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蛛网膜下腔出血属于临床常见的神经内科疾病，具有发病进展快、预后差、病死率高、病残率高等特点，早期可出现精神心理障碍、呕吐、恶心、突发剧烈头痛、抽搐、意识模糊等症状，随着病情恶化，还可出现易怒、烦躁、不配合治疗等各种情绪反应，严重时可出现四肢损伤、坠床等严重伤害，甚至危及患者生命安全[1]。为了稳定患者情绪，减轻机体不适感，还需注重镇静、镇痛治疗[2]。芬太尼是人工合成的强效麻醉性镇痛药，该药物镇痛作用机制与吗啡药物相似，是阿片受体激动剂，而且其药物作用强度为吗啡的60~80倍[3]。本研究旨在探讨咪达唑仑联合芬太尼药物治疗措施优势以及在重症蛛网膜下腔出血患者中的作用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年5月辽宁省健康产业集团抚矿总医院收治的40例重症蛛网膜下腔出血患者作为研究对象，按照入院顺序单双号分为对照组（20例）与观察组（20例）。观察组中，男12例，女8例；平均年龄（62.17±3.52）岁，平均格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）评分（10.58±1.65）分；平均发病至入院时间（5.14±1.65）h；Hunt-Hess分级：5 例Ⅲ级，15例Ⅱ级。对照组中，男13例，女7例；平均年龄（62.54±3.31）岁；平均 GCS 评分（10.62±1.22）分；平均发病至入院时间（5.67±1.31）h；Hunt-Hess分级：4例Ⅲ级，16例Ⅱ级。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者符合中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组、中华医学会神经病学分会共同拟定的《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》[4]中蛛网膜下腔出血判定标准；②患者能够配合完成各项治疗。排除标准：①存在严重脑积水、严重血管痉挛、再出血患者；②存在严重肝肾功能障碍、心功能异常患者；③精神异常、神志不清患者。

本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者在入院后均进行抗血管痉挛、脱水降颅压、止血等治疗，严密监护生命体征变化。

对照组选择右美托咪定药物镇痛镇静治疗：将右美托咪定（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，生产批号：20130326）配成 4 μg/ml浓度，负荷量以 1 μg/kg剂量缓慢静注，输注时间超过10 min，维持量以泵注右美托咪定 0.2~0.7 μg/（kg·h），并通过语言等方式分散患者注意力，缓解患者疼痛感。

观察组选择咪达唑仑联合芬太尼药物镇痛镇静治疗：将咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20150817）0.1 mg加入50 ml氯化钠注射液中，持续静脉泵入（2 ml/h）；给予芬太尼注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20111219）静脉推注3~5 mg，然后在50 ml氯化钠注射液中加入 0.03~0.3 mg/（kg·h），持续静脉泵入。

两组患者麻醉期间，注意监测生命体征，积极预防相关风险事件的发生，一旦出现氧饱和度下降、呼吸困难等不良情况，需及时使用呼吸机辅助呼吸等积极处理。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组麻醉诱导前（T0）、治疗开始 10 min（T1）、治疗结束前 10 min（T2）、治疗后 30 min（T3）的中心静脉血氧饱和度、颈静脉血氧饱和度及颈动脉血氧饱和度，镇静程度评估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）[5]评分、重症监护室疼痛观察工具法（care unit pain observation tool，CPOT）[6]评分。

本次使用血气分析仪为雷度米特医疗设备有限公司提供ABL80 FLEX型号。

RASS评分的分值为-5~4分，其中-5分为对身体刺激和声音刺激均无任何反应，处于昏迷状态；-4分为仅在身体刺激时存在反应，处于重度镇静状态；-3分为对声音存在反应，处于中度镇静状态；-2分为无法维持清醒超过10 s，处于轻度镇静状态；⑤-1分为可保持清醒超过10 s，但没有完全清醒，处于昏昏欲睡状态；0分为清醒自然状态；1分为身体只有轻微移动，较为焦虑、紧张，处于不安焦虑状态；2分为无法配合呼吸机，身体剧烈移动，处于躁动焦虑状态；3分为试着拔除静脉点滴、胃管、呼吸管；处于非常躁动状态；4分为有暴力行为，处于有攻击性状态。RASS评分越低则患者的镇静效果越好。

CPOT评分包括肢体活动，面部表情，肌肉紧张程度，活动时疼痛情况及通气依从性。每种指标分值为0~2分，评分越低则患者的疼痛改善效果越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后脑代谢水平的比较

T0点时，两组患者中心静脉血氧饱和度、颈静脉血氧饱和度及颈动脉血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1~T3点时，观察组的中心静脉血氧饱和度、颈静脉血氧饱和度及颈动脉血氧饱和度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者治疗前后脑代谢水平的比较（

±s）

与本组 T0比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

2.2 两组患者治疗前后镇痛镇静效果的比较

两组患者治疗前RASS评分、CPOT评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后RASS评分、CPOT评分均低于本组治疗前；且观察组治疗后RASS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后CPOT评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组患者治疗前后镇痛镇静效果的比较（分，

±s）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

3 讨论

蛛网膜下腔出血在发病早期可因为颅内高压产生眩晕呕吐、意识模糊、剧烈疼痛等症状，随着病情恶化，可出现全身炎症、吸入性肺炎、血压升高、脑积水、脑疝等症状，严重消耗身体机能，甚至直接危及患者生命安全[7]。为了改善预后，缓解生理、心理不适感，需注重镇痛镇静治疗，从而促进预后恢复，降低身体机能消耗，缓解焦虑、抑郁等负面情绪[8-9]。

减轻蛛网膜下腔出血患者的全身耗氧以及影响预后重要因素是如何有效控制其躁动不安及头痛症状在临床上是非常重要的。作为危重症患者基本治疗之一的镇痛镇静治疗，能够有助于减轻不良记忆、不良体验，降低机体氧耗以及利于预后改善等，以往临床主要针对脑外伤的脑氧耗影响实施镇痛镇静治疗，而且取得肯定治疗效果，作为主要的向大脑供血动脉的颈内动脉，若无严重血管狭窄情况、严重血管痉挛情况下，其血氧饱和度能够有效反映向大脑半球供血供氧量[14]。脑内静脉血自脑静脉窦流出，并进入颈内静脉球（不含颈外静脉血液），故此，能够将脑组织代谢后剩余氧相对准确地反映。临床相关报道显示，脑外伤患者脑氧耗经有效镇痛镇静治疗能够利于减少。在大脑未出现严重血管狭窄、严重血管痉挛现象时，机体血供氧量可以由血供氧量颈内动脉的血氧饱和度直接反映。而大脑氧供与氧耗之间关系，可以经颈内动脉血氧饱和度以及颈内静脉血氧饱和度之间相差值作有效反映[14]。另外有研究表明，蛛网膜下腔出血本身便可影响生命体征稳定性，再加上使用麻醉药可影响呼吸功能、循环功能，而颈内静脉和颈内动脉的血氧饱和度差值能够反映氧耗和氧供情况[15]。本研究使用的镇静镇痛模式包含咪达唑仑联合芬太尼药物，其中咪达唑仑属于快速短效麻醉剂，具有半衰期短、起效快、清除率高等优势[10]；芬太尼能够发挥较好镇痛效果，迅速达到血-脑平衡，通过结合运用，具有起效快的特点及明显镇静镇痛作用，不仅能够提高医疗资源利用率，还可稳定当前情绪，缓解机体痛苦[1-12]。脑内静脉能够准确反映脑组织代谢后的剩余氧，而颈内动脉作为大脑供血的主要部位，在没有发生血管痉挛和血管狭窄情况下，能够反映大脑半球的供血供氧量[13]。

本研究结果显示，观察组治疗后30 min颈动脉血氧饱和度低于对照组（P＜0.05），观察组颈静脉血氧饱和度与中心静脉血氧饱和度高于对照组（P＜0.05），主要是因为咪达唑伦具有明显抗焦虑、镇静作用，水溶性较好，能够降低脑氧代谢率和颅内压，减少脑血流，有利于神经系统功能恢复，通过联合芬太尼使用，可优势互补，扬长避短，减少各自用药的不良反应，促使后期神经功能恢复[16]。本研究结果显示，两组患者治疗后CPOT评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组 RASS 评分低于对照组（P＜0.05），由此说明，给予咪达唑仑与芬太尼药物联合镇静治疗能够获取满意镇静、镇痛作用，保持机体正常代谢，充分证明开展镇痛镇静治疗能够使机体脑氧代谢显著改善，究其原因考虑与镇痛镇静后脑部血液循环减慢等存在密切相关性。本研究结合了镇静镇痛双重治疗，更利于稳定患者生命体征，消除焦虑、不安、紧张等情绪，减轻机体疼痛感，促使患者能够积极配合临床治疗。

综上所述，咪达唑仑联合芬太尼药物镇痛镇静治疗具有操作简便、作用效果显著、安全性高等优势，并可降低患者脑氧代谢作用。

[参考文献]

[1]苏艳玲，林锦乐.咪达唑仑持续泵入用于蛛网膜下腔出血患者术前镇静观察[J].临床急诊杂志，2015，16（9）：698-700，704.

[2]钟璐，张义，罗亨勤，等.依达拉奉联合马来酸桂哌齐特对蛛网膜下腔出血患者的疗效及血清IL-6及TNF-α水平的影响[J].宁夏医科大学学报，2018，40（10）：1176-1178.

[3]高翔，夏晓琼，王亮，等.三种常见麻醉方式对全髋关节置换术的老年患者术后转归的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（7）：669-672.

[4]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019[J].中华神经科杂志，2019，52（12）：1006-1021.

[5]汪峰，姚声涛，王小强，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后肺炎危险因素的研究进展[J].医学综述，2020，26（1）：112-117.

[6]陈宏谋，刘全.丙泊酚与咪达唑仑麻醉对于蛛网膜下腔出血患者脑血流速度、血压、心率及颅内压的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（12）：1542-1544.

[7]沈育，徐春林，程小志，等.早期持续腰大池引流联合尼莫地平对动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛的影响[J].解放军医药杂志，2020，32（5）：99-103.

[8]刘倩，王振宁.蛛网膜下腔出血手术后感染患者药学监护分析[J].现代医药卫生，2020，36（7）：1118-1120.

[9]郑先兰.规范化疼痛管理对蛛网膜下腔出血患者的重要性[J].中国卫生产业，2017，14（20）：112-113.

[10]吴明琴，张骆骆，刘国，等.规范化疼痛管理在自发性蛛网膜下腔出血患者中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2019，23（20）：120-122，125.

[11]李杰，杨继维，王国伟，等.镇痛镇静对急诊重症蛛网膜下腔出血患者脑氧代谢的影响[J].现代生物医学进展，2016，16（36）：7168-7171.

[12]何俐，时雯婷，李琴.基于“6S”"管理模式的护理策略用于创伤性蛛网膜下腔出血经气管切开术后患者的价值[J].现代中西医结合杂志，2020，29（17）：1905-1908，1912.

[13]李深誉，阳永东，严峻，等.镇痛镇静对重症蛛网膜下腔出血患者脑代谢的影响[J].河北医学，2017，23（1）：111-114.

[14]刘启飞，陈宝玉，邓爱平.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者头痛真实体验的质性研究[J].内科，2019，14（4）：490-492.

[15]张晶.原发性蛛网膜下腔出血放射影像诊断价值探析[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（5）：148.

[16]毛中臣，付志新，贾永林，等.镇痛镇静对重症蛛网膜下腔出血患者脑代谢的影响[J].中国临床新医学，2012，5（12）：1132-1134.