirubin (TBil)>21 μmol/L,alanine aminotransferase(ALT)>50 U/L,activated partial thromboplastin time(APTT)>40.0 s,blood transfusion and intraoperative blood loss>400 ml,the proportion of patients with good prognosis were higher than those of the good prognosis group,the differences were statistically significant(P<0.05);the results of multivariate analysis indicated that ASA grade Ⅲ-Ⅳ,TBIL>21 μmol/L,ALT>50 U/L,APTT>40.0 s,blood transfusion and intraoperative blood loss>400 ml were all precision liver resection rapid rehabilitation care plans Risk factors for failure (P<0.05).The postoperative anal exhaust time and hospital stay in the research group were shorter than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).The Connor-Davidson resilience scale (CD-RISC)scores after nursing in the research group were higher than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Formulating nursing strategies for risk factors and optimizing precise liver resection and rapid rehabilitation nursing methods can help shorten the treatment time of patients,alleviate the patients′bad mood,and promote the recovery of the disease.

[Key words]Precision liver resection;Rapid rehabilitation nursing;Risk factors;Nursing strategies

[中图分类号]R730.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2021）11（b）-0219-04

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目（20204277）。

[作者简介]郑晓（1979-），女，福建福安人，护士长，研究方向：普通外科护理。

（收稿日期：2021-03-01）